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Diabetes-Leitlinie

Therapie nicht mehr nur vom HbA1c-Wert abhängig

Die Nationale Versorgungsleitlinie wird derzeit komplett überarbeitet. Beim Pharmacon@home stellte die Past-Präsidentin der Deutschen Diabetes-Gesellschaft die wichtigsten Änderungen bei der medikamentösen Therapie und Entscheidungsfindung vor.
Daniela Hüttemann
01.06.2021  18:00 Uhr

Ende März wurde die zweite Auflage der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes veröffentlicht. Bislang umfasst sie je ein Kapitel zur medikamentösen Therapie sowie zur partizipativen Entscheidungsfindung, die Professor Dr. Monika Kellerer, bis vor Kurzem Präsidentin der Deutschen Diabetes-Gesellschaft und nun deren Past-Präsidentin, beim Pharmacon@home erläuterte. Weitere Kapitel sollen folgen, darunter die nicht-medikamentöse Therapie sowie zur interprofessionellen Zusammenarbeit.

»Die Rolle der Apotheker in der Versorgung der Patienten wird dabei zunehmend wichtiger«, betonte die Diabetologin vom Marienhospital Stuttgart. Viele Typ-2-Diabetiker seien von Multimorbidität und Polymedikation betroffen, dementsprechend groß sei der Bedarf an Medikationsanalysen und Medikationsmanagement. Therapieziele sollen laut NVL gemeinsam zwischen Arzt und Patient festgelegt werden. Während Ärzte dabei eher Blutzuckerwerte und andere Risikofaktoren für Folgeerkrankungen im Blick hätten, gehe es den Patienten vielmehr auch um ihre Unabhängig und Lebensqualität im Alltag. Das sollte bei der Formulierung der Therapieziele und der Auswahl der entsprechenden Medikamente berücksichtigt werden.

»Wir müssen die Patienten hier umfassend und verständlich über die Vor- und Nachteile der therapeutischen Optionen aufklären – eine Herkules-Aufgabe, an der sich auch die Apotheken beteiligen könnten«, so Kellerer. Die Pharmazeuten könnten zum Beispiel die Nebenwirkungen noch einmal genauer erläutern – und auch darauf hinweisen, dass viele nur vorübergehend zu Therapiebeginn auftreten und dann nachlassen, zum Beispiel die Übelkeit bei GLP-1-Rezeptoragonisten. So leiden anfangs mehr als 10 Prozent der Patienten darunter, nach acht Wochen jedoch nur noch 4 Prozent.

Apotheker unterstützen beim Diabetes-Screening

Apotheker könnten zudem helfen, Therapieziele regelmäßig zu überprüfen. Sie sollen dazu in Zukunft Zugriff auf die elektronische Patientenakte inklusive digitalem Diabetiker-Pass erhalten. Das Apothekenpersonal kann die Patienten zum Beispiel auch bei der richtigen Anwendung ihrer Antidiabetika und Hilfsmittel unterstützen, zum Beispiel insulinpflichtige Diabetiker auf den Kanülenwechsel nach jedem Spritzen hinzuweisen, um schmerzhafte Lipodystrophien zu vermeiden. »Viele Patienten sparen hier leider an der falschen Stelle«, so Kellerer

Sie verwies auch auf die gemeinsame Kommission der DDG und der Bundesapothekerkammer, die Apotheker stärker in die Diabetikerversorgung einbinden soll – was von den Diabetologen ausdrücklich gewünscht ist. Erst im Oktober 2020 wurde ein Konsensuspapier zu Grenzen und Möglichkeiten der pharmazeutischen Betreuung von Menschen mit Diabetes oder einem Risiko hierfür vereinbart. Im Vordergrund steht hier das Screening zur Risikoabschätzung. Erst im Mai wurde zudem das Curriculum der Zertifikatsfortbildung »Diabetologisch qualfizierte/r Apotheker/in (DDG)« verabschiedet. 

Eine große Hilfe für sei auch die standardisierte Herstellung der Lösung für den oralen Glucose-Toleranztest (OGTT) in der Apotheke. Dieser wird in erster Linie zur Diagnose des Gestationsdiabetes in gynäkologischen Praxen eingesetzt. »Die Herstellung und Durchführung sind sehr fehleranfällig«, so Kellerer. Gynäkologen und Diabetologen wünschten sich daher eine Erstattung für die fachgerechte Herstellung in der Apotheke.

