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Rosacea

Viele Optionen, kein Patentrezept

Fluch der Kelten, Kupferfinne, Couperose: Die chronisch-entzündliche akneähnliche Gesichtsdermatose Rosacea (lat. rosaceus = rosenfarben) hat viele Namen. In Deutschland leiden circa vier Millionen Patienten unter der optisch hervorstechenden und somit besonders quälenden Hautröte. Die Dunkelziffer ist hoch, da längst nicht alle Erkrankten einen Arzt aufsuchen.
Dörte Schröder-Dumke
01.08.2021  08:00 Uhr

Frauen und Männer trifft es fast gleichermaßen, wobei Frauen zumeist früher, sprich: um das 35. Lebensjahr, Männer oft erst später, um das 50. Lebensjahr, erkranken. Besonders gefährdet sind hellhäutige Personen, also Menschen mit keltischem Hauttyp (1). Es ist bevorzugt die Mitte des Gesichts betroffen. Die Hauterscheinungen sind oft symmetrisch.

Rosacea-Patienten beschreiben auch die seelischen Belastungen als immens – zumal sie sich häufig sozial stigmatisiert fühlen. Die Behandlung ist herausfordernd, da sie symptomorientierte Therapieansätze erforderlich macht. Es gibt kein Patentrezept. Besondere Bedeutung kommt nicht nur der Meidung von Triggerfaktoren, sondern auch der Hautreinigung und Pflege und somit auch der Aufklärung, Beratung und Information in der Apotheke zu.

Rote Haut und Knollennase

Die oft an den seborrhoischen Arealen des Gesichts auftretende Dermatose geht zu Beginn mit flüchtigen Rötungen und Spannungsgefühl der Haut einher, die sich später als entzündliche wiederkehrende Erytheme, Teleangiektasien und Bindegewebshyperplasien besonders an der Nase oder am Kinn manifestieren können.

Klinisch werden drei Stadien, also Schweregrade, und ein Vorstadium der Rosacea unterschieden, wobei sich die Erscheinungsformen und Symptome überlappen können. Das Vorstadium ist von flüchtigen Erythemen mit »Flush-artigem« Charakter und Teleangiektasien, also Rötungen und Gefäßerweiterungen mit Stechen, Brennen und Jucken der Haut geprägt, die im Krankheitsverlauf zunehmend häufiger auftreten. Die Haut ist sehr leicht irritierbar. Es entwickeln sich persistierende Rötungen.

Zu den Erscheinungsformen im Stadium I werden Rosacea teleangiectatica und Rosacea erythematosa gezählt, die von bleibenden Erythemen mit unterschiedlich ausgeprägten Teleangiektasien gekennzeichnet sind. Die Haut reagiert zunehmend und schließlich dauerhaft irritiert.

Das Stadium II in Form der Rosacea papulopustulosa zeichnet sich zusätzlich durch Papeln und Pusteln aus, auch Schwellungen werden beobachtet (1, 2, 3, 4). Im Gegensatz zur Akne bilden sich keine Komedonen. Diese Phase kann sich über Jahre hinziehen.

Eine großflächige Ausbreitung der Erscheinungen auf der Haut mit Bindegewebs- und Talgdrüsenhyperplasie, Knoten und Infiltraten schließlich ist charakteristisch für das Stadium III, die glandulär-hyperplastische Rosacea oder auch Rosacea phymatosa mit Verdickungen, sprich: »Knollen«, nicht nur an der Nase (Rhinophym) oder am Kinn (Gnatophym), sondern auch an der Stirn (Metophym), am Ohr (Otophym) oder Augenlid (Blepharophym).

Circa 30 bis 50 Prozent aller Rosacea-Patienten entwickeln eine okuläre Rosacea, die auch isoliert auftreten kann. Die Augen jucken, brennen und tränen. Die Augenlider können anschwellen und mit Erythemen überzogen sein. Die Patienten klagen oft über ein Fremdkörpergefühl oder über verschwommenes Sehen.

Diese Symptome ähneln denen des trockenen Auges beziehungsweise der Konjunktivitis, Keratitis oder Blepharitis, die es differenzialdiagnostisch auszuschließen gilt. Damit rechtzeitig die entsprechende Therapie eingeleitet werden kann, müssen Patienten mit entsprechenden Beschwerden umgehend an den Augenarzt verwiesen werden. Idealerweise erfolgt die Behandlung interdisziplinär zwischen Augen- und Hautarzt (3, 5, 6).

