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Arzneimittelanwendung

Tipps und Tricks für Geriatrie-Patienten

Nachlassende Hand- und Sehkraft, Atem- und Schluckprobleme, Zittern und Schwäche: Körperliche und geistige Einschränkungen machen es Senioren oft schwer, ihre Arzneimittel korrekt anzuwenden. Welche Optionen stehen offen, wenn Adhärenz keine Frage des Wollens ist?
Rolf Daniels
29.05.2022  08:00 Uhr

Altern geht in der Regel mit mehr oder weniger ausgeprägten Einschränkungen einher. Gebrechlichkeit (Frailty, Kasten) wird primär über eine Abnahme der physischen Leistungsfähigkeit definiert. Hinzu kommen meist auch Einschränkungen des Sehens, Hörens, Riechens, Schmeckens, Fühlens und der geistigen Leistungsfähigkeit. Lassen die kognitiven Fähigkeiten stark nach, ist eine eigenverantwortliche Pharmakotherapie nicht mehr möglich und die Hilfe von Angehörigen oder Pflegediensten notwendig. Apotheker können potenzielle Probleme erkennen und Lösungen anbieten.

Da bei der Applikation von Arzneimitteln alle sensorischen Fähigkeiten – teils mehr, teils weniger – vonnöten sind, ist bei älteren Patienten zunehmend mit Einschränkungen zu rechnen. So ist beispielsweise der süße Geschmack des Trägers eines Pulverinhalats ein Zeichen dafür, dass die Inhalation (wahrscheinlich) funktioniert hat. Fehlt dieses Signal, verliert der Patient diese wichtige Rückmeldung. Ändert sich das Geschmacksempfinden, wird der Geschmack einer oralen Darreichungsform eventuell als unangenehm empfunden und die Medikation abgelehnt. Ist eine Einnahme mit dem Essen möglich, so kann ein Nahrungsmittel oder Getränk mit gutem Geschmack unmittelbar nach der Applikation empfohlen werden – unter Beachtung spezifischer Wechselwirkungen.

Ein ausreichendes Hörvermögen begleitet bei einigen Arzneiformen unmerklich den richtigen Umgang. So helfen die Klickgeräusche beim korrekten Einstellen eines Insulinpens; das rasselnde Geräusch der rotierenden Hartkapsel im Pulverinhalator signalisiert einen ausreichenden Atemstrom beim Inhalieren.

Ein Mindestmaß an Sehfähigkeit ist praktisch ein Muss bei der Applikation nahezu aller Arzneimittel. Dabei beginnen die Herausforderungen schon beim Öffnen von Originalitätsverschlüssen oder bei der Rekonstitution von Trockensäften und Augentropfen. Beides kann das Apothekenteam dem Patienten problemlos als Serviceleistung anbieten. Der Patienten-Info-Service bietet durch Beipackzettel in Großdruck sowie Links zu Internetseiten mit einer Inversdarstellung des Textes eine hervorragende Hilfe für sehbehinderte Personen. Teilweise werden die Texte sogar als Audiodateien angeboten.

Die skizzierten Einschränkungen sind häufig Folge des Alterns, aber selbstverständlich nicht auf diese Patientengruppe beschränkt. Auch der junge Rheumapatient hat motorische Einschränkungen. Sehbehinderungen sowie teilweise oder vollständige Taubheit finden sich in allen Altersgruppen und viele andere Erkrankungen lassen einen im wahrsten Sinn des Wortes alt aussehen.

Außerdem bergen verschiedene Arzneimittelgruppen noch spezifische Herausforderungen.

Ophthalmika: Probetropfen in der Apotheke

Eine korrekte Applikation von Augentropfen erfordert viele Einzelschritte, die nacheinander zu bewerkstelligen sind. Eine kognitiv herausfordernde Aufgabe. Außerdem ist ein gewisses Sehvermögen (auch ohne Brille!) eine Grundvoraussetzung. Kommen noch motorische Einschränkungen hinzu, zum Beispiel bei einem Parkinsonpatienten, ist Compliance kaum mehr möglich. Als Ausweg bleibt die Applikation durch Angehörige oder einen Pflegedienst.

