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Antidepressive Therapie

Strategien bei unzureichendem Ansprechen

Trotz der großen Auswahl an Antidepressiva ist der Therapieerfolg keineswegs garantiert. Oft sprechen depressive Patienten auf den initial eingesetzten Wirkstoff nicht an. Welche Strategie ist dann angezeigt: Dosis erhöhen, Wirkstoff wechseln oder kombinieren? Manches ist üblich, aber nicht evidenzbasiert.
Brigitte M. Gensthaler
17.12.2020  09:00 Uhr

»Eine Resistenz gegenüber Antidepressiva ist häufig«, verdeutlichte Professor Dr. Mazda Adli, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité Berlin, bei einem Symposium beim Webkongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN).

Wichtig ist sicherzustellen, dass der Patient das Antidepressivum in ausreichender Dosierung (therapeutische Standarddosis) über ausreichend lange Zeit tatsächlich einnimmt. Adli empfahl, auf jeden Fall vier Wochen abzuwarten, bevor ein Ansprechen auf das Medikament beurteilt wird. Von einer Response zu unterscheiden ist die Remission, die ein Nachlassen der Symptome bis zur Symptomfreiheit beschreibt.

Bei unzureichendem Ansprechen (Non-Response) könne man die Dosis steigern, den Wirkstoff wechseln, mit einem Nicht-Antidepressivum augmentieren oder zwei Antidepressiva kombinieren. Alle diese Strategien werden in der Praxis eingesetzt – trotz teilweise dünner Evidenz. »Zudem ist nicht klar, welche Therapiesequenz für welchen Patienten eigentlich richtig ist«, gab der Psychiater zu bedenken.

Stufe 1: Dosissteigerung

Sinnvoll ist die Dosiserhöhung bei Wirkstoffen wie Tri- und Tetrazyklika, bei denen eine Dosis-Wirkungs-Beziehung nachweisbar ist. Dies gilt nicht für selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) in der Indikation Depression. »Für alle SSRI gilt: Die minimal wirksame Dosis ist zugleich die maximal wirksame«, betonte Adli. Es gebe keinen Hinweis auf einen Benefit bei Dosissteigerung, aber es könnten mehr Nebenwirkungen auftreten. Allerdings zeige die Praxis, dass es vereinzelt Ausnahmen gibt, also Patienten, die eine höhere SSRI-Dosis brauchen.

Stufe 2: Wechseln, augmentieren, kombinieren

Den Wirkstoff zu wechseln, falls er nicht ausreichend wirksam war, sei in der Praxis gebräuchlich, »aber extrem schlecht geprüft«, so Adli. Eine Metaanalyse mit vier Studien, die einen Switch untersuchten, zeigte keinen Hinweis auf einen Vorteil des Wechsels gegenüber dem Beibehalten der Therapie. »Jeden Wechsel sorgfältig prüfen«, riet der Referent. Wenn schon, dann solle man von einem SSRI auf ein Non-SSRI switchen. Laut der S3-Leitline »Unipolare Depression« (Stand 2015; abgelaufen) ist ein Wechsel keine Option erster Wahl.

Eine weitere Strategie ist die Augmentation, also die Zugabe eines Nicht-Antidepressivums wie Lithium. Die Wirksamkeit sei gut belegt. Etwa 40 Prozent der Patienten sprächen darauf an, aber man könne kaum vorhersagen, wer dazu gehören wird. Ein höheres Alter (über 65 Jahre) korreliere mit einer besseren Response auf eine Lithium-Augmentation. Anzustreben sind Blutspiegel von 0,6 bis 0,8 mmol/l (wie bei bipolarer Störung). Zwei bis vier Wochen nach Erreichen dieser Spiegel wird die Wirksamkeit überprüft. Bei Nichtansprechen ist Lithium abzusetzen. Bei Erfolg müsse man die Erhaltungstherapie mindestens sechs, besser zwölf Monate beibehalten, so der Arzt.

Ebenfalls gut belegt ist der Nutzen einer Augmentation mit atypischen Antipsychotika wie Aripiprazol, Olanzapin, Quetiapin und Risperidon. Aber nur Quetiapin hat eine entsprechende Zulassung. Problematisch ist die hohe Rate an Nebenwirkungen, vor allem Sedierung und Gewichtszunahme. Adli empfahl, mit einer relativ niedrigen Dosis zu beginnen und bei Bedarf aufzudosieren.

Eine Augmentation mit Schilddrüsenhormonen bezeichnete der Psychiater mangels guter Studiendaten als »eher späte Option«.

Die Kombination von zwei Antidepressiva sei nur sinnvoll, wenn einer der Partner ein präsynaptischer alfa-2-Rezeptorantagonist wie Mirtazapin oder Mianserin ist. Diese gehören zu den Tetrazyklika. Laut S3-Leitlinie können sie mit SSRI/SNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer) oder Trizyklika kombiniert werden.

Stufe 3: Tranylcypromin oder glutamaterge Substanzen

Bei therapieresistenter Depression bietet Tranylcypromin (TCP) eine Option. Entscheidend sei eine ausreichend hohe Dosierung, die vermutlich über 40 mg/Tag liegt, sagte Adli. Eine höhere Dosis wirke vermutlich besser, wie eine kleine Studie mit intensiv vorbehandelten Patienten gezeigt hat. 

Als »interessante Option« bezeichnete der Arzt glutamaterge Substanzen wie das Notfall-Anästhetikum Ketamin, das sich ebenfalls als wirksam bei therapieresistenter Depression erwiesen hat. Typisch sei ein schneller Symptomabfall innerhalb von 24 Stunden, der nach Einmalgabe bis zu sieben Tagen anhält. Esketamin ist zugelassen in den USA und in Europa, aber nicht auf dem Markt. Intranasales Esketamin werde in Deutschland wahrscheinlich ab 2021 zur Add-on-Therapie erhältlich und beim Arzt oder in der Klinik zu verabreichen sein. 

Adli riet, mit dem Patienten von vorneherein einen therapeutischen Stufenplan zu besprechen und danach vorzugehen. Empfohlen werden mindestens vier Wochen pro Therapieschritt, bevor die Response beurteilt wird. Das sequenzielle Vorgehen habe sich in der klinischen Praxis bewährt, denn die Patienten haben eine höhere Ansprechwahrscheinlichkeit.

 

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