Als Sonderformen gelten unter anderem die granulomatöse Rosacea mit rötlich-braunen Papeln vor allem an Augenober- und -unterlidern sowie die Rosacea fulminans mit akuten, stark ausgeprägten Pusteln mit Knoten, unter der besonders junge Frauen mit familiärer Disposition leiden.

Zudem sind Erscheinungsformen wie die Steroidrosacea mit starker Atrophie der Haut sowie Teleangiektasien- und Erythembildung nach inadäquatem Gebrauch topischer Glucocorticoide beziehungsweise Rosacea-artige/akneiforme Eruptionen mit Hauterscheinungen nach Einsatz von Epidermal Growth Factor Receptor-(EGFR-)Inhibitoren wie Cetuximab oder Erlotinib zu beobachten, die in der Therapie des metastasierenden Kolonkarzinoms und des kleinzelligen Lungenkarzinoms eingesetzt werden (3).

Triggerfaktoren meiden

Der Rosacea liegt ein multifaktorielles Krankheitsgeschehen zugrunde. Auch wenn die Pathogenese letztlich ungeklärt ist: Als Ursachen werden eine genetische Prädisposition sowie ein starker Befall der Haut mit der natürlich vorkommenden Haarbalgmilbe Demodex folliculorum diskutiert. Angenommen wird, dass Milbenproteasen Toll-like-Rezeptoren-2 (TLR-2) und Protease-aktivierte-Rezeptoren-2 (PAR-2) in den Keratinozyten aktivieren.

Die Aktivierung der TLR-2 geht mit einer Abspaltung des Pepitids LL-37 von Cathelicidinen als Teil der angeborenen Immunantwort einher. Diese Proteinfragmente werden als Ursache von Gefäßneubildungen und Freisetzung proinflammatorischer Tumornekrosefaktoren (TNF) beziehungsweise spezifischer Interleukine diskutiert, die nicht zuletzt mit einer erhöhten Aktivität reaktiver Sauerstoffradikale und Mastzelldegranulation sowie Gefäßschädigungen als Basis des klinischen Bildes der Erythembildung führen.

Auch PAR-2 stimulieren das Entzündungsgeschehen durch die Freisetzung von Interleukinen und Zytokinen. Zudem wird eine vermehrte Expression von vaskulären endothelialen Wachstumsfaktoren (Vascular Endothelial Growth Factor; VEGF) und VEGF-Rezeptoren auf der Haut vermutet, die gleichermaßen eine vermehrte Bildung von Blutgefäßen und die Förderung des Entzündungsgeschehens mit sich bringen.

Als Triggerfaktoren sind eine gestörte Immunbalance, Sonnenlicht, Wärme, Kälte, starke äußerliche Temperaturunterschiede, Wetterumschwünge, Koffein-, Nikotin- und Alkoholkonsum, stark gewürzte Speisen, kosmetische Inhaltsstoffe (Duftstoffe, Mineralöle et cetera), Stress, Extremsport, hormonelle Einflüsse und spezifische Medikamente bekannt (5, 7, 8). Differenzialdiagnostisch muss die Rosacea von der Akne und der perioralen Dermatitis abgegrenzt werden (Tabelle 1).

Wichtig zu wissen kann es sein, dass wissenschaftlich auch Zusammenhänge zwischen Rosacea und Migräne oder Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Reizdarm und Zöliakie diskutiert werden. Es mangelt hier jedoch noch an genaueren Erkenntnissen.

Rosacea Akne Periorale Dermatitis
Erkrankung ab 35. Lebensjahr Erkrankung häufig mit Eintritt der Pubertät oft jüngere Frauen betroffen
Papeln und Pusteln möglich Zusätzlich zu Papeln und Pusteln auch Komedonen Papeln und Pusteln sind kleiner als bei Rosacea
Lokalisation zentrofazial Lokalisation: Gesicht, Brust, Rücken Lokalisation oft perioral
Teleangiektasien vorhanden Teleangiektasien fehlen Teleangiektasien fehlen
Tabelle 1: Kriterien zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung sich ähnelnder Gesichtsdermatosen

Medikamentöse Therapie

In der medikamentösen Therapie kommen sowohl topische als auch systemische Arzneistoffe zum Einsatz. Generell wird mit der topischen Therapie begonnen. Nur bei Nichtansprechen und schweren Verläufen wird auf eine systemische Therapie umgestellt. Bei starken Entzündungsgeschehen und hoher Persistenz der Erytheme werden beide Therapieoptionen kombiniert (5, 9, 10, 11, 12, 13).

