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Altersbedingte Makuladegeneration

Weniger Injektionen mit Brolucizumab

Mit Brolucizumab (Beovu®) ist seit März ein weiterer Angiogenese-Hemmer zur Behandlung erwachsener Patienten mit feuchter altersbedingter Makuladegeneration (AMD) auf dem Markt. In einer Studie zeigte er sich dem etablierten Aflibercept ebenbürtig, kann aber laut Hersteller Novartis bei geeigneten Patienten weniger häufig ins Auge appliziert werden.
Kerstin A. Gräfe
01.04.2020  08:00 Uhr

Bei der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) unterscheidet man zwischen der trockenen und der feuchten Form. Bei Letzterer wachsen Blutgefäße in die sensible Zone der Makula hinein, sodass es zu irreversiblen Zellschäden innerhalb dieses Netzhautareals kommt. Dadurch kann es innerhalb von wenigen Monaten zu schwerster Sehbehinderung kommen.

Die derzeitigen Behandlungsoptionen zielen darauf ab, das Gefäßwachstum zu hemmen und einen Rückgang der Netzhautschwellung zu bewirken. Zum Einsatz kommen das Fusionsprotein Aflibercept (Eylea®) von Regeneron/Bayer, der monoklonale Antikörper Ranibizumab (Lucentis®) von Novartis sowie off Label Bevacizumab (Avastin®) von Roche. Alle drei Arzneistoffe wirken als Angiogenese-Hemmer, indem sie den Wachstumsfaktor VEGF oder eine seiner Unterformen abfangen.

Mit Brolucizumab (Beovu® Injektionslösung/Injektionslösung in einer Fertigspritze, Novartis) kam nun ein weiterer Angiogenese-Hemmer zur Behandlung erwachsener Patienten mit feuchter AMD auf den Markt. Wie Ranibizumab hemmt der neue Wirkstoff mit hoher Affinität den VEGF-A. In der Folge wird die Endothelzell-Proliferation unterdrückt, was zu einer Verringerung der pathologischen Gefäßneubildung und Verminderung der vaskulären Permeabilität führt.

Von Vorteil ist, dass Brolucizumab mit einem Molekulargewicht von 26 kDa recht klein ist. Laut Novartis kann das humanisierte, einkettige Antikörperfragment dadurch leichter und schneller als andere VEGF-Hemmer die verschiedenen Netzhautschichten durchdringen. Zudem soll es aufgrund seines geringen Molekulargewichts hauptsächlich lokal im Auge wirken und weniger systemische Nebenwirkungen haben. Der Hersteller begründet dies mit einem schnelleren Abbau des kleinen Antikörperfragments.

Injektionsfrequenz je nach Krankheitsaktivität

Wie die anderen Biologika zur AMD-Behandlung wird auch Brolucizumab in den Glaskörper des Auges injiziert. Die empfohlene Dosis in den ersten drei Monaten beträgt 6 mg Brolucizumab (0,05 ml Lösung) alle vier Wochen. Abhängig von der Krankheitsaktivität, die vier Monate nach Therapiestart beurteilt werden sollte, können die nachfolgenden Behandlungsintervalle individuell festlegt werden. Bei Patienten ohne Krankheitsaktivität sollte dann eine Behandlung alle zwölf Wochen in Betracht gezogen werden. Ist eine Krankheitsaktivität vorhanden, wird die Gabe alle acht Wochen empfohlen. Wenn die visuellen und morphologischen Parameter darauf hindeuten, dass der Patient von einer weiteren Behandlung nicht profitiert, sollte sie unterbrochen werden.

Bei Patienten mit einer bestehenden Augeninfektion oder einem Verdacht darauf darf Brolucizumab nicht zum Einsatz kommen. Gleiches gilt für Patienten mit einer bestehenden intraokularen Entzündung.

Bedingt durch die Art der Applikation können Reaktionen wie intraokulare Entzündung, traumatischer Katarakt und Netzhautablösung auftreten. Zudem wurde unter der Anwendung von Beovu über Verschlüsse der Netzhautarterien berichtet. Die Patienten sollten angewiesen werden, alle diesbezüglichen Symptome unverzüglich zu melden.

Vorsicht bei Glaukompatienten

Wie unter anderen VEGF-Inhibitoren kann unter Brolucizumab innerhalb von 30 Minuten nach der intravitrealen Injektion eine vorübergehende Zunahme des intraokularen Drucks auftreten. Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit einem schlecht eingestellten Glaukom geboten. Sowohl der intraokulare Druck als auch die Perfusion des Sehnervenkopfes müssen kontrolliert und bei Bedarf behandelt werden.

