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Nephrologie

Wenn Arzneimittel an die Nieren gehen

Wenn die Nieren akut oder chronisch versagen, ist dies potenziell lebensgefährlich. Aber auch die Arzneimitteltherapie kann gefährlich werden. Apotheker und speziell sogenannte Renal Pharmacists, ein in Deutschland relativ neues Feld pharmazeutischer Dienstleistung, unterstützen Ärzte und Patienten bei der Pharmakotherapie. Was ist zu beachten?
Oliver Scherf-Clavel
Nora Vogg
05.06.2022  08:00 Uhr

Als eines der beiden wichtigsten Ausscheidungsorgane für körpereigene und -fremde Stoffe können die Nieren und ihre Funktionsfähigkeit für die Pharmakotherapie nicht oft genug betont werden. Die Filtrationsleistung der Nieren kann aus den Serumkonzentrationen endogener harnpflichtiger Substanzen abgeleitet werden. Die drei wichtigsten sind Kreatinin, Harnstoff und Cystatin C im Blut.

Da Kreatinin als Stoffwechselendprodukt von Kreatinphosphat, einem Energieträger in Muskelzellen, von Alter und Geschlecht, Muskelmasse und Trainingszustand abhängt, ist die Vergleichbarkeit des Serumkreatinin-Spiegels zwischen zwei Menschen nicht möglich. Intraindividuell kann jedoch eine kurzfristige Veränderung der Nierenfunktion durch den Kreatinin-Wert abgebildet werden.

Der Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN: blood urea nitrogen) hängt neben der Nierenfunktion vom Ernährungszustand und dem Proteinstoffwechsel ab, da Harnstoff das Endprodukt des Proteinkatabolismus ist. BUN allein ist daher kein adäquater Marker für die Nierenfunktion.

Cystatin C kommt dem Ideal einer Markersubstanz sehr nahe, da das kleine Protein (13 kDa) sehr konstant gebildet und ausschließlich renal eliminiert wird. Dabei wird es zum größten Teil filtriert, gelangt aber nicht in den Urin, da die Substanz tubulär reabsorbiert und schließlich in den Tubuluszellen abgebaut wird. Cystatin C wird im Allgemeinen verhältnismäßig selten, bevorzugt in Spezialfällen (und in größeren Kliniken) bestimmt.

Zur besseren Vergleichbarkeit verwendet man heute meist aus Serumkreatinin oder Cystatin C abgeleitete Größen wie die Kreatinin-Clearance (CLCr) oder die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) als Marker für die Nierenfunktion. Da Kreatinin bei hohen Serumwerten auch aktiv von den Nieren in den Harn sezerniert wird, ist die CLCr ein Surrogat für die eGFR, aber nicht mit ihr identisch (siehe auch www.nierenrechner.de).

Akutes Nierenversagen

Als akutes Nierenversagen (AKI: acute kidney injury) bezeichnet man eine bedeutende, aber reversible Verschlechterung der Nierenfunktion, die über Stunden oder Tage hinweg auftritt und sich klinisch als abrupter und anhaltender Anstieg von Serumkreatinin und Serumharnstoff äußert. Vor allem Serumharnstoff gilt bei Beachtung seiner Limitationen als früher Indikator für eine AKI.

Eine AKI kann in verschiedene Schweregrade eingeteilt werden (1–3). Je höher der Schweregrad, umso höher die Wahrscheinlichkeit für Komplikationen oder Tod. Für die Beurteilung wird entweder die Serumkreatinin-Konzentration, die glomeruläre Filtrationsrate oder die Urinproduktion über einen definierten Zeitraum verwendet.

Bei der AKI stehen eine gestörte Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säure-Base-Homöostase im Vordergrund. Dadurch kommt es zur Flüssigkeitsretention und zur Akkumulation von harnpflichtigen Substanzen und Toxinen. Insbesondere die Hyperkaliämie und die metabolische Azidose können zu Komplikationen führen. Die wichtigsten sind eine Chronifizierung (chronic kidney disease, CKD), endgradige Nierenfunktionsstörung und Multiorganversagen.