Im Rosacea-Stadium I wird bei bereits ausgeprägter Flush-Symptomatik zur systemischen Therapie im Off-Label-Use oft auf den nicht selektiven Betablocker Carvedilol zurückgegriffen, der ansonsten zur Therapie von Bluthochdruck, Angina pectoris und Herzinsuffizienz eingesetzt wird.

Carvedilol wird einschleichend dosiert. Unter der Behandlung können sich Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Hypotonie, Bradykardie, Mundtrockenheit und gastrointestinale Störungen entwickeln. Blutdruck und Herzfrequenz müssen überwacht werden.

Bekannt aus der Ophthalmologie, doch zugelassen nicht nur zur Senkung des erhöhten Augeninnendrucks bei verschiedenen Glaukomarten oder okulärer Hypertension, sondern auch zur symptomatischen Behandlung von Gesichtserythemen bei Rosacea, zeigt der Alpha-2-Adrenozeptor-Agonist Brimonidin lokal gute Wirkungen. In Gelform zur Anwendung kommend wirkt Brimonidin vasokonstriktorisch auf subkutane Blutgefäße. Häufige Nebenwirkungen sind vorübergehende Flush-Symptomatik, Erythem, Juckreiz und Brennen der Haut. Das Gel darf nur im Gesicht verwendet werden.

Immunmodulierend und antientzündlich ist das jeweils 0,75-prozentig als Fertigarzneimittel in den Darreichungsformen Gel, Creme und Lotion sowie als standardisierte NRF-Rezeptur (11.91.; in Kombination mit Erythromycin 11.138.) zur topischen Rosacea-Therapie erhältliche Antibiotikum Metronidazol. Es ist zweimal täglich aufzutragen (14). Die Behandlungsdauer ist auf drei Monate beschränkt, kann jedoch bei Therapieerfolg auch weiter ausgedehnt werden. Als Nebenwirkungen können neben Brennen, Juckreiz und Stechen an den betreffenden Hautstellen auch Kontaktallergien auftreten. Metronidazol gilt als Mittel der Wahl bei Rosacea papulopustulosa.

Das seit 2015 zur Behandlung der Gesichtsröte zugelassene Insektizid Ivermectin hat – als Creme bei Rosacea papulopustulosa eingesetzt – einen dualen Effekt, indem es Entzündungen und dem Befall der Demodex-Milbe entgegenwirkt. Es wird einmal täglich auf die betroffenen Stellen aufgetragen, die Behandlungsdauer sollte vier Monate nicht überschreiten.

Auch die lokale Anwendung von Azelainsäure zählt zu den Mitteln der ersten Wahl bei leichter und mittelschwerer Rosacea papulopustulosa. Hierbei wird der entzündungshemmende Effekt der Azelainsäure ausgenutzt. Azelainsäure ist der einzige topische Arzneistoff, der auch in der Schwangerschaft eingesetzt werden kann. Für das Stadium II (Rosacea papulopustulosa) ist das Gel in der Konzentration von 15 Prozent zugelassen. Die 20-prozentige Creme kann im Off-Label-Use bei Rosacea unter Umständen zum Einsatz kommen, wenn eine Creme vom Patienten als angenehmer empfunden wird.

Azelainsäure gilt als nicht photosensibilisierend und kann somit ganzjährig zur Anwendung kommen. Da es allerdings unter der Anwendung zu einer Abnahme der Hornzellschicht kommt, ist ein guter Sonnenschutz unerlässlich. Azelainsäure wird zweimal täglich aufgetragen, ein Effekt ist nach vier Wochen Anwendung zu beobachten, auch hier kann es zu Brennen und Stechen an der Applikationsstelle kommen. Topisch eingesetzte Gele können leicht zum Austrocknen der Haut führen, was das Spannungsgefühl verstärken kann.

