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SARS-CoV-2

Was sich in der Beratung ändert

Das neuartige Corona-Virus und die Erkrankung Covid-19 sind seit etlichen Wochen in der Apothekenoffizin präsent. Diese neue Infektionserkrankung gilt es nun, wohlüberlegt und verantwortungsvoll in die Beratung und Überlegungen beim Patientengespräch zu integrieren.
Miriam Ude
Christian Ude
14.06.2020  08:00 Uhr

So groß die Bedeutung oder gar Versuchung ist, eine SARS-CoV-2-Infektion auch im Apothekenalltag in Betracht zu ziehen, so wichtig ist eine nüchterne, möglichst auf Fakten beruhende Abwägung. Die Kenntnis der vielen diskutierten Symptome, die diese Virusinfektion mit sich bringen kann, ist dabei genauso von Bedeutung wie das Verständnis, dass praktisch alle diese Symptome auch bei anderen in der Apotheke angesprochenen Erkrankungen möglich sind.

Außerdem gibt es täglich neue Meldungen zu Wirkstoffen oder auch Grunderkrankungen, die bei einer SARS-CoV-2-Infektion zu Problemen oder schweren Krankheitsverläufen führen können. Gerade die Informationen rund um etwaige, den Infektionsverlauf verstärkende Wirkstoffe sind gewissenhaft wahrzunehmen, aber auch kritisch zu hinterfragen. Dabei ist es wichtig, verunsicherte Patienten zu beruhigen und die Sinnhaftigkeit und Korrektheit dieser Meldungen anhand von validen Daten zu überprüfen.

Ziel ist es, die Beratungsinhalte nur auf Basis von plausiblen und im besten Fall evidenten Fakten zu ändern. Dies ist angesichts der Fülle von publizierten Daten und Studien nicht einfach. Neue Erkenntnisse müssen ständig aufgearbeitet und umgesetzt werden. Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat eine Website mit einigen »Myth busters« ins Leben gerufen, die auch medizinisch-pharmazeutischen Laien die wichtigsten Mythen in Zusammenhang mit Covid-19 erklärt und widerlegt (1).

Eine ausführliche Beratung in der Apotheke ist bei der Abgabe von apothekenpflichtigen Arzneimitteln vorgeschrieben, vor allem in Hinblick auf die Grenzen der Selbstmedikation und den Verweis an den Arzt. Für die Arbeit in der Offizin ist die Betrachtung der Symptomatik ebenso essenziell wie bestehende Grunderkrankungen eines Patienten und dessen Einordnung in Risikogruppen.

In der Tabelle sind die häufigsten Symptome und ihre Ausprägungen bei Covid-19, bei einer Erkältung, einer typischen Virusgrippe und im Rahmen einer allergischen Rhinitis (Heuschnupfen) vergleichend dargestellt. Die Gegenüberstellung zeigt zahlreiche Parallelen und Schnittmengen, zum Beispiel bei Fieber, Reizhusten und Atemnot, die häufig bei Covid-19-Patienten auftreten. Einzig die Geruchs- und Geschmacksstörungen sind typisch. Laut der S1-Handlungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. (Stand Mai 2020) ist eine klinische Unterscheidung der unterschiedlichen Erkrankungen schwierig bis unmöglich (13). Einige Symptome, die in der Tabelle mit »nein« gekennzeichnet sind, können trotzdem beim individuellen Patienten auftreten, da nicht jede Erkrankung bei jedem Menschen gleich verläuft.

Symptom Covid-19 Erkältung Virusgrippe Allergie
Fieber häufig selten häufig nein
Gliederschmerzen selten häufig häufig nein
Abgeschlagenheit manchmal selten manchmal manchmal
produktiver Husten selten manchmal selten selten
Reizhusten häufig manchmal häufig häufig
Niesen nein häufig nein häufig
Schnupfen selten häufig manchmal häufig
Halsschmerzen manchmal häufig manchmal selten
Kopfschmerzen manchmal selten bis manchmal (studienabhängig) häufig selten
Atemnot häufig nein nein häufig
juckende Augen nein nein nein fast immer
Durchfall selten bis manchmal (studienabhängig) nein nein nein
Geruchs- und Geschmacksstörungen häufig nein nein nein
Vergleich der typischen Symptome zwischen Covid-19, Erkältung, Virusgrippe und Allergie (nach 2, 3, 4, 5); individuelle Abweichungen sind möglich

