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Postpartale psychische Erkrankungen

Von Angst und Zwang bis zur Psychose

Nicht selten entwickeln Frauen nach der Entbindung psychische Erkrankungen. Neben der postpartalen Depression, die auch mit Angst- und Zwangsstörungen einhergehen kann, kommen auch eigenständige Angsterkrankungen und Psychosen vor. Gelegentlich erleben Frauen die Geburt selbst als so traumatisierend, dass sie eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) entwickeln.
Martina Hahn und Sibylle C. Roll
23.08.2020  08:00 Uhr

Generell sind psychische Erkrankungen, die nach der Geburt auftreten, zu unterscheiden von solchen, die bereits vor der Schwangerschaft bestanden haben. Die häufigste psychische Erkrankung bei Frauen nach der Entbindung ist die postpartale Depression (post partum: nach der Trennung von dem Kind). Etwa 10 bis 15 Prozent der Mütter erkranken daran – manche so schwer, dass sie an Suizid denken (siehe Titelbeitrag in PZ 30/2020). Bei einer postpartalen Depression können auch Ängste auftreten. Stehen immer wiederkehrende schwere Angst- und/oder Panikgefühle im Vordergrund, so handelt es sich um ein eigenes Krankheitsbild: die postpartale Angsterkrankung. Man vermutet einen Zusammenhang mit dem starken Progesteron-Abfall bei der Entbindung. Progesterone haben eine Barbiturat-artige Wirkung und wirken anxiolytisch (19).

Postpartale Angsterkrankung

Bei einigen Frauen mit Angsterkrankungen vor der Schwangerschaft verbessern sich die Ängste trotz Absetzen der Medikation bei oder kurz nach der Konzeption meist bis zur Geburt (19). Es gibt jedoch auch Frauen, die eine deutliche Verschlechterung erleben, wie in der einzigen verfügbaren prospektiven Studie 1996 gezeigt wurde (20).

Die Ängste können, müssen aber nicht mit den typischen Symptomen einer postpartalen Depression einhergehen und kommen eher generalisiert und vage oder auch ganz konkret vor. Bei den konkreten Ängsten stehen meist das Baby und sein Wohlergehen im Zentrum. Die Mütter fürchten dann beispielsweise, das Kind könnte durch falsche Behandlung Schaden nehmen oder sogar sterben.

Postpartale Angsterkrankungen sollten bei schweren Verläufen – ebenso wie eine Depression – sowohl psychotherapeutisch als auch medikamentös behandelt werden. Eine Pharmakotherapie muss nicht zwingend zum Abstillen des Babys führen. So ist beispielsweise bei der Einnahme von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) in Monotherapie und einer engmaschigen Kontrolle durch einen erfahrenen Arzt ein Weiterstillen durchaus möglich.

Zur Behandlung der Angsterkrankung sind neben SSRI wie Citalopram, Escitalopram und Sertralin nur wenige Wirkstoffe zugelassen: Benzodiazepine, Venlafaxin, Clomipramin und Pregabalin. Sertralin ist aufgrund der geringen Konzentration in der Muttermilch das Mittel der Wahl.

Die Gabe von Oxytocin verstärkt die Angstsymptomatik postpartum sogar; es sollte daher nicht eingesetzt werden (14). Pregabalin und Benzodiazepine können zu starker Sedierung des Kindes führen und sollten daher äußerst zurückhaltend verwendet werden. Bei einigen Benzodiazepinen wurden zudem Apnoen beim gestillten Kind beobachtet.

Bei der Auswahl der Medikation ist wichtig abzuschätzen, welcher Arzneistoffmenge das Kind ausgesetzt wird. Dies hängt von vielen Faktoren ab: Zusammensetzung der Muttermilch, Stillintervall und Trinkmenge sowie auf Seiten des Säuglings die Resorption des Arzneistoffs im Darm und dessen Verteilung im Körper sowie Reife des Verdauungsapparats, des Metabolismus und der Nieren (Elimination).

Instrumente zur Risikoabschätzung sind die Anreicherung in der Milch (Milch-zu-Plasma-Ratio, M/P-Quotient) und die Exposition des Kindes (relative Dosis). Dabei gilt:

  • M/P unter 1: keine Anreicherung in der Muttermilch;
  • M/P größer/gleich 1: es kommt zur Anreicherung.