Jederzeit aufflammbar

Bei starkem Entzündungsgeschehen und vor allem bei der Bildung von Phymen kommen systemische Behandlungsoptionen in Betracht. In der Therapie werden vor allem Tetracycline und hier insbesondere Doxycyclin und Minocyclin als Vertreter der zweiten Generation mit besserer Bioverfügbarkeit eingesetzt.

Doxycyclin ist in einer speziell für die Indikation Rosacea zugelassenen teilretardierten Darreichungsform als Kapsel auf dem Markt. Die Dosis wird in zwei Teilen in Konzentrationen freigesetzt, die über 24 Stunden einen antiinflammatorischen Plasmawirkspiegel ohne antibakterielle Effekte und somit auch eine bessere Verträglichkeit erzielen.

Die Kapsel wird einmal täglich nüchtern mit einer ausreichenden Menge Wasser eingenommen, um eine gute Resorption zu ermöglichen und ösophagealen Reizungen vorzubeugen. Das Medikament darf nicht bei lebererkrankten Personen und Schwangeren eingesetzt werden. Es ist ab dem zwölften Lebensjahr zugelassen.

Tetracycline können mit starken gastrointestinalen Nebenwirkungen und Photosensitivität einhergehen. Bei ihrer Verabreichung in entsprechender Dosierung muss auch die Gefahr der Resistenzbildung in Betracht gezogen werden.

Hinsichtlich Interaktionen ist besonders bei Kombinationen mit resorptionshemmenden Arzneistoffen, zum Beispiel Antazida oder Eisenpräparaten, verstärkte Aufmerksamkeit erforderlich. Die gleichzeitige Applikation von Isotretinoin wird aufgrund der Gefahr eines möglichen intrakraniellen Liquordruckanstiegs ebenfalls nicht empfohlen. Die Behandlung erfolgt in der Regel über vier Monate, nach vier Wochen Pause kann ein neuer Behandlungszyklus begonnen werden. Als Alternative zu Tetracyclinen kommen auch Makrolide und hier zum Beispiel Azithromycin infrage.

Das auch in der Aknetherapie erfolgreich zum Einsatz kommende Vitamin-A-Säure-Derivat Isotretinoin wird im Off-Label-Use bei schweren papulopustulösen und phymatösen Rosacea-Erscheinungsformen verwendet. Isotretinoin wird niedrig dosiert mit 0,3 mg/kg Körpergewicht über sechs Monate gegeben und kann aufgrund seiner entzündungshemmenden und antiproliferativen Effekte zu einer Reduktion der Papeln und Pusteln und des Nasenvolumens bei Patienten mit Rhinophym führen.

Wie bei der Aknebehandlung ist auch hier die Gewährleistung einer sicheren Kontrazeption bei Frauen im gebärfähigen Alter unabdingbar. Zudem müssen die Blutfettwerte sowie Nieren- und Leberwerte regelmäßig kontrolliert werden. Auch hier gilt das Austrocknen der Haut als eine belastende unerwünschte Arzneimittelnebenwirkung. Besonders beachtet werden muss zudem, dass Isotretinoin nicht gleichzeitig mit oralen Tetracyclinen angewendet wird, da der intrakranielle Druck steigen kann.

Auch Patienten mit Depressionen in der Vorgeschichte sollten, wenn überhaupt, sehr zurückhaltend mit Isotretinoin therapiert werden. Immer wieder kocht die Diskussion hoch, dass es unter der Gabe dieses Wirkstoffs zu neuropsychologischen Veränderungen kommen kann, von denen allerdings nicht bekannt ist, ob sie auf die Hauterkrankung selbst zurückzuführen sind.

Voraussetzung für die Behandlung der Ophthalmorosacea ist eine gute Lidrandhygiene und Behandlung des trockenen Auges mit Tränenersatz, warmen Kompressen und Lidrandmassage. Systemisch wird im Off-Label-Use Doxycyclin einmal täglich über vier bis sechs Wochen gegeben (3, 6).

Lediglich zur Therapie der Rosacea fulminans mit stark ausgeprägter Entzündungsproblematik werden systemisch Glucocorticoide (Prednisolon 20 bis 40 mg) eingesetzt. Nach Rückgang der Entzündung wird mit Isotretinoin für vier bis sechs Monate im Off-Label-Use weiter behandelt (1). Isotretinoin ist, ebenfalls im Off-Label-Use, Mittel der Wahl zudem bei der Therapie der granulomatösen Rosacea.