Auch Beschwerden wie Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Übelkeit und Erbrechen sowie Bauchschmerzen werden mit dem neuartigen Coronavirus in Verbindung gebracht (2). Neben den lungenbezogenen Erkrankungen wie einer Pneumonie ist oft auch der Magen-Darm-Trakt in Mitleidenschaft gezogen.

Spezielles Symptom: Durchfall

Grundsätzlich ist eine akute Diarrhö definiert durch mindestens drei Stuhlentleerungen pro Tag sowie ein Stuhlgewicht von mindestens 250 g bei verminderter Stuhlkonsistenz (14). Ein einmaliger dünnerer Stuhl ist noch nicht als Durchfall anzusehen. Steigt die Stuhlfrequenz, nimmt der wässrige Anteil zu und kommen Fieber oder starke Bauchschmerzen dazu, sollte der Patient handeln. In der Regel ist eine akute Durchfallerkrankung selbstlimitierend und auch ohne Arzneimittel nach wenigen Tagen überstanden. Doch vor allem der Flüssigkeits- und Elektrolytverlust sollten unbedingt beobachtet werden.

Durchfall ist mit einer Häufigkeit von wenigen bis zur Hälfte aller an SARS-CoV-2 erkrankten untersuchten Patienten präsent (6, 10, 11). Dies erklärt sich aus dem Vorhandensein von ACE2-Rezeptoren im Gastrointestinal-Trakt (12). Über die Bindung an ACE2-Rezeptoren bahnen sich die Viren ihren Weg in die Gastroenterozyten. Außerdem können sie im Gastrointestinal-Trakt proliferieren.

In der Apotheke werden Antidiarrhoika vor allem im OTC-Bereich (over the counter/ freiverkäufliche und apothekenpflichtige Arzneimittel) häufig nachgefragt. Eventuell fragen auch Patienten mit einer Covid-19-Infektion danach, wenn sie von einer Diarrhö geplagt werden. Da diese noch vor den anderen Symptomen auftreten kann, ist es möglich, dass die Patienten den Durchfall nicht mit der Virusinfektion verbinden.

In einigen Publikationen wurde versucht, die Schwere der Viruserkrankung mit dem Vorhandensein von gastrointestinalen Beschwerden zu korrelieren. Die Autoren fanden heraus, dass starke abdominelle Schmerzen häufig mit einem schweren Verlauf der Covid-19-Infektion einhergingen, während Durchfall nicht damit assoziiert war (7, 8). Trotzdem tritt dieses Symptom immer wieder in Zusammenhang mit der Virusinfektion auf und kann ein erster und ernstzunehmender Hinweis sein, den es abzuklären gilt.

Dies gilt auch für Kinder! In einem Case Report wird darüber berichtet, dass Kinder ohne Atemprobleme nur wegen gastrointestinaler Symptome in die Klinik eingewiesen wurden (9). Auch Fieber oder Husten waren nicht bei jedem Kind präsent. In der Klinik wurde nach Testung eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus festgestellt. Erst kurz danach traten Symptome in der Lunge beziehungsweise eine Pneumonie auf. Die meisten Kinder, die sich mit SARS-CoV-2 infizieren, erkranken kaum und regenerieren sich schnell (9).

Hatten Kinder Kontakt zu Infizierten und bekommen plötzlich Durchfall, Erbrechen oder andere gastrointestinale Beschwerden, vor allem in Verbindung mit Fieber, sollten die Eltern auch an das Coronavirus denken.

Bei solchen Beschwerden sollten Kinder nicht in Selbstmedikation behandelt und damit die Symptome gelindert werden. Am besten setzen sich die Eltern schnellstmöglich mit dem Kinderarzt in Verbindung und besprechen mit ihm das weitere Vorgehen.