Die Applikation von Augentropfen aus Einzeldosisophthiolen (EDO) ist besonders herausfordernd. Die Behältnisse sind klein und was oben und unten ist, lässt sich bei eingeschränktem Visus nur schwer ertasten. Applikationshilfen sind nur eingeschränkt hilfreich. Sie unterstützen zwar bei fehlender Kraft und erleichtern die Positionierung bei der Applikation, aber mindestens ebenso wichtig ist das korrekte Öffnen der EDO, nämlich durch Drehen der Spitze und nicht durch Abreißen. Ansonsten bilden sich lange spitze Kunststoffreste an der Tropfmündung, die sich wie Speerspitzen in die Augenoberfläche bohren können.

Fehlt es »nur« an ausreichender Kraft, lohnt sich ein Wechsel auf ein Arzneimittel mit einer Primärverpackung, deren Anwendung weniger Kraft erfordert. Diese kann zusätzlich noch deutlich erleichtert werden, wenn die Kunststoffbehältnisse vor der Applikation auf Körpertemperatur angewärmt werden. Eine kanthale Applikation (das heißt ein Tropfen in den inneren Lidwinkel des geschlossenen Auges), die mit beiden Händen erfolgen kann, ist eine weitere Option, wenn die Kraft einer Hand nicht mehr ausreicht.

In allen Fällen ist ein Probetropfen in der Apotheke lohnend, um zu entscheiden, ob eine Anleitung zur korrekten Anwendung ausreicht oder weitergehende Unterstützung angezeigt ist.

Weitere Hilfsmittel sind Zeitgeber, die an mehrmals tägliche Tropfenapplikationen erinnern. Es stehen einfache digitale Wecker mit Mehrzeiteneinstellung, Smartphones und spezifische Applikationen zur Verfügung wie die Apps Glaucoma oder Glaucoma Watch. In bestimmten Situationen, zum Beispiel nach einer Augenoperation, kann es trotz aller Tipps und Hilfsmittel erforderlich sein, dass Dritte die Tropfengabe übernehmen, um den therapeutischen Erfolg zu gewährleisten.

Inhalativa: das passende Gerät finden

Bei der Anwendung von Inhalativa müssen Tröpfchen oder Pulverpartikel mit dem Atemstrom an den Wirkort, meist Bronchien und Bronchiolen, transportiert werden. Insofern ist eine gewisse Lungenfunktion erforderlich.

Der zur Charakterisierung meist herangezogene Peak-Flow beschreibt die Expiration, während für die Inhalation jedoch die Inspiration maßgeblich ist. Der für eine korrekte Applikation notwendige inspiratorische Fluss variiert je nach Inhalationssystem, wobei dieser immer im Zusammenhang mit dem Atemwiderstand des jeweiligen Systems betrachtet werden muss. In aller Regel sind bei älteren Patienten Inhalatoren mit mittlerem Widerstand wie Spiromax oder Genuair am besten geeignet (siehe PZ-Beitrag).

Besteht der Verdacht, dass eine ausreichende Inhalation mit dem verordneten System nicht (mehr) möglich ist, lässt sich dies mit einem sogenannten In-Check-Dial in der Apotheke mit geringem Aufwand gemeinsam mit dem Patienten überprüfen. Eventuell muss auf einen besser geeigneten Pulverinhalator oder ein Dosieraerosol gewechselt werden. Atemzug-getriggerte Systeme umgehen das Problem einer mangelnden Koordination, erfordern allerdings einen höheren inspiratorischen Fluss als normale Dosieraerosole (Abbildung).

Die geringsten Anforderungen an den inspiratorischen Fluss stellen Vernebler, die möglicherweise die letzte Alternative für den Patienten bieten. Auch der Soft Mist Inhaler (Respimat) stellt geringe Anforderungen an den inspiratorischen Fluss und die Koordination, ist allerdings nur für wenige Arzneistoffe verfügbar. Außerdem ist das System in Umfragen bei geriatrischen Patienten wenig beliebt. In der Regel bevorzugen sie besonders leicht zu bedienende Systeme wie Nexthaler, Spiromax oder Genuair.

Peroralia einnehmen: ein Problem bei Dysphagie

Die Einnahme von Peroralia erfolgt – außer bei den Darreichungsformen zur Anwendung in der Mundhöhle – durch Schlucken. Normalerweise keine große Sache und kein Anlass für ein ausführliches Beratungsgespräch. Leidet ein Patient unter Schluckstörungen (Dysphagien), kann dies insbesondere bei Kapseln und Tabletten zu einer unüberwindlichen Hürde werden.