Eine Steroidrosacea ist vor allem Ursache eines unsachgemäßen Gebrauchs eines topischen Steroids und macht das sofortige Absetzen dieses Steroids erforderlich, was zu einer Verschlechterung des Hautzustandes führen kann. Im Off-Label-Use werden hier Pimecrolimus, Doxycyclin und Isotretinoin angewendet (10). Ob topisch oder systemisch – letztlich muss festgehalten werden: Eine medikamentöse Therapie kann zwar die Erkrankung bessern, jedoch ist es möglich, dass diese jederzeit wieder aufflammen kann.

Stichwort »Alternative Therapieoptionen«: Eine Lasertherapie kann die Gefäßerweiterungen mindern und ablativ auch bei Phymen erfolgreich sein. Eingesetzt werden in der Dermatologie unterschiedliche Laserverfahren, die als gleichermaßen wirksam gelten. Die Therapie sollte allerdings frühzeitig erfolgen. Sie gilt dann als relativ unkompliziert.

Nicht-medikamentöse Therapie bei Rhinophym

Auch die Behandlung von Rhinophymen setzt einen erfahrenen Dermatologen voraus. Der Eingriff erfolgt unter Vollnarkose. Knotige Hautveränderungen werden mittels operativer Verfahren wie Kryochirurgie, also lokaler Anwendung mit starker Kälte, Dermashaving mit Skalpell, elektrochirurgischer Abtragung oder ebenfalls Laser behandelt. Die Kryochirurgie bietet sich eher bei oberflächigen Hautveränderungen an. Das Dermashaving, bei dem die Hautverdickungen schichtweise abgetragen werden, hat den Nachteil, dass das behandelte Gebiet stark blutet. Die elektrochirurgische Abtragung kann Hitzenekrosen zur Folge haben (1, 2, 3).

In den 40er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts veröffentlichte der dänische Arzt Paul Sobye Massagemethoden, die Verdickungen des Bindegewebes und Schwellungen lindern und das Hautbild verbessern können. Diese Rosacea-Massage wird oft in Selbsthilfeforen angesprochen. Sie soll den Stoffwechsel anregen und damit Stauungen aufheben und Schwellungen abklingen lassen (3), eignet sich jedoch nur bei Rosacea ohne Entzündungserscheinungen.

Auch wenn erschöpfende Studien zu Erfolgsraten nicht existieren: Da in Patienteninformationen immer wieder auf diese Methode verwiesen wird, soll sie hier mit Blick auf das Beratungsgespräch in der Apotheke nicht unerwähnt bleiben. Voraussetzung für diese Methode ist die Schulung der Patienten durch eine medizinische Kosmetikerin (4, 15, 16).

Hautreinigung und Pflege

Ein angepasster Lebensstil und eine frühe und regelmäßige dermatologische Begleitung können die Gesichtsröte günstig beeinflussen. Ob antiinflammatorisch, antibiotisch oder antimikrobiell: Therapieziel ist die vollständige Erscheinungsfreiheit. Denn der seelische Leidensdruck ist groß. Es liegt im Verantwortungsbereich der Apotheke, noch unbehandelten Patienten zur umgehenden ärztlichen Konsultation zu raten.

Einen großen Beratungsschwerpunkt in der Apotheke bildet unter anderem die richtige Hautreinigung und Pflege. Generell sollte die für Rosacea-Patienten passende Hautpflege mild, lipidarm und möglichst frei von Duft- und Konservierungsstoffen sein. Es gibt von vielen Herstellern Kosmetikserien, die speziell auf diese Patientengruppen zugeschnitten sind. Gegebenenfalls sollte die Pflege per se auch einen Sonnenschutz enthalten. Auf alkohol- und emulgatorhaltige Zubereitungen ist zu verzichten. Mineralöle sollten gemieden werden, da sie zur Okklusion und zum Wärmestau auf der Haut führen können.