Abhängig von der Ursache der AKI können die folgenden Symptome vorliegen:

  • verringerte Urinproduktion,
  • Veränderungen des Urins in Aussehen und Geruch,
  • Schwellungen der Beine, Knöchel und um die Augenpartie (Ödeme),
  • Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Kurzatmigkeit,
  • Übelkeit, Erbrechen, abdominale Schmerzen,
  • Dehydratation und Durst,
  • Verwirrtheit, Schwindel, Krampfanfälle bis hin zum Koma,
  • Brustenge und Schmerzen.

Da eine AKI auch asymptomatisch verlaufen kann, sollten Patienten bei Verdacht auf AKI in jedem Fall an einen Arzt verwiesen werden. Im Unterschied zur chronischen Nierenerkrankung (CKD) zeigen die Patienten meist ein gesundes Hautbild ohne Hyperpigmentierung und Juckreiz und keine Auffälligkeiten in Bezug auf Hämoglobin oder Nierengröße.

Bei der Behandlung steht die Beseitigung der Ursachen und die Wiederherstellung der Flüssigkeits-, Elektrolyt- und pH-Homöostase im Vordergrund. Modifizierbare Risikofaktoren sollten reduziert und die Medikation angepasst werden. Das kann das Aussetzen, eine Dosisanpassung oder den Wechsel renal eliminierter Wirkstoffe bedeuten. Weiterhin sollte der Nutzen von Medikamenten mit Einfluss auf die Nierenfunktion kritisch hinterfragt werden, unter anderem von ACE-Hemmern (ACEi), Angiotensin-1-Rezeptor-Antagonisten (AT1-RA, Sartan), Diuretika, Aminoglykosiden und Röntgenkontrastmitteln.

Chronische Nierenerkrankung

Die chronische Nierenerkrankung CKD ist ein fortschreitender irreversibler Verlust der Nierenfunktion. Der früher gebräuchliche Begriff »chronische Niereninsuffizienz« sollte nur noch verwendet werden, wenn es explizit um die Filtrationsleistung des Organs geht. Die Nieren verlieren ihre Fähigkeit, harnpflichtige Stoffwechselendprodukte sowie Arzneistoffe und deren Metaboliten auszuscheiden. Je nach Ausprägung kommt es zur Akkumulation von Stoffwechselendprodukten wie Harnstoff und Harnsäure, was unbehandelt auf Dauer zu einer Vergiftung (Urämie) des Körpers führt.

Zur Differenzierung wird die Einschränkung der Filtrationsleistung in Stadien von G1 bis G5 eingeteilt. Die Einteilung erfolgt im Gegensatz zur AKI nicht anhand der Urinproduktion oder des Serumkreatinin-Werts, sondern anhand der (meist geschätzten) glomerulären Filtrationsrate (eGFR, e: estimated, geschätzt) (Tabelle 1). Diese hängt unter anderem von Alter und Geschlecht ab. Bei gesunden jungen Erwachsenen liegt sie ungefähr zwischen 100 und 125 mL/min. Problematisch ist, dass hier einer im Alter physiologisch abnehmenden Nierenfunktion ein Krankheitswert zugeordnet werden könnte. Daher dürfen die Stadien G1 und G2 ohne Vorliegen weiterer Anzeichen für Nierenschäden, zum Beispiel eine Albuminurie, nicht zu einer CKD-Diagnose führen. Die Albumin-Konzentration wird nicht auf das Urinvolumen, sondern auf die Kreatinin-Konzentration im Urin bezogen (Tabelle 2).

GFR Kategorie Kommentar eGFR (mL/min/1,73 m²)
G1 normale oder erhöhte GFR* ≥ 90
G2 leicht verringerte GFR* 60 bis 89
G3a leicht bis moderat verringerte GFR 45 bis 59
G3b moderat bis hochgradig verringerte GFR 30 bis 44
G4 schwere Niereninsuffizienz mit deutlich verringerter GFR 15 bis 29
G5 terminale Niereninsuffizienz < 15 oder dialysepflichtig
Tabelle 1: Einstufung der chronischen Nierenerkrankung anhand der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) (4); * im Vergleich zu jungen Erwachsenen
Kategorie AER (mg/24 h) ACR (mg/mmol) ACR (mg/g) Kommentar
A1 < 30 < 3 < 30 normal bis leicht erhöht
A2 30 bis 300 3 bis 30 30 bis 300 moderat erhöht*
A3 > 300 > 30 > 300 stark erhöht
Tabelle 2: Einstufung der Albuminurie anhand von Albumin excretion rate (AER) und Albumin-to-creatinine ratio (ACR, mg Albumin pro g oder pro millimol Kreatinin im Urin) (4); * im Vergleich zu jungen Erwachsenen