Für die relative Dosis gilt: Unter 3 Prozent einer therapeutischen mütterlichen Dosis ist das Risiko für toxische Wirkungen beim Kind in der Regel gering. Tabelle 1 zeigt diese Werte für Benzodiazepine und Pregabalin (mehr zur Abschätzung der kindlichen Exposition lesen Sie im Beitrag Postpartale Depression: Den Seelenschmerz zügig behandeln). Aktuelle Informationen und Einschätzungen zu Medikamenten in der Stillzeit finden Apotheker und Ärzte auf www.embryotox.de.

Wirkstoff (alphabetisch) Halbwertszeit (in Stunden) Relative Dosis (in Prozent) M/P-Quotient
Alprazolam 6 bis 27 8,5 0,36
Bromazepam 15 bis 28 ? ?
Clonazepam 30 bis 40 2,8 0,33
Diazepam 24 bis 48, aktiver Metabolit bis 100 beim Neugeborenen:
30 bis 54, aktiver Metabolit unbekannt,
aber Akkumulationsgefahr
1 bis 9 0,1 bis 0,3
Lorazepam oral 2, parenteral 14 bis 19, beim Neugeborenen bis zu 76 2,6 bis 2,9 0,15 bis 0,26
Midazolam 1,5 bis 2,5 0,7 0,09 bis 0,15
Pregabalin 6,3, beim Neugeborenen vermutlich deutlich länger 7 0,76
Tabelle 1: Parameter zur Abschätzung der kindlichen Exposition bei Benzodiazepin- oder Pregabalin-Einnahme der stillenden Mutter (Embryotox, Stand 20. März 2020)

Zwangserkrankungen schwer zu behandeln

Das Hauptmerkmal von postpartalen Zwangserkrankungen sind wiederkehrende Zwangsgedanken und/oder -handlungen. Bei mehr als der Hälfte der Erkrankten tritt beides zusammen auf.

Bei Zwangsgedanken handelt es sich um aufdringliche Ideen, Gedanken, Bilder oder auch Impulse. Als Zwangshandlungen bezeichnet man von den Patienten als sinnlos oder zumindest übertrieben empfundene Handlungen, zu denen sie sich aber innerlich gedrängt fühlen. Es ergibt sich ein Zwang, die Handlung auszuführen, zum Beispiel sich die Hände zu waschen (Waschzwang) oder x-mal den Lichtschalter zu drücken. Häufiger kommt es jedoch zu Zwangsgedanken ohne -handlungen in der postpartalen Phase, also zum Beispiel der Zwangsgedanke, dem Kind etwas anzutun.

Dabei ist den Frauen die Unsinnigkeit ihres Denkens und Handelns zumindest zeitweilig durchaus bewusst. Trotzdem gelingt es ihnen nicht, sich aus der inneren Gefangenschaft zu befreien. Oft führen sie die Zwänge stundenlang aus, bevor sie sich wieder anderen Dingen oder ihrem Baby zuwenden können. Zwangsgedanken drängen sich oft stundenlang auf und hindern die Betroffene, am »normalen« Alltag teilzunehmen.

Das gesamte Familienleben wird von den Zwängen stark beeinträchtigt. Nicht selten werden diese so stark und quälend, dass sich die Frauen vollständig zurückziehen und ihr Alltagsleben nicht mehr bewältigen können.

Es ist bekannt, dass Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett sowohl mit einem erhöhten Prävalenzrisiko als auch mit höheren Exazerbationsraten und Verschlechterung der Symptomatik bei vorbestehender Zwangsstörung einhergehen können. Dies wird genau wie bei der postpartalen Depression und Angsterkrankung mit Schwankungen im Estrogen- und Progesteron-Stoffwechsel der Frauen erklärt (21).

Es gibt keine publizierten Studien, die die Effizienz einer Pharmakotherapie oder kognitiven Verhaltenstherapie bei Patientinnen mit Zwangsstörungen in und nach der Schwangerschaft untersucht haben. Kognitive Verhaltenstherapie wird aber in der S3-Leitlinie »Zwangsstörungen« (Stand 2013, in Überarbeitung) als Mittel der ersten Wahl in der Schwangerschaft empfohlen, um den Einsatz von Psychopharmaka zu umgehen (22).