Kardiovaskuläres Risiko für Medikamentenauswahl entscheidend

Zurück zur Therapie des Typ-2-Diabetes: Grundlage sind immer noch als allererstes Lebensstiländerungen hin zu gesünderer Ernährung und mehr Bewegung. Sind diese Maßnahmen ausgeschöpft, soll zunächst Metformin verordnet werden, solange es vertragen wird oder keine Kontraindikationen vorliegen. Zudem muss der Arzt – und das ist neu – das kardiovaskuläre Risiko des Patienten abschätzen. Ein »Herzstück« der NVL sei der entsprechende Therapie-Algorithmus (Kapitel 2.3 der Langfassung).

»Die meisten Typ-2-Diabetiker haben bereits eine kardiovaskuläre Vorerkrankung oder zumindest ein hohes Risiko«, berichtete Kellerer. Bei Diabetikern ohne Vorerkrankung, aber hohem Risiko lässt die Leitlinie viel Spielraum für die individuelle Bewertung, ob erst einmal nur Metformin gegeben wird oder direkt zusätzlich ein SGLT-2-Hemmer oder ein GLP-1-Rezeptoragonist. Bei bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung gehören diese nun neben Metformin sofort zur Erstlinientherapie.

Denn in vielen großen Studien der vergangenen Jahre konnte gezeigt werden, dass diese zwei Arzneistoffgruppen das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis, die Gesamtmortalität und andere wichtige Outcomes verbesserten – und zwar unabhängig vom Ausmaß der Blutzuckersenkung und dem HbA1c, betonte Kellerer. Während sich früher eine Eskalation der Therapie am HbA1c orientierte, hängt die Auswahl nun also vom kardiovaskulären Risiko ab.

Sowohl SGLT-2-Hemmer als auch GLP-1-Rezeptoragonisten hätten zudem zwei weitere Vorteile: Sie erleichtern die Gewichtsabnahme und lösen keine schweren Hypoglykämien aus. Unter SGLT-2-Hemmer kommt es jedoch häufig zu genitalen Infektionen (4 Prozent der Männer und 10 Prozent der Frauen). »Das Risiko lässt sich jedoch durch gute Genitalhygiene halbieren«, so Kellerer. Aufgrund des Risikos für eine Ketoazidose sollen SGLT-2-Hemmer während akuter Infektionen wie Gastroenteritis oder Grippe, vor und während größerer operativer Eingriffe, bei drohender Dehydratation, bei ausgeprägter ketogener Diät sowie bei exzessivem Alkoholkonsum pausiert werden.

HbA1c-Zielwert wird flexibler

Neu in der NVL ist auch, dass der tolerable HbA1c-Korridor weiter geworden ist. »Der Zielbereich liegt nun zwischen 6,5 und 8,5 Prozent«, erklärte die Referentin. Wie niedrig der individuelle Zielwert liegt, hänge von der Lebenserwartung (bei jüngeren Menschen sollte ein niedrigerer Wert als bei Hochbetagten angestrebt werden), Komorbiditäten, Polymedikation, Hypoglykämie-Risiko und anderen Faktoren ab.

»Der Einsatz von Insulin wurde weiter nach hinten geschoben«, erläuterte Kellerer. Erst würden die oralen Antidiabetika hoch dosiert oder kombiniert, vor allem mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten. Falls Insulin nötig wird, soll zunächst ein langwirksames Basalinsulin verordnet werden. Wenn dies nicht ausreicht, komme ein kurzwirksames Insulin hinzu.

Immer mitberücksichtigt und mit behandelt werden zudem ein erhöhter Blutdruck (Zielwert ≤ 130 zu 80 mmHg) und die Blutfettwerte (Zielwert abhängig vom kardiovaskulären Risiko). Liegt der Blutdruck bei 140 bis 160 mmHg, reiche zunächst ein Antihypertensivum, bei höheren Werten sollten sofort zwei blutdrucksenkende Mittel verordnet werden. Mittel der Wahl bei erhöhten Blutfettwerten seien potente Statine wie Atorvastatin oder Rosuvastatin. Last but not least sollten Typ-2-Diabetiker, bei denen noch kein kardiovaskuläres Ereignis wie Schlaganfall oder Herzinfarkt aufgetreten ist, nicht standardmäßig ASS 100 mg zur Primärprävention bekommen. 

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