Frühe Symptome sind eine verminderte Urinproduktion, Ödeme, Abnahme der Leistungsfähigkeit und Müdigkeit. Bei Ansammlung harnpflichtiger Stoffwechselendprodukte im Blut, einer Urämie, kann es zu Juckreiz und Veränderungen der Haut- und Urinfarbe kommen.

Ödeme durch Flüssigkeitsretention können mit Diuretika behandelt werden. Störungen des Elektrolythaushalts können zu Muskelkrämpfen und Restless-Legs-Syndrom führen. Der oft quälende Juckreiz (urämischer Pruritus) kann mit einer Kombination aus feuchtigkeitsspendender Basispflege und Antihistaminika gemildert werden. Manchmal verschafft auch Menthol in hydrophilen Grundlagen Linderung.

Quälender Juckreiz und Ödeme sind stark belastende Symptome einer chronischen Nierenerkrankung. / Foto: Adobe Stock/Satjawat
Quälender Juckreiz und Ödeme sind stark belastende Symptome einer chronischen Nierenerkrankung. / Foto: Adobe Stock/toa555

Vielfältige Komplikationen

Komplikationen treten vor allem bei der Blutbildung, im Knochen- und Mineralhaushalt und in Form einer metabolischen Azidose auf.

Die Nieren sind für die Stimulation der Erythrozytenproduktion verantwortlich. Deshalb kann es vor allem bei fortgeschrittener CKD (eGFR < 45 mL/min) zu einer renalen Anämie kommen, die die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigt. Die Anämie wird in der Regel durch die Gabe von Erythropoetin-(EPO-)Analoga nach Korrektur der Eisenwerte behandelt.

Der Stellenwert neuerer Behandlungsmethoden wie die orale Gabe von HIF-Prolylhydroxylase-Inhibitoren ist unklar, da es hier noch keine Leitlinienempfehlungen gibt. Auch das IQWiG sieht einen Zusatznutzen derzeit als nicht belegt (Stand 15. Dezember 2021). Der Transkriptionsfaktor HIF (hypoxia inducible factor) steuert die Expression von für die Blutbildung wichtigen Genen. Hemmstoffe der HIF-Prolylhydroxylase wie das kürzlich in Europa zugelassene Roxadustat verlangsamen den Abbau von HIF, steigern dadurch unter anderem die Produktion von EPO und fördern die intestinale Eisenresorption.

Da Phosphat über die Nieren eliminiert wird, kommt es bei der CKD zur Hyperphosphatämie. Zur Vermeidung und Behandlung des Phosphatüberschusses werden eine phosphatarme Ernährung und der Einsatz von Phosphatbindern, zum Beispiel Calciumacetat oder Sevelamer, empfohlen (5).

Die Nieren spielen ebenso eine wichtige Rolle im Vitamin-D-Metabolismus, weshalb es zu verringerten Konzentrationen von Calcitriol und damit zu einer verringerten Resorption von Calcium kommt. Die daraus resultierende Hypocalcämie bewirkt wiederum die Freisetzung von Parathormon (PTH), das Calcium aus Knochen bereit-(»parat«)stellen soll. Zur Behandlung der gestörten Calciumhomöostase können Vitamin-D-Präparate wie Alfacalcidol oder Calcitriol eingesetzt werden; Cholecalciferol ist nicht geeignet, da es in der Niere erst metabolisiert/aktiviert werden muss. Hyperparathyreoidismus wird durch eine (teilweise) Entfernung der Nebenschilddrüse operativ oder bei Vorliegen von Kontraindikationen konservativ mit Calcimimetika (Cinacalcet oder Etelcalcetid) behandelt.

Bei zunehmender Verschlechterung der eGFR (< 30 mL/min) und Serum-Bicarbonat-Werten unter 20 mmol/L kommt es zu einer bedeutsamen Verschiebung des pH-Werts im Blut (metabolische Azidose). Orales Natriumhydrogencarbonat kann dieser entgegenwirken und so möglicherweise die Progression der CKD verlangsamen.