In den Fäzes von erkrankten Patienten fand man hohe Viruszahlen (7). Der Stuhl ist potenziell infektiös. Daher muss man die Hygiene gerade bei den an Durchfall erkrankten Covid-19-Patienten besonders ernst nehmen. Dazu gehört auch, die Toilette möglichst nicht mit anderen, zum Beispiel Familienmitgliedern, zu teilen und nach jeder Benutzung zu desinfizieren (11). Dies sollte das Apothekenteam in der Beratung unbedingt ansprechen. Problematisch ist die Benutzung öffentlicher Toiletten, da hier eine Ansteckung nicht ausgeschlossen werden kann, wenn der Toilettenraum vorher von einer infizierten Person genutzt wurde.

Wann ist Durchfall bei einer Covid-19-Erkankung behandlungsbedürftig? Darauf gibt es keine klare Antwort. Der Zustand des Patienten, Begleiterkrankungen sowie die Schwere der Durchfallerkrankung spielen eine entscheidende Rolle und erfordern eine Einzelfallentscheidung. Eine orale Rehydratation mit entsprechend formulierten Elektrolytlösungen ist generell das Mittel der Wahl, da der bisweilen immense Flüssigkeits- und Elektrolytverlust eine große Gefahr für den Körper darstellen kann (14, 15).

Grundsätzlich sollten virale oder bakterielle Diarrhöen nicht mit Arzneistoffen wie Loperamid behandelt werden, die die Darmperistaltik beeinflussen. Auch wenn diese Gefahr bei Racecadotril nicht besteht, ist dieser Wirkstoff in der Selbstmedikation nicht geeignet, sobald Fieber und/oder blutig-schleimige Durchfälle vorliegen; diese können auf Mikroorganismen als Auslöser hinweisen (16).

Für andere Wirkstoffe, zum Beispiel medizinische Kohle, Tanninen oder Apfelpektine, liegt keine ausreichende Evidenz für einen generellen Einsatz vor (14).

Beratungsablauf strukturieren

Bis auf Weiteres sollte das pharmazeutische Personal eine SARS-CoV-2-Infektion im Beratungsgespräch mit in Betracht ziehen, wenn der Patient eines der in der Tabelle genannten Symptome oder Durchfall schildert. Eine gesicherte Feststellung, ob es sich tatsächlich um eine SARS-CoV-2-Infektion handelt oder nicht, ist in der Offizin nicht möglich (17).

Das pharmazeutische Personal muss also in der Beratung abwägen, wie wahrscheinlich eine Covid-19-Erkrankung erscheint. Das Flussdiagramm (Grafik) beschreibt ein strukturiertes Vorgehen dafür.

In einem ersten Schritt ist zwischen »möglicher bis wahrscheinlicher« und »unwahrscheinlicher« Symptomatik zu unterscheiden. Die beispielhaft genannten Symptomaufzählungen entsprechen dem aktuellen Stand (Mai 2020), müssen jedoch immer auf Basis neuer und aktualisierter Erkenntnisse in der Apothekenpraxis modifiziert werden. Wichtig aus Sicht der Autoren ist das strukturierte Vorgehen.

Die Einschätzung der Symptomatik muss in einem zweiten Schritt mit der Frage kombiniert werden, ob der Patient mit einem Verdachtsfall oder sogar mit einer gesichert infizierten Person Kontakt hatte. Ebenso können Reisen, ein Aufenthalt in anderen Ländern oder bei großen Menschenansammlungen beziehungsweise ein Gesundheitsberuf die Wahrscheinlichkeit erhöhen.

Abschließend ist ein dritter Aspekt zu hinterfragen: Gehört der Patient zu einer definierten Risikogruppe (Auflistung siehe Kasten)?

Die Kombination der drei Antworten ist aktuell die einzige Grundlage für eine qualitätsgesicherte Abschätzung, inwieweit eine Selbstmedikation vertretbar ist. Je mehr der drei Aspekte positiv bewertet werden, desto notwendiger erscheint der Arztverweis. Eine Abgabe von OTC-Präparaten dient allenfalls der kurzfristigen Überbrückung. Der Arztbesuch ist vor allem mit Nachdruck anzuraten, wenn ein gesicherter Kontakt mit einer infizierten Person bei einem Risikopatienten vorliegt, dessen Symptome sich zudem verschlechtern. Die aufgeführten Risikofaktoren müssen additiv bewertet werden, wenn ein Patient mehrere Risikofaktoren parallel aufweist. Die Grafik drückt aus, dass das Gesamtrisiko bei steigender Punktzahl ansteigt.