Dysphagien treten in allen Altersgruppen auf (Kasten). Ihre Ursachen können neurogenen (etwa infolge eines Schlaganfalls, bei Morbus Parkinson oder Multipler Sklerose), mechanischen oder dissoziativen Ursprungs (Zusammenwirken von Umwelt- und individuellen Faktoren) sein. Bisweilen besteht auch eine Aversion gegen ein bestimmtes Lebens- oder Arzneimittel und sogar die Farbe einer Tablette kann deren Schluckbarkeit beeinflussen. Zudem können Arzneistoffe wie Muskelrelaxanzien oder Antiepileptika eine Dysphagie als unerwünschte Wirkung auslösen. Der Schluckvorgang wird zusätzlich erschwert, wenn Antidepressiva oder Anticholinergika zu einem trockenen Mund führen.

Bei der Einnahme von Tabletten und Kapseln sind vor allem Form und Größe, aber auch die Oberflächenstruktur entscheidend. Raue Tabletten lassen sich schwer schlucken, während eine gelartige Außenschicht, die durch Quellung der Kapselhülle oder des wasserlöslichen Überzugs bei Filmtabletten zustande kommt, dies erleichtert.

Hinsichtlich der Größe ist weniger die größte Längenausdehnung als vielmehr der Querschnitt der Arzneiform von Belang. Demnach verursachen runde und ovale Tabletten mehr Probleme als Oblongtabletten, Hart- und Weichkapseln, die sich in Schluckrichtung ausrichten können. Grundsätzlich lassen sich Peroralia mit kleinem Querschnitt besser schlucken als große. Allerdings muss sichergestellt sein, dass die motorischen Fähigkeiten des Patienten eine Handhabung (sehr) kleiner Tabletten zulassen.

Die erste und wichtigste Hilfe sind das Erklären, Demonstrieren und Üben einer praktischen Einnahmetechnik für Tabletten und Kapseln.

Beim »Tabletten-Flaschentrick« füllt der Patient eine flexible Plastikflasche (PET-Flasche) mit nicht zu enger Öffnung mit Wasser. Die Tablette wird auf die Zunge gelegt, die Lippen dicht um die Flaschenöffnung geschlossen und der Kopf leicht nach hinten geneigt. Nun saugt man einen kräftigen Schluck Wasser ein und schluckt diesen in einem Zug mitsamt Tablette. Die Tablette folgt der Schwerkraft zum Zungengrund und gleitet beim Schlucken hinab. Wichtig ist, dass beim Schlucken keine Luft in die Flasche einströmt.

Steckkapseln schwimmen auf Wasser und daher wird hier der »Kapsel-Nick-Trick« angewandt. Die Kapsel wird auf die Zunge gelegt, ein mittelgroßer Schluck Wasser aufgenommen und im Mund behalten. Nun neigt man den Kopf nach vorne und bewegt das Kinn in Richtung Brust. In dieser Position wird geschluckt. Da Steckkapseln leichter als Wasser sind, steigen sie beim Kopfneigen in Richtung des höher liegenden Rachens auf und lassen sich so leichter schlucken.

Spezielle Applikationshilfen wie Becher oder Flaschen können eventuell zusätzlich empfohlen werden.

Kapseln und Filmtabletten können vor der Einnahme kurz in Wasser getaucht werden. Alternativ ist das Überziehen mit einer Einnahmehilfe wie Gloup® oder Medcoat® möglich. Hierbei überzieht ein Film die Tabletten oder Kapseln, macht raue Oberflächen glatt und besser schluckbar. Zusätzlich maskiert er unangenehmen Geschmack, zum Beispiel von Bitterstoffen. Ersatzweise erleichtern viskose Lebensmittel wie Apfelmus, Marmelade, Joghurt oder Kartoffelbrei die Einnahme. Der Vorteil der kommerziellen Einnahmehilfen oder einer in der Apothekenrezeptur hergestellten Gelformulierung liegt darin, dass mögliche unerwünschte Wechselwirkungen mit Lebensmitteln vermieden werden.