Die Reinigung der Haut sollte mit schwach sauren (pH 5,5) oder mizellenhaltigen Zubereitungen einmal täglich erfolgen, wobei die Formulierungen sanft mit lauwarmem Wasser möglichst abgetupft werden müssen. Peelings und durchblutungsfördernde Masken, ein starkes Reiben beim Abtrocknen der Haut, zu heißes oder zu kaltes Wasser sowie Alkohol können die Erythembildung begünstigen und verstärken und sollten gemieden werden. Für Männer birgt die Nassrasur die Gefahr der zusätzlichen Irritation der Haut, auch sollten sie auf Rasierwässer verzichten und milde Balsame nach der Rasur verwenden.

Da auch Kälte Rosacea verschlechtern kann, ist die Anwendung von Kälteschutzcremes sinnvoll, doch muss hier der Okklusionseffekt berücksichtigt werden. Die Schutzcreme muss sofort nach dem Aufenthalt in der Kälte von der Haut abgenommen werden.

Generell gilt, möglichst wenig Zusatzstoffe zu verwenden. Sogenannte Anti-Aging-Produkte, die unter anderem durchblutungsfördernde Wirkstoffe, Vitamine, Fruchtsäuren oder Antioxidanzien enthalten, sollten gemieden werden. Auch Camouflage-Produkte sind problematisch, weil die Hautreinigung aufwendiger ist und zu erneuten Irritationen führen kann.

Rötungen können jedoch mit dekorativer Kosmetik überdeckt werden, für die die gleichen Anforderungen wie für die Hautpflege gelten. Ist eine topische Arzneimitteltherapie notwendig, sollte zunächst das Arzneimittel und nach zehnminütiger Pause das kosmetische Produkt angewendet werden.

Große Bedeutung kommt dem angemessenen Sonnenschutz zu. Sonnenlicht verstärkt das Erkrankungsgeschehen, außerdem erhöhen die bei Rosacea eingesetzten Therapeutika die Photosensibilität der Haut. Sonnenschutz muss zu jeder Jahreszeit erfolgen.

Empfohlen wird ein Lichtschutzfaktor von mindestens 30. Viele kosmetische Pflegeprodukte haben bereits einen Sonnenschutzfilter integriert. Es ist darauf zu achten, dass die oben genannten Kriterien für Pflegeprodukte eingehalten werden. Fluids eignen sich am besten, weil sie nicht wie Gele die Haut austrocknen oder wie Cremes zur Okklusion führen (5, 11, 17, 18).

Nicht nur die genannten Triggerfaktoren, auch bestimmte Nahrungsmittel können das Krankheitsgeschehen forcieren. Dazu zählen zum Beispiel fette Wurstwaren, Süßigkeiten, gesalzene Speisen, Scharfstoffe und sojahaltige Lebensmittel. Darüber hinaus ist es durchaus hilfreich, die Mahlzeiten nicht zu heiß oder zu kalt zu genießen (15, 16). Tabelle 2 zeigt, welche Nahrungsmitteltrigger durch Alternativen ersetzt werden können.

Trigger Alternative
schwarzer Pfeffer weißer Pfeffer
Ingwer Kurkuma
Räucherschinken gekochter Schinken
Parmesan junger Gouda
Radieschen Mairübchen
tierische Fette, Mayonnaise, Sonnenblumenöl Leinöl, Weizenkeimöl, Olivenöl
(gesalzene) Erdnüsse Mandeln, Haselnüsse, Walnüsse
Tabelle 2: Ausweichmöglichkeiten bei Nahrungsmitteltriggern

Starke Temperaturunterschiede führen schnell zu unerwünschten Rötungen und verstärkten Hauterscheinungen und sollten umgangen werden. Beim Saunabesuch ist es ratsam, zunächst »moderat« einzusteigen. Aufenthalte in der Mittagshitze sollten vermieden werden, ebenso starke Überanstrengungen beim Sport. Gegebenenfalls kann leichte Kleidung hilfreich sein. Auch Räume sollten stets gut durchlüftet werden (15, 16, 19).

Eine Hilfestellung bietet Rosacea-Patienten das Führen eines Tagesbuchs, in dem Lebensumstände (Stress, körperliche Aktivität et cetera), Ernährungsmaßnahmen, Therapiekonzepte und der jeweilige Zustand der Haut registriert werden. Auch können Selbsthilfegruppen und hier unter anderem die Deutsche Rosazea Hilfe e.V. hilfreich sein (15). Hier finden Betroffene neben Hinweisen zur Pathogenese und Therapie auch Anregungen zur Ernährung und zum Stressabbau.

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