Keinesfalls ist es möglich, eine gesicherte Entscheidung für oder wider eine SARS-CoV-2-Infektion in der Apotheke zu treffen. Es ist aber genauso unrealistisch beziehungsweise praxisfern, jeden Patienten, der eines der in der Tabelle aufgeführten Symptome äußert, grundsätzlich an einen Arzt zu verweisen. Eine individuelle Abwägung mit den genannten drei Schritten erscheint als praktikabler und verantwortbarer Mittelweg. Solch strukturierte Vorgehensweisen findet man inzwischen auch in nationalen Leitlinien (18).

Natürlich muss das Apothekenteam einen Patienten mit schwerer Symptomatik, zum Beispiel sehr hohem Fieber, Atemnot oder ausbleibender Besserung unter OTC-Therapie, ebenfalls zum Arzt schicken – auch bei gesichert widerlegter SARS-CoV-2-Infektion. Dies ist obligat und wird sich durch den neuartigen Virus auch nicht ändern.

Paracetamol, Ibuprofen und andere NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) gehören zu den am häufigsten in Verbindung mit der Corona-Symptomatik diskutierten Wirkstoffen. Ibuprofen wurde zunächst als potenziell kritisch bei SARS-CoV-2-Infektionen eingestuft, nach kurzer Zeit dann aber von der WHO als ungefährlich bewertet. Im Fokus stand die Vermutung, dass Ibuprofen – und andere Wirkstoffe wie ACE-Hemmer oder Sartane – eine solche Infektion verstärken könnten. Die klinische Relevanz ist bisher nicht eindeutig belegt. Jedoch ist immer noch eine Verunsicherung bei einzelnen Patienten spürbar.

Unabhängig davon muss man festhalten, dass Ibuprofen genauso wie andere fiebersenkende Wirkstoffe Symptome einer SARS-CoV-2-Infektion verschleiern und etwaige infektiöse Patienten damit andere, gesunde Menschen infizieren könnten. Außerdem sind NSAR für Patienten aus Risikogruppen, zum Beispiel mit Hypertonie oder im fortgeschrittenen Lebensalter, keine optimale Medikation.

Die Abgabe von Paracetamol wurde Ende März nicht zuletzt durch ein Schreiben von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn besonderen Regeln unterworfen (19). Apotheker sollen kritisch hinterfragen, ob es in der konkreten Patientensituation eine therapeutische Alternative gibt. Außerdem sollen sie nur so viel Paracetamol abgeben wie für den konkreten Patienten und die akute Anwendung notwendig. Daher ist in jedem Patientengespräch mindestens ein »Auffüllen der Hausapotheke« auszuschließen.

Keine Alternative zu Paracetamol gibt es beispielsweise für Säuglinge unter drei Monaten und für Schwangere ab der 28. Schwangerschaftswoche. Auch für einige Patientengruppen, zum Beispiel mit schwerer Nierenfunktionsstörung, bei starken Blutungsereignissen in der Anamnese oder gar Unverträglichkeiten, ist Ibuprofen keine Option (20). Bei Kontraindikationen gegenüber Paracetamol ist eine Ibuprofen-Abgabe natürlich möglich.

Hamsterkäufen vorbeugen

Lieferengpässe und Nichtverfügbarkeiten erschweren den Apotheken seit Monaten den Alltag. Die Pandemie hat die Lage nochmals verschärft. Dafür hat nicht nur die fehlende Verfügbarkeit, sondern vor allem auch eine erhöhte, eventuell sogar überhöhte Nachfrage seitens der Apotheken, Kunden und Patienten gesorgt.