Bei Mundtrockenheit hilft die vorherige Anwendung eines Sprays oder Gels sowie das Ausspülen des Mundes mit einer viskosen Flüssigkeit, ohne dass zusätzlich etwas geschluckt werden muss.

Ist Zerkleinern (k)eine Option?

Die nahe liegendste Maßnahme bei zu großen Tabletten ist deren Zerkleinerung. Dies führt oft zu unerwünschten Effekten, die zwischen absoluter Unwirksamkeit (Teilen oder Mörsern von Omeprazol-Tabletten) über eine erhöhte Wirksamkeit (Mörsern von Pazopanib-Filmtabletten) bis hin zu tödlichen Überdosierungen (Mörsern von Oycodon-Retardtabletten) variieren können.

Von einem unkontrollierten Teilen und Mörsern von Tabletten ist grundsätzlich abzuraten, wenn dies nicht in der Packungsbeilage oder Fachinformation oder vom pharmazeutischen Unternehmer in einer gesonderten Aufstellung als Option beschrieben ist und/oder die Tablette keine entsprechende Bruch- oder Schmuckkerbe aufweist. Eine dosisgleiche Teilung ist zur Erleichterung der Einnahme nicht erforderlich, sofern alle Bruchstücke gesammelt und komplett eingenommen werden, damit am Ende die Dosis stimmt. Hat eine Tablette keine Schmuck- oder Bruchkerbe, der Hersteller weist aber auf die Mörserbarkeit hin, können Tabletten auch mit einem Tablettenteiler geteilt oder sogar weiter zerkleinert werden, wenn am Ende alle Bruchstücke eingenommen werden.

Allerdings sind die verfügbaren Informationen bisweilen eher verwirrend, wie das Beispiel von Ramipril 10 mg Tabletten zeigt (Tabelle 1). Alle Präparate sind einheitlich mittels Bruchkerbe in zwei dosisgleiche Hälften teilbar. Ansonsten weichen die Angaben bei vergleichbarer Galenik der nicht überzogenen Tabletten ab, sodass hier mit pharmazeutischem Sachverstand alle Präparate gleichbehandelt werden könnten.

Präparat Teilbarkeit, Kerbe Mörserbar Suspendierbar Sondenapplikation
A ja, in zwei gleiche Teile
Bruchkerbe
B ja, in zwei gleiche Teile
Bruchkerbe
nein
C ja, in zwei gleiche Teile
Bruchkerbe
ja ja
D ja, in zwei gleiche Teile
Bruchkerbe
ja
E ja, in zwei gleiche Teile
Bruchkerbe
ja ja ja
Tabelle 1: Informationen zur Teilbarkeit, Mörserbarkeit und Suspendierbarkeit von Ramipril 10 mg Tabletten (Auswahl) laut Fachinformationen

Teilen erleichtert jedoch nicht automatisch das Einnehmen, da manchmal raue Bruchkanten entstehen, die den Schluckvorgang mehr stören als ihn zu erleichtern.

Keinesfalls dürfen Arzneimittel zerkleinert werden, bei denen der versehentliche Kontakt mit dem Inhalt gefährlich ist, zum Beispiel Zytostatika (Methotrexat!), Virustatika, Antibiotika, Retinoide und Finasterid.

Ebenso gilt: Wenn das Zerkleinern das Freisetzungsprinzip beeinträchtigt oder gar zerstört, ist ein Zerteilen in der Regel nicht erlaubt. Dies gilt zum Beispiel bei magensaftresistenten Tabletten oder Retardtabletten. Es gibt Ausnahmen von der Regel, die mit pharmazeutischem Sachverstand erkannt werden können, wie das Beispiel der Metoprolol Retardtabletten belegt (Tabelle 2).

Präparat Kerbe Mörserbar Suspendierbar Sondenapplikation
A Bruchkerbe nein nein
B Bruchkerbe
C Kreuzbruchkerbe: Viertelbarkeit dient nur zum erleichterten Schlucken
D Bruchkerbe nein ja
E Bruchkerbe nein nein
F Bruchkerbe nein nein nein
G Bruchkerbe nein nein
Tabelle 2: Informationen zur Teilbarkeit, Mörserbarkeit und Suspendierbarkeit von Metoprolol 200 mg Retardtabletten (Auswahl); alle sind laut Fachinformationen teilbar in zwei gleiche Teile.