Therapie der CKD

Die Behandlung der CKD zielt hauptsächlich darauf ab, die Progression zu verlangsamen. Die wichtigsten Maßnahmen sind Veränderungen im Lebensstil und die Behandlung von Risikoerkrankungen. Regelmäßige körperliche Aktivität und leichtes Training, ein gesundes Körpergewicht und der Verzicht auf Nikotin sind geeignet. Der Blutdruck sollte in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen auf unter 140/90 mmHg beziehungsweise unter 130/80 mmHg bei Vorliegen von Diabetes oder Proteinurie eingestellt werden. Statine können sich positiv auf den Verlauf der CKD auswirken. ACE-Inhibitoren und Sartane können dazu beitragen, die Restnierenfunktion länger zu erhalten (5).

SGLT2-Inhibitoren sollten bei schwerer Niereninsuffizienz nicht mehr eingesetzt werden. Substanz- und indikationsabhängig liegen die Grenzwerte bei einer eGFR unter 20 bis 30 mL/min. Zu bedenken ist, dass die blutzuckersenkende Wirkung von der Nierenfunktion abhängt und ein zunächst gut kontrollierter Blutzucker im Verlauf einer CKD nicht mehr adäquat eingestellt sein kann. Dapagliflozin ist im Gegensatz zu Empagliflozin und Ertugliflozin auch zur Behandlung der CKD zugelassen.

Der aktuellen NICE-Leitlinie (NG28) zufolge sollen Menschen mit Typ-2-Diabetes und CKD ab einer Albuminurie Stadium A2 (Tabelle 2) zusätzlich zu einem ACE-Hemmer oder Sartan mit einem dafür zugelassenen SGLT2-Inhibitor behandelt werden, sofern dies ihre eGFR erlaubt. Man erhofft sich davon, dass das Fortschreiten der CKD verlangsamt wird und das Risiko für Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse deutlich abnimmt (5, 6).

Das individuelle Risiko für eine Progression bis hin zu Nierenversagen, Dialyse- oder Transplantationspflichtigkeit kann mithilfe eines publizierten und validierten Risikorechners (www.kidneyfailurerisk.com) geschätzt werden (7–9).

Risikofaktor nephrotoxische Arzneistoffe

Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung einer CKD sind Diabetes, Bluthochdruck, kardiovaskuläre Erkrankungen, strukturelle Nierenerkrankungen, eine AKI in der Anamnese und Multisystemerkrankungen, die auch die Nieren betreffen, zum Beispiel Lupus. Besonders häufig tritt eine CKD infolge von Gefäßschäden durch Diabetes und Bluthochdruck auf. Die Kontrolle dieser Grunderkrankungen ist daher einer der wichtigsten Eckpfeiler in der Prävention der CKD und verlangsamt die Progression.

Direkt nephrotoxische Arzneistoffe zählen zu den vermeidbaren Risikofaktoren für eine CKD. Sie führen zu einer medikamenteninduzierten interstitiellen Nephritis. Dazu zählen zum Beispiel Lithium, Calcineurin-Inhibitoren und bestimmte Zytostatika wie Cisplatin. Der für Methotrexat in der hohen (zytostatischen) Dosierung bekannte nephrotoxische Effekt wurde nun auch in der niedrigeren immunsuppressiven Dosierung beobachtet (vor allem bei Dosierungen ab 12 mg/Woche) (10). Eine Auswahl an mit Nephrotoxizität assoziierten Substanzen findet sich im Kasten und in Tabelle 3.