Brolucizumab wirkt möglicherweise immunogen. Patienten sollten angewiesen werden, ihren Arzt zu informieren, wenn sie Symptome wie Augenschmerzen oder zunehmende Beschwerden am Auge, Verschlechterung einer bestehenden Augenrötung, Verschwommensehen oder vermindertes Sehvermögen, eine zunehmende Zahl kleiner Partikel in ihrem Sichtfeld oder eine erhöhte Lichtsensibilität entwickeln.

Vorsicht geboten ist zu Beginn einer Brolucizumab-Therapie bei Patienten mit Risikofaktoren für die Entwicklung von retinalen Pigmentepitheleinrissen. Dazu zählen zum Beispiel großflächige und / oder starke Abhebungen des retinalen Pigmentepithels. Bei Patienten mit rissbedingter Netzhautablösung oder Makulaforamen (»Makulaloch«) der Grade 3 oder 4 sollte die Behandlung abgebrochen werden. Brolucizumab sollte nicht gleichzeitig mit anderen VEGF-Hemmern verabreicht werden (systemisch oder okular).

Systemische Nebenwirkungen möglich

Nach intravitrealer Injektion von VEGF-Inhibitoren wurden systemische Nebenwirkungen gemeldet, die theoretisch im Zusammenhang mit der VEGF-Inhibition stehen können. In der Fachinformation von Beovu wird darauf hingewiesen, dass nur begrenzte Daten zur Sicherheit bei der Behandlung von AMD-Patienten vorliegen, die in ihrer Vorgeschichte einen Schlaganfall, vorübergehende ischämische Attacken oder einen Herzinfarkt innerhalb der vergangenen drei Monate aufweisen. Bei der Behandlung dieser Patienten sollte man daher Vorsicht walten lassen.

Frauen im gebärfähigen Alter müssen während der Behandlung mit Brolucizumab sowie nach Behandlungsende noch für mindestens einen Monat nach der letzten Dosis eine zuverlässige Verhütungsmethode anwenden. Während der Schwangerschaft darf der Angiogenese-Hemmer nicht angewendet werden, es sei denn, der erwartete Nutzen überwiegt die potenziellen Risiken für den Fötus. Zudem wird dazu geraten, während der Behandlung mit Brolucizumab und bei Behandlungsende mindestens einen Monat nach der letzten Dosis nicht zu stillen.

Ebenso wirksam wie Aflibercept 

Die Zulassung basiert auf den Ergebnissen der Head-to-Head-Studien HAWK und HARRIER. In den Phase-III-Studien wurden insgesamt 1817 Patienten zwei Jahre lang entweder mit Brolucizumab oder mit Aflibercept behandelt. Der primäre Endpunkt war die Veränderung der bestmöglich korrigierten Sehschärfe (Best Corrected Visual Acuity, BCVA) bis Woche 48 gegenüber dem Ausgangswert. Dieser wurde anhand des Buchstaben-Scores ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) ermittelt. Primäres Ziel war, die Nichtunterlegenheit von Brolucizumab gegenüber Aflibercept zu zeigen.

In beiden Studien zeigte Beovu, das entweder alle zwölf Wochen oder alle acht Wochen verabreicht wurde, eine nicht unterlegene Wirksamkeit gegenüber 2 mg Aflibercept, das alle acht Wochen gegeben wurde. Die im ersten Jahr beobachtete Zunahme der Sehschärfe blieb im zweiten Jahr erhalten.

In Bezug auf zentrale sekundäre Endpunkte war Brolucizumab gegenüber Aflibercept überlegen. Bei signifikant weniger Patienten kam es zu intra- und / oder subretinalen Flüssigkeitsansammlungen. Diese sind ein Marker für die Krankheitsaktivität. Darüber hinaus zeigte Brolucizumab in den Wochen 16 und 48 eine Überlegenheit hinsichtlich der Verringerung der zentralen Netzhautdicke, ein weiterer Indikator für retinale Flüssigkeit. Die im ersten Jahr beobachteten Veränderungen hielten im zweiten Jahr an.

Die häufigsten Nebenwirkungen waren verminderte Sehschärfe, Katarakt, Bindehautblutung und sogenannte fliegende Mücken (Mouches volantes).

Beovu ist im Kühlschrank bei 2 bis 8 °C zu lagern. Vor der Anwendung kann die ungeöffnete Durchstechflasche bis zu 24 Stunden bei Raumtemperatur (unter 25 °C) aufbewahrt werden.

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