Da es sich bei allen Zubereitungen um Retardpellets oder -granulate handelt, die in einer Tablettenmatrix verteilt vorliegen, dürfen die Tabletten geteilt werden. Mörsern könnte allerdings den Retardfilm zerstören und ist deshalb nicht erlaubt. Ausschließlich Präparat C kann man nach Angaben des Herstellers vor der Einnahme in Flüssigkeit zerfallen lassen.

Aber Vorsicht: Laien können dies nicht erkennen und eine Verallgemeinerung kann fatale Folgen haben. Daher sollte ein Teilen oder Mörsern nur sehr zurückhaltend als Problemlösung empfohlen werden.

Suche nach alternativen Arzneiformen

Da die meisten Patienten mit Schluckschwierigkeiten bei der Einnahme kleiner Volumina zähflüssiger Zubereitungen die geringsten Probleme haben, stellen flüssige Arzneiformen eine deutliche Erleichterung dar. Auch kleine Partikel in Form von Direktgranulaten können sie meist problemlos schlucken. Damit durch den Staub kein Hustenreflex ausgelöst wird, sollte man Granulate entweder im vorderen Mundbereich auf die Zunge applizieren oder zunächst auf einen Löffel geben und dann einnehmen. Direktgranulate sind meist aromatisiert oder mit einem geschmacksmaskierenden Film versehen. Durch wasserlösliche Füllstoffe sowie Gelbildner entsteht im Idealfall bei Kontakt mit Speichel eine viskose Masse, die relativ leicht geschluckt werden kann. Enthaltene Säuren und Citrusaromen verstärken zusätzlich den Speichelfluss.

Eine weitere Alternative sind orodispersible Darreichungsformen, Schmelztabletten und Lyophilisate zum Einnehmen. Diese zerfallen rasch in der Mundhöhle und werden mit dem Speichel verschluckt. Zu beachten ist, dass Lyophilisate sehr fragile Arzneiformen sind, die eine spezielle Handhabung erfordern. Nur Patienten mit ausreichenden kognitiven und feinmotorischen Fähigkeiten sowie ausreichendem Visus können sie eigenständig applizieren.

Wenn keine geeigneten Handelspräparate zur Verfügung stehen, ist in manchen Fällen, wie auch in der Pädiatrie üblich, die Überführung fester Peroralia in Tropfen oder Saft im Rahmen der Apothekenrezeptur möglich. Die NRF-Stammzubereitung S.52 (Grundlage für Suspensionen zum Einnehmen) und verschiedene industriell gefertigte Suspensionsgrundlagen vereinfachen die Herstellung einer leicht schluckbaren Zubereitung. Allerdings gibt es bisher nur wenig Literatur dazu, wie sich bestimmte Fertigarzneimittel in einer solchen Suspension verhalten. Selbst wenn für den Wirkstoff Stabilitätsdaten vorhanden sind, ist nicht klar, inwieweit die enthaltenen Tablettierhilfsstoffe die Suspensions- und die Wirkstoffstabilität beeinflussen. Wichtig ist zudem, dass eine homogene Resuspendierung mit wenig Kraftaufwand möglich ist.

Polypharmazie: Verblistern als Lösung?

Mit zunehmendem Alter sind Menschen oftmals multimorbide und müssen zahlreiche Arzneimittel gleichzeitig einnehmen. Zumindest für einen Teil dieser Patienten kann eine patientenindividuelle Neuverpackung von Arzneimitteln (Stellen oder Verblistern) gemäß § 34 ApBetrO die Adhärenz fördern. Vorteile, die sich aus dem Stellen oder Blistern für Pflegende oder Pflegeeinrichtungen ergeben, sind gesondert zu bewerten.

Eine Steigerung der Adhärenz ist nur dann zu erwarten, wenn der Patient die Medikation unabsichtlich nicht entsprechend dem Therapiekonzept des Arztes einnimmt. Blistern oder Stellen sind nicht sinnvoll, wenn der Patient die gesamte Einnahme zu einem bestimmten Zeitpunkt vergisst oder diese generell ablehnt.

