Verwechslung mit Todesfolge

Konkret geht es um den Fall eines 28-jährigen Mannes, der versehentlich das Fentanyl-haltige Nasenspray Instanyl® seiner Freundin mit einem Schnupfenspray verwechselte. Nachdem er vermutlich zwei bis vier Sprühstöße à 200 µg Fentanyl appliziert hatte, kam es zu Atemdepression, Bewusstlosigkeit und Erbrechen. Bis die Rettungskräfte eintrafen, war der Patient reanimationspflichtig und verstarb letztlich an den Folgen einer massiven Aspiration.

Um derartige Verwechslungen zu vermeiden, sollten der AdkÄ zufolge die Patienten und deren Angehörige bei der Verordnung und Abgabe von Fentanyl-haltigen Nasensprays auf die Risiken einer Verwechslung und versehentlichen Verabreichung aufmerksam gemacht werden. Den Patienten sollte entsprechendes Schulungsmaterial ausgehändigt werden, das auf der Website des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte abrufbar ist.

Instanyl (Takeda) ist zugelassen zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Erwachsenen, die eine Opioid-Basistherapie gegen Tumorschmerzen erhalten. Auf die Gefahr der Anwendung des Nasensprays durch andere Personen – insbesondere durch Kinder – wird in den Produktinformationen und dem Schulungsmaterial zu Instanyl explizit hingewiesen. Es soll stets in der mitgelieferten, kindersicheren Verpackung aufbewahrt werden.

In dem konkreten Fall wurde Fentanyl gegen Schmerzen bei Sichelzellanämie angewendet. Die AdkÄ vermutet, dass womöglich Sprachprobleme aufgrund eines Migrationshintergrunds zu der Verwechslung beigetragen haben.