Substanz übliche Indikation und/oder Wirkung Nephrotoxische Effekte
Artemisia absinthium (Wermutkraut, Bitterer Beifuß) Anämie
Asthma
gastrointestinale Störungen
antipyretisch, appetitsteigernd
Rhabdomyolyse mit akuter intratubulärer Obstruktion und evtl. tonisch-klonischen Krämpfen
Chromium Blutzuckerkontrolle
Gewichtsabnahme
fettsenkend
akute Tubulusnekrose
Interstitielle Nephritis
Ephedra (Meerträubel, Ma-Huang) allergische Rhinitis
Asthma
Hypotension
sexuelle Stimulation
Gewichtsabnahme
Nephrolithiasis aufgrund Ephedrin-, Norephedrin- und Pseudoephedrin-Steinbildung
Germanium antiinflammatorisch
immunstimulierend
tubuläre Degeneration
geringe glomeruläre Schädigung
Glycyrrhiza glabra (Süßholz, Lakritze) gastrointestinale Störungen
antibiotisch
antiinflammatorisch
diuretisch
renal tubulärer Schaden aufgrund prolongierter Hypokaliämie
hypokaliämische Rhabdomyolyse bei Pseudohyperaldosteronismus
Kreatin verbesserte Muskelleistung bei intensivem Krafttraining akute fokale interstitielle Nephritis und fokale Tubuluszellnekrose
unspezifische Nierenschädigung
Rhabdomyolyse
Hedeoma pulegioides (Frauenminze) Abort induzierend
menstruationsfördernd
ödematöse hämorrhagische Nieren mit akutem Tubulusschaden und hepatorenalem Syndrom
Hydrazin Anorexie, Kachexie
chemotherapeutisch
bei durch Hydrazin induziertem hepatorenalen Syndrom: Autolyse der Nieren möglich
Vaccinium macrocarpon (Cranberry) Urinansäuerung
antibiotisch
Nephrolithiasis aufgrund von Oxalurie
Larrea tridentata (Kreosotbusch, Chaparral) antiinflammatorisch
antibiotisch, antioxidativ
zystische Nierenerkrankung
Nierenzellkarzinom
L-Lysin antiviral
wundheilungsfördernd
Fanconi-Syndrom und interstitielle Nephritis
Salix daphnoides (Reifweide, enthält Salicin) analgetisch
antiinflammatorisch
nekrotische Papillen wie bei Analgetika-Nephropathie
Thevetia peruviana (Schellenbaum, tropischer Oleander) antiinflammatorisch Tubuluszellnekrose mit Vakuolen, evtl. hepatorenales Syndrom
Tripterygium wilfordii (Celastraceae, »Thunder god vine«) immunsuppressiv bei Rheuma Schock und akutes Nierenversagen
Vitamin C Verstärkung der Eisenresorption
Schutz vor Krebs und koronarer Herzkrankheit
wundheilungsfördernd
Nephrolithiasis aufgrund von Oxalurie
Yohimbe (Pausinystalia yohimbe, »Liebesbaum«) erektile Dysfunktion
sexuelle Stimulation
systemischer Lupus erythematodes, Lupusnephritis
Tabelle 3: Nephrotoxische Nahrungsergänzungs-, Natur- und alternative Heilmittel; nach (11)

Eine besondere Konstellation ist die Kombination aus ACE-Hemmer, Sartan, nicht-steroidalem Antirheumatikum (NSAR) und Schleifendiuretikum. Einerseits wird die Weitstellung der eingehenden Gefäße gehemmt (NSAR via Hemmung der Prostaglandinsynthese) (in Abbildung 1 rechts) und andererseits die Engstellung der abführenden Gefäße (ACE-Hemmer, Sartan) blockiert (links), wodurch der Filtrationsdruck im Nephron absinkt. So als würde man einen Gartenschlauch vorne eng zudrehen und am Ende weit aufdehnen. Kommt es dann noch zum Volumenverlust durch forcierte Diurese (Schleifendiuretika), droht der sogenannte »Triple Whammy«, der Dreifachangriff auf die Nieren.

Manche Arzneistoffe können auch kristalline Ablagerungen im Tubulussystem hinterlassen und so den Abtransport des Harns behindern. Beispiele sind Sulfonamide, Aciclovir und Cisplatin.

Einflüsse der CKD auf die Pharmakokinetik

Da die Nieren neben der Leber eines der beiden Haupteliminationsorgane darstellen, ist es naheliegend, dass renal ausgeschiedene Arzneistoffe und solche, die renal eliminierte Metaboliten bilden, bei eingeschränkter Nierenfunktion individuell dosiert werden müssen. Neben diesem direkten Einfluss auf die Arzneistoffclearance sind weitere Effekte zu beachten.

Alle grundsätzlichen pharmakokinetischen Prozesse wie Resorption, Verteilung, Metabolisierung und Elimination können bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen verändert sein und so eine Anpassung der Pharmakotherapie erfordern.