Das Apothekenpersonal sollte den Kunden die Sorge vor zusammenbrechenden Lieferketten nehmen, wenngleich die Sorge um einzelne Lieferengpässe – unabhängig von der Corona-Pandemie – bestehen bleibt. Ebenso muss es – rhetorisch versiert und gleichzeitig sehr selbstbewusst – dem Patienten in der Offizin klarmachen, dass Arzneimittel sich keinesfalls für Hamsterkäufe eignen. Natürlich müssen eine ausreichende Therapietreue und die dauerhafte lückenlose Einnahme möglich sein.

Aktuell bleibt der Apotheke nur die Möglichkeit eines Spagats zwischen vernünftiger Vorratshaltung, zum Beispiel auf Basis ihrer Kundenkartei, und dem aufmerksamen Beobachten der täglichen Verfügbarkeiten. Das bedeutet einen unangenehmen Mehraufwand, der jedoch im Sinne der Patienten kaum zu umgehen ist.

Schließlich wird das pharmazeutische Personal auch mit Anfragen zu Nahrungsergänzungsmitteln konfrontiert, die einen Schutz oder gar ein Therapiepotenzial gegen eine Covid-19-Erkrankung bergen sollen. Die Angst, die in der Bevölkerung vor einer Ansteckung mit dem Virus herrscht, bietet Anbietern von Mitteln zum vermeintlichen Schutz vor der Erkrankung eine attraktive Plattform. Der Markt wird überschwemmt von Wundermitteln gegen Sars-CoV-2 (21). Durch ein Screening von Webseiten weltweit versucht die Europäische Kommission, den Betreibern und Versendern unseriöser Mittel Einhalt zu gebieten.

In der Apotheke steht man vor dem Problem, möglichst sofort und wissenschaftlich fundiert über Sinn oder Unsinn der Kundenwünsche entscheiden zu müssen. Ein Beispiel ist der Hype um Vitamin D. Seit einiger Zeit kursieren Berichte und Studien über dessen angebliche Wirksamkeit als Prophylaktikum. Vitamin D soll das Risiko durch Reduktion der Virusreplikation senken und die Konzentration von proinflammatorischen Zytokinen reduzieren, die letztlich einen schweren Verlauf triggern können (23). Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) hat in einer systematischen Literaturrecherche festgestellt, dass es Hinweise auf eine Assoziation zwischen dem Vitamin-D-Status und dem Auftreten von akuten Atemwegserkrankungen gibt (24). Allerdings gebe es in der Behandlung von Patienten mit akuten Atemwegserkrankungen keinen Benefit durch die Vitamin-D-Einnahme.

Grundsätzlich muss man den Kunden davon überzeugen, dass es (derzeit) keine Nahrungsergänzungsmittel gibt, die eine Erkrankung mit SARS-CoV-2 verhindern können (22, 24). Auch reicht die Studienlage nicht aus, um eine generelle Zufuhr von Vitamin D zur Reduktion des Infektionsrisikos zu empfehlen (24). Eine andauernde, hohe Zufuhr von Vitamin D mit Dosierungen von mehr als 4.000 I.E. kann unerwünschte Wirkungen wie Nierensteine oder Nierenverkalkungen hervorrufen. Auf diese Gefahr sollten Apotheker die Kunden, die sich mit entsprechenden Präparaten versorgen wollen, unbedingt hinweisen. Als Höchstmengen, die sich aus der (angereicherten) Ernährung und der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln ergeben, sind ungefähr 100 µg pro Tag für Erwachsene und 50 µg pro Tag für Kinder zwischen einem und elf Jahren anzusetzen.

Die SARS-CoV-2-Virus-Pandemie beeinflusst auch die Beratungsabläufe bei typischen OTC-Indikationen. Allerdings muss Covid-19 hier einen angemessenen Platz bekommen. Die Patienten brauchen gerade jetzt eine verantwortungsvolle Begleitung in der Selbstbehandlung. Dazu ist es nötig, dass Apotheker als Arzneimittelexperten neue seriöse Informationen kontinuierlich verfolgen und bewerten und die Beratungsabläufe bei Bedarf anpassen. Online-Quellen wie die Seiten des Robert-Koch-Instituts oder von Cochrane Deutschland bieten dafür eine gute Grundlage.

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