Nach der Leitlinie des National Institute for Health and Care Excellence (NICE, 2006) erbrachten die berücksichtigten zehn Studien (n = 2588) zur Wirksamkeit von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) gegenüber Placebo die Evidenz, dass SSRI (Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin) im Vergleich zu Placebo eine postpartale Zwangssymptomatik wirksam reduzieren können. Neuere Studien unterstützen dieses Ergebnis. Es gab aber auch Hinweise, dass die Wahrscheinlichkeit von unerwünschten Ereignissen, Studien- und Therapieabbrüchen aufgrund unerwünschter Wirkungen unter SSRI höher ist als bei Placebo.

Nach NICE gibt es einige Evidenz dafür, dass bei Citalopram, Fluoxetin und Paroxetin höhere Dosierungen wirksamer sind und relativ seltener zu Therapieabbrüchen führen als niedrigere Dosierungen. Dies ist möglicherweise auf eine stärkere Reduktion der Zwangssymptomatik zurückzuführen. Dies ist in der Stillzeit allerdings problematisch, da das Risiko für höhere Konzentrationen in der Muttermilch steigt. Die Psychotherapie ist daher Mittel der Wahl, und Antidepressiva sollten nur bei schwereren Verläufen Anwendung finden.

Qualvolle Wochenbett-Psychose

Sogenannte Wochenbett-Psychosen treten insgesamt deutlich seltener auf und gelten als die schwerste Form der postpartalen psychischen Erkrankungen. Etwa eine bis zwei von 1000 Müttern sind betroffen (0,1 bis 0,2 Prozent) (2). Die Symptomatik tritt meist in den ersten vier Wochen nach der Entbindung auf.

Nosologisch scheint es sich teilweise um die Manifestation einer bipolaren Erkrankung zu handeln. So erleiden 25 bis 50 Prozent der Frauen mit einer bipolaren Vorerkrankung eine postpartale Psychose (23). Bei 70 Prozent der Frauen mit einer bipolaren Störung kommt es zu manischen oder depressiven Phasen nach der Entbindung (6). Ist eine solche Erkrankung in der Vorgeschichte bekannt, sollte die werdende Mutter in jedem Fall engmaschig vom Arzt (idealerweise Psychiater) betreut und eventuell eine vorbeugende medikamentöse Behandlung angestrebt werden. Die Prognose der postpartalen Psychose ist gut – verglichen mit anderen Psychosen oder einer bipolaren Erkrankung (24).

Symptome einer akuten Psychose können extreme Angstzustände, Wahnvorstellungen und Halluzinationen sowie eine starke Antriebssteigerung und motorische Unruhe (»manische Phase«) oder aber eine massive Antriebs-, Bewegungs- und Teilnahmslosigkeit (»depressive Phase«) sein. Halluzinationen und Wahnvorstellungen können sich darin äußern, dass die Frauen Stimmen hören beziehungsweise Dinge sehen oder das starke Gefühl haben, von Personen bedroht und verfolgt zu werden. Meist sind die psychotischen Wahninhalte (beispielsweise die Gewissheit, dass das Kind vertauscht wurde und nicht das Eigene ist) oder Halluzinationen (»Das ist Satans Kind«; »Töte das Kind«) auf den Säugling bezogen.

Eine Wochenbett-Psychose bedeutet eine große Gefahr für das Leben von Mutter und Kind. Daher ist eine sofortige stationäre Behandlung in jedem Fall unumgänglich! Dort wird meist eine Behandlung mit Antipsychotika eingeleitet. Da die Wirksamkeit aller Antipsychotika ungefähr gleich gut ist, orientiert sich die Auswahl meist am Nebenwirkungsprofil der Substanz. Komorbiditäten, Komedikation und Risikofaktoren werden daher bei der Auswahl miteinbezogen. Aufgrund des erhöhten Spätdyskinesie-Risikos unter den Erstgenerations-Antipsychotika werden heute bevorzugt Zweit- und Drittgenerations-Wirkstoffe eingesetzt, zum Beispiel Risperidon, Olanzapin, Quetiapin oder Aripiprazol.