Symptome wie Übelkeit und Erbrechen und damit verbundene Veränderungen in der gastrointestinalen Motilität beeinflussen die Verweildauer im Magen-Darm-Trakt. Medikamente zur Behandlung der CKD-Symptome wie Phosphatbinder können andere Arzneistoffe komplexieren und so deren Bioverfügbarkeit reduzieren (Ausnahme: Lanthan als Phosphatbinder). Dies ist zum Beispiel für Roxadustat beschrieben.

Für wasserlösliche Substanzen führen Ödeme und Aszites zu einem größeren Verteilungsvolumen und damit zu niedrigeren Konzentrationen im Plasma. Bei der AKI kann durch Dehydratation das Verteilungsvolumen auch verringert sein. Durch Verluste an Plasmaalbumin sinkt die Plasmaproteinbindung. Auch Veränderungen des pH-Werts im Blut und die Anreicherung von harnpflichtigen Substanzen verändern die Proteinbindung von Arzneistoffen. Der freie Arzneistoffanteil wird dadurch verändert, was vielfältige Auswirkungen auf die Verteilung im Gewebe und die Elimination hat.

Infolge einer verringerten Proteinbindung gelangt mehr Wirkstoff zur Metabolisierung. Die hydrophileren Metaboliten können allerdings nicht im gleichen Ausmaß renal eliminiert werden und akkumulieren – ein Problem bei aktiven oder toxischen Metaboliten. Außerdem können harnpflichtige Substanzen metabolisierende Enzyme induzieren und so den Metabolismus beschleunigen.

Ein Sonderfall ist Insulin, das zu einem großen Teil in den Nieren abgebaut wird. Der Insulinbedarf ist daher bei CKD geringer und die Insulinwirkung hält länger an. Eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion kann zu Hypoglykämien führen.

Die Halbwertszeit renal ausgeschiedener Arzneistoffe hängt von eGFR, aktiver tubulärer Sekretion und tubulärer Reabsorption ab. Da alle diese Prozesse bei Einschränkung der Nierenleistung beeinträchtigt sind, muss die Erhaltungsdosis von überwiegend renal ausgeschiedenen Substanzen an die aktuelle Nierenleistung angepasst werden. Eine Initialdosis wird im Allgemeinen jedoch nicht angepasst.

Dosisanpassung häufiger Arzneistoffe

Müssen überwiegend renal eliminierte Arzneistoffe eingesetzt werden, muss man häufig das Dosierungsregime anpassen, um Plasmakonzentrationen zu erzielen, die dem Profil bei Nierengesunden nahekommen. Dazu gibt es grundsätzlich drei Möglichkeiten, von denen meist eine der ersten beiden zum Einsatz kommt:

  • Vergrößerung des Abstands zwischen zwei Gaben,
  • Verringerung der applizierten Dosis und
  • Kombination aus beidem.

Die Abbildung 2 zeigt die Möglichkeiten am Beispiel von Teicoplanin. Nach erfolgter Aufsättigung (drei bis vier Tage normale Dosis) wird bei Patienten mit einer GFR unter 30 mL/min die volle Erhaltungsdosis Teicoplanin (Q0 = 0,3) nur noch alle 72 Stunden (orangefarbene Kurve) statt alle 24 Stunden verabreicht. Alternativ kann die Erhaltungsdosis bei normalem Dosierungsintervall auf ein Drittel verringert werden (lilafarbene Kurve).

In den meisten Fachinformationen findet man Angaben zur Dosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion. Alternativ kann auch das »Q0-Konzept« zur Anwendung kommen (www.dosing.de). Bei Substanzen mit geringer therapeutischer Breite und renaler Elimination, zum Beispiel Aminoglykosiden, ist besondere Vorsicht gefragt. Weiterhin müssen über die Nieren ausgeschiedene aktive Metaboliten bedacht werden, zum Beispiel Morphin-6-Glucuronid. Bei Besserung der Nierenfunktion (AKI) muss die Dosis wieder nach oben korrigiert werden.