Hilfreich kann Blistern oder Stellen bei kognitiven Einschränkungen oder Schwierigkeiten beim Lesen und Verstehen der Arzneimittelkennzeichnung sein. Dies gilt ebenso, wenn Patienten keinen Überblick über ihre Medikamente haben oder dazu neigen, Arzneimittel zu horten. Blistern bringt auch Ordnung in ein verwirrendes Therapieregime von mehreren Verordnern, sofern es nur eine beteiligte Apotheke des Vertrauens gibt. Selbstverständlich muss die Entnahme der Arzneimittel aus dem Behältnis einfach sein, damit dies keine neuerliche Hürde aufbaut.

Grundsätzlich kommt eine patientenindividuelle Neuverpackung im Wesentlichen für feste, oral zu applizierende Arzneiformen wie Tabletten oder Kapseln in Betracht, die die Patienten als Dauermedikation erhalten. Parenteralia, Dermatika und Inhalate sowie Medikamente der Bedarfsmedikation, zum Beispiel Fieber- und Schmerzmittel, sind nicht integrierbar. Kritisch sind Akutmedikamente, bei denen sich in kurzen Zeitabständen etwas ändert, zum Beispiel Antibiotika, oder einschleichend verschriebene Medikamente, deren Dosierung zunächst unter Beobachtung angepasst werden muss, zum Beispiel Antikoagulanzien. Diese können nur integriert werden, wenn eine entsprechend kurzfristige Änderung des Blisterinhalts möglich ist.

Flüssige Oralia wie Säfte und Tropfen sowie andere Arzneiformen wie Zäpfchen lassen sich mit Einschränkungen in Becher-Blistersystemen neu verpacken.

Ist die Entscheidung zugunsten des Verblisterns gefallen, so ist dies qualitätsgesichert umzusetzen. Im rechtlichen Sinn ist eine patientenindividuelle Neuverpackung von Arzneimitteln als Rezeptur anzusehen. Entsprechende Maßnahmen zur Qualitätssicherung sind in der BAK-Leitlinie »Patientenindividuelle manuelle Neuverpackung von Fertigarzneimitteln für bestimmte Einnahmezeitpunkte« zusammengefasst. Detaillierte Hinweise findet man auch im entsprechenden Aide-Mémoire der Zentralstelle der Länder für Gesundheitsschutz bei Arzneimitteln und Medizinprodukten (ZLG). Informationsquellen zur Stabilität sind neben allgemeiner Fachliteratur und Herstellerangaben auch Veröffentlichungen des National Health Service.

Eine Verblisterung scheidet aus bei:

  • CMR-Arzneimitteln, Betäubungsmitteln, Zytostatika,
  • Arzneimitteln mit sensibilisierendem Potenzial,
  • hygroskopischen, licht- oder bruchempfindlichen sowie geteilten Arzneimitteln.

Auch mögliche Inkompatibilitäten der in einer Einheit zusammengeführten Arzneimittel gilt es zu erkennen. Sofern die Literaturdaten und Angaben des pharmazeutischen Unternehmers für eine Beurteilung zur Verblisterungsfähigkeit ausreichen, sind keine eigenen experimentellen Untersuchungen nötig und zu dokumentieren, sondern die Angaben mit pharmazeutischem Sachverstand zu bewerten. Eine Verwendbarkeitsfrist von einer Woche lässt sich für zahlreiche Arzneimittel begründen und reicht meist aus. Eine realistische Obergrenze liegt bei vier Wochen, sofern geeignete Daten als Rationale vorliegen. Erlauben die verfügbaren Daten keine adäquate Risikoanalyse, ist ohne eigene Untersuchungen von einer Verblisterung abzusehen. Das Ergebnis der Risikoanalyse ist zu dokumentieren.

Die Entnahme der Arzneimittel aus dem Originalpackmittel ist ein kritischer Schritt, da danach eine eindeutige Identifizierung eventuell schwer oder nicht mehr möglich ist. Daher müssen eine Kreuzkontamination sowie Untermischung oder Verwechslung durch organisatorische Maßnahmen wirksam verhindert werden. Alle notwendigen Schritte sind, da es sich um eine Rezeptur handelt, in einer schriftlichen Herstellanweisung festzuhalten. Die Herstellung ist zu dokumentieren und die patientenindividuell neu verpackten Fertigarzneimittel sind nach erfolgter visueller Prüfung freizugeben. Die Verantwortung für eine ausreichende Qualität liegt vollumfänglich bei der Apotheke.

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