Der Wirkeintritt der Antipsychotika ist – abhängig von der Halbwertszeit und somit vom Erreichen des Steady-State – bereits in der ersten Woche zu erwarten (Ausnahme Aripiprazol aufgrund der langen Halbwertszeit). Um den Steady-State schneller zu erreichen und somit schneller eine Wirkung zu erzielen, können einige Wirkstoffe auch intramuskulär appliziert werden. In dieser Darreichungsform stehen Aripiprazol, Olanzapin, Haloperidol, Ziprasidon und Zuclopenthixol zur Verfügung. Überbrückend bis zum Einsetzen der antipsychotischen Wirkung wird häufig Lorazepam zur Beruhigung eingesetzt; nach dem Ansprechen wird es schrittweise ausgeschlichen.

Nach der Eindosierung der Antipsychotika sollte aufgrund der häufig starken blutdrucksenkenden Wirkung schrittweise und langsam aufdosiert werden. Hohe Dosierungen, wie sie in den letzten Jahren noch eingesetzt wurden, sind heute obsolet. Eine niedrige Dosierung reicht bereits aus, um 80 Prozent der Dopamin-Rezeptoren zu besetzen und somit eine gute antipsychotische Wirkung zu erzielen.

Die Therapiedauer richtet sich nach der Prognose und muss individuell abgewogen werden. Bei einmaligem Auftreten wird eine Behandlungsdauer von mindestens sechs Monaten angeraten. Um Rebound-Phänomene wie Blutdruckanstieg, Unruhe, Schlafstörungen oder extrapyramidal-motorische Störungen zu vermeiden, sollte immer schrittweise und unter ärztlicher Kontrolle abgesetzt werden.

Während der Stillzeit ist möglichst eine Monotherapie anzustreben (Tabelle 2). Embryotox gibt für viele Antipsychotika an, dass Stillen unter Beobachtung des Kindes auf Nebenwirkungen akzeptabel sei.

Aripiprazol kann aufgrund der langen Halbwertszeit akkumulieren; daher wird Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) beim Neugeborenen und Säugling angeraten. Flupenthixol und Zuclopenthixol können zu Benommenheit und Sedierung des Kindes führen, das besonders engmaschig beobachtet werden sollte. Immer sollte ein spezialisierter Arzt hinzugezogen werden, wenn Nebenwirkungen beim Kind beobachtet werden.

Beim Abstillen ist zu beachten, dass keine Dopamin-Agonisten (wie Bromocriptin oder Cabergolid) eingesetzt werden, da sie das psychotische Geschehen durch eine antagonistische Wirkung zu den Antipsychotika verstärken würden.

Wirkstoff Halbwertszeit (in Stunden) Relative Dosis (in Prozent) M/P-Quotient
Amisulprid 12 bis 20 6,1 bis 10,7 12 bis 19,5
Aripiprazol 75 bis 146, aktiver Metabolit 94 0,7 bis 8,3 0,2
Benperidol 3 bis 11 ? ?
Clozapin 4 bis 12 1,4 2,8 bis 4,3
Flupenthixol 22 bis 36 < 1 1,3
Fluphenazin 20 ? ?
Haloperidol 12 bis 36 0,15 bis 10 0,58 bis 0,81
Olanzapin 21 bis 54 0,3 bis 4,0 0,2 bis 0,84
Paliperidon 23 ? < 0,5
Quetiapin 6 bis 7 0,02 bis 0,43 0,29
Risperidon 21 bis 30 2,3 bis 4,7 0,42
Zuclopenthixol 20 < 1 0,3
Tabelle 2: Parameter zur Abschätzung der kindlichen Exposition bei Antipsychotika-Einnahme der stillenden Mutter (Embryotox, Stand 20. März.2020)

Posttraumatische Belastungsstörung

Eine objektiv schwere oder eine subjektiv als besonders belastend und traumatisch erlebte Geburt kann ebenfalls zu erheblichen psychischen Beeinträchtigungen im Wochenbett führen. Wichtig ist, dass die Entbindung aus objektiver Sicht weder gefährlich verlaufen noch etwas Bedrohliches passiert sein muss. Bei etwa 3 Prozent der Frauen kann sich eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) entwickeln. Sehr viel mehr Frauen leiden postpartal unter quälenden Gedanken und Alpträumen ohne weitere Krankheitsanzeichen.