Beispiele für Substanzen, deren Dosierung zwingend an die Nierenfunktion anzupassen ist, sind Antibiotika (Beta-Lactame, Vancomycin, Makrolide, Ciprofloxacin, Gentamicin) und einige Virustatika wie (Val-)Aciclovir und (Val-)Ganciclovir. Insbesondere bei potenziell lebensbedrohlichen Indikationen gilt: Die Dosisanpassung erfolgt erst nach Aufsättigung. Aminoglykoside beispielsweise sollten besser hoch und selten dosiert werden, während die meisten Virustatika und Beta-Lactam-Antibiotika besser häufiger, aber in reduzierter Dosis gegeben werden sollten, da ihre Wirkung »zeitabhängig« ist.

Weitere Beispiele sind Arzneistoffe, deren nierenabhängige Pharmakokinetik relativ unbekannt ist. Antiepileptika mit Aminosäure-analogen Strukturen wie Pregabalin, Lamotrigin, Levetiracetam oder Gabapentin müssen bei fortgeschrittener CKD niedriger dosiert werden.

Kontraindiziert – und dann?

NSAR wie Diclofenac, Ibuprofen oder Naproxen dürfen bei schwerer Niereninsuffizienz nicht mehr angewendet werden; ihr Gebrauch sollte allerdings in jedem Stadium der CKD kritisch hinterfragt werden.

Lithium als nephrotoxisches Medikament wird nahezu ausschließlich renal ausgeschieden. Trotzdem ist es erst bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR < 30 mL/min) kontraindiziert, da es unter Umständen keine Alternative gibt, zum Beispiel in der Behandlung und Prophylaxe (bipolarer) affektiver Störungen. Dosisreduktion in Kombination mit engmaschigem Therapeutischen Drug Monitoring (TDM) ist obligatorisch.

ACE-Hemmer und Sartane wirken nephroprotektiv und verlangsamen die Progression. Sie müssen vorsichtig dosiert werden, weil das Risiko für eine Hyperkaliämie bei CKD ansteigt. Zusätzlich besteht aufgrund der postglomerulären Vasodilatation das Risiko der akuten Verschlechterung der Nierenleistung, wenn gleichzeitig ein Volumenmangel besteht (starkes Schwitzen, Erbrechen, Diuretika).

Metformin war früher bei einer GFR unter 60 mL/min kontraindiziert, seit einigen Jahren darf es bis zu einer GFR von 30 mL/min eingesetzt werden. Allerdings scheint das Risiko für eine Laktatazidose, insbesondere bei akuter Verschlechterung der Nierenfunktion erhöht zu sein. Das Apothekenteam sollte Risikopatienten daher für Medikamente (NSAR in der Selbstmedikation!) und Situationen (Dehydratation), die die Nierenfunktion akut beeinträchtigen können, sensibilisieren.

Das Immunsuppressivum Methotrexat wird überwiegend über die Nieren eliminiert. Bei CKD kann es zu verzögerter Ausscheidung und Akkumulation kommen. Damit steigt das Risiko für Nebenwirkungen wie Myelotoxizität. MTX darf bei einer GFR unter 30 mL/min nicht mehr angewendet werden. Eine mögliche Alternative ist Leflunomid.

Auch die direkten oralen Antikoagulanzien werden teilweise renal eliminiert. Der Einfluss auf die Pharmakokinetik scheint bei Dabigatran am größten (Q0 = 0,2) und bei Apixaban (Q0 = 0,6) am geringsten zu sein. Rivaroxaban und Edoxaban werden etwa zur Hälfte renal eliminiert.

Eine Hypovolämie kann zu einer gesteigerten Empfindlichkeit gegenüber Antihypertensiva führen; daher werden diese üblicherweise zunächst niedriger dosiert. Urämische Patienten haben eine verstärkte Blutungsneigung und benötigen geringere Dosen oraler Antikoagulanzien. Zudem reagieren sie empfindlicher auf Substanzen mit Aktivität im zentralen Nervensystem (ZNS). Daher sollen vor allem Opioidanalgetika, Antidepressiva und Parkinsonmedikamente vorsichtig dosiert werden. Störungen im Elektrolythaushalt (Kalium!) können die Toxizität und Wirkung von Herzglykosiden beeinflussen. Eine Hyperkaliämie droht vor allem bei Gabe von Sartanen und ACE-Hemmern.

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