Untersuchungen zufolge haben bestimmte Faktoren während der Geburt einen deutlichen Einfluss auf das Risiko, eine PTBS zu entwickeln. Genannt werden hier vor allem Kaiserschnittgeburten oder andere instrumentelle Eingriffe, wenig unterstützende und einfühlsame Geburtshelfer sowie eine unzureichende Vorbereitung auf das Geburtserlebnis.

Ausgeprägte Schmerzen, das Gefühl von Hilflosigkeit und Kontrollverlust werden als so schlimm erlebt, dass in der Folgezeit Flashbacks, also szenische Erinnerungen vom Geschehen, auftreten. Dies sind auch die typischen Symptome einer PTBS: wiederkehrende schmerzhafte innere Bilder des traumatischen Geburtserlebnisses (»Birth-Flashbacks«), Schlafstörungen, übermäßige Gereiztheit mit Wutausbrüchen sowie die Unfähigkeit, sich zu entspannen und von dem Erlebten Abstand zu gewinnen. Hinzu kommt, dass die Frauen konsequent alle Aktivitäten vermeiden, die sie mit dem Geburtserlebnis in Verbindung bringen, zum Beispiel Sexualität und Körperkontakt mit dem Partner, Besuch auf einer Wochenbettstation, Teilnahme an Rückbildungskursen oder Gesprächen über eine mögliche weitere Schwangerschaft.

Langfristig können Bindungsängste und eine erhöhte Ängstlichkeit im Umgang mit dem Kind entstehen. Beides belastet unter Umständen die Mutter-Kind-Beziehung und beeinflusst so möglicherweise auch das Verhalten des heranwachsenden Kindes.

Umso wichtiger ist es, dass eine posttraumatische Belastungsstörung rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Hier steht die psychotherapeutische Behandlung im Vordergrund. Die S3-Leitlinie »Posttraumatische Belastungsstörung« (Stand 2019) empfiehlt eine Psychopharmakotherapie weder als alleinige noch als primäre Therapie (25). Antidepressiva zeigen bei PTBS nur eine geringe Effektstärke und sollten hauptsächlich bei komorbider Depression eingesetzt werden. Auch hier eignen sich vor allem SSRI, allen voran Sertralin aufgrund der geringen Milchgängigkeit.

Fazit zum Stillen

Bei der Frage, ob die Frau weiter stillen kann, obwohl ein Medikament angesetzt wird, ist eine individuelle Nutzen-Risiko-Analyse vorzunehmen (Kasten). Idealerweise sollte der Milch-zu-Plasma-(M/P-) Quotient kleiner 1 sein und die relative Dosis kleiner 3 Prozent, da es dann nicht zur Akkumulation des Wirkstoffs im kindlichen Organismus kommt. Eine kurze Stillpause kommt vor allem bei einer kurzfristigen Arzneimitteltherapie in Betracht, zum Beispiel mit Antibiotika oder Antihistaminika, und wenn das Arzneimittel eine kurze Halbwertszeit hat. Ein Abstillen sollte immer dann erfolgen, wenn es bekannte Risiken für das Kind durch eine hohe Wirkstoff-Exposition gibt (M/P-Ratio hoch, relative Dosis hoch) oder wenn nicht tolerierbare Nebenwirkungen beim Kind beobachtet werden.

Meistens sind die Risiken für Mutter und Kind höher zu bewerten, wenn die psychische Erkrankung ohne Pharmakotherapie voranschreitet, als durch eine geringe Arzneimittelexposition des Kindes. Zudem hat das Stillen viele positive gesundheitliche Effekte auf den Säugling und festigt die Bindung zwischen Mutter und Kind.

Optimierungsbedarf besteht vor allem in der Früherkennung und einer frühen Behandlungseinleitung. Es braucht zudem mehr stationäre und ambulante Mutter-Kind-Behandlungsplätze in Deutschland, um eine Trennung von Mutter und Kind in dieser entscheidenden Lebensphase zu vermeiden.

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