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Intensivstation

Spezielle Aufgaben für Apotheker

Apotheker haben auf Intensivstationen viele spezielle Aufgaben. Im interdisziplinären Team tragen sie dazu bei, Patienten in oft lebensbedrohlichen Situationen rasch mit den passenden Medikamenten in passender Dosierung zu versorgen. Zudem erkennen und lösen sie arzneimittelbezogene Probleme – oft bevor diese auftreten.
Anka Röhr
08.08.2021  08:00 Uhr

Seit mehr als einem Jahr steht die Behandlung von Intensivpatienten bedingt durch die Corona-Pandemie in einem nie dagewesenen Fokus der Öffentlichkeit. Schlagworte wie »Beatmung in Bauchlage« werden zwar in Zusammenhang mit der Behandlung schwer kranker Covid-19-Patienten wahrgenommen, sind aber gängige Therapieprinzipien bei beatmeten Intensivpatienten.

Weitgehend unbekannt ist hingegen, dass Apotheker und Intensivmediziner in Deutschland nicht erst im Zuge der Pandemie enger zusammenarbeiten. Auf einigen Intensivstationen sind Apotheker mittlerweile fest integriert in die täglichen Visiten der ohnehin häufig interdisziplinär arbeitenden Teams. Flächendeckend verbreitet ist dieses Vorgehen aber noch nicht, obwohl pharmazeutische Kompetenzen nachgewiesenermaßen die Behandlungsqualität der Patienten verbessern.

Erwartungsgemäß ist die Beteiligung von Apothekern auf Intensivstationen in angelsächsischen Ländern groß. Mit dem »Critical Care Pharmacist« besteht dort sogar eine Spezialisierungsmöglichkeit. Die Mitarbeit von Apothekern auf Intensivstationen ist seit 1940 bekannt; etwa zehn Jahre vorher wurden die ersten Intensivstationen überhaupt erst in Betrieb genommen.

Rund 80 Jahre später beschreibt ein Positionspapier aus dem Jahr 2020, herausgegeben von internationalen medizinischen und pharmazeutischen Fachgesellschaften, 82 ausführliche Empfehlungen zur Rolle des Apothekers im Intensivteam. Die Wandlung vom reinen Dispensierer zum Fachmann des Medikationsmanagements wird darin besonders deutlich. Auch wenn die Intensivmedizin in Deutschland von diesen hohen Standards noch weit entfernt ist, ist der Weg in die richtige Richtung zumindest eingeschlagen. Denn die Möglichkeiten für Apotheker, sich im interdisziplinären Team der Intensivstationen zu beteiligen, sind sehr vielfältig.

Wer an Intensivstationen denkt, hat schnell das Bild eines »verkabelten Patienten« vor Augen. Auch wenn es den typischen Intensivpatienten nicht gibt, so sind intensivmedizinische Behandlungen speziell. Von der Normalstation unterscheiden sie sich beispielsweise durch eine stark gerätelastige Therapie. Dringend erforderlich sind spezielle pharmazeutische Kenntnisse, um die Medikation an diese Situation anzupassen. Dies wird in der Folge am Beispiel der Sepsis gezeigt.

Beispiel Sepsis

Maschinen zur Aufrechterhaltung der Lungen-, Herz-, Leber-, Nieren- oder Gehirnfunktion kommen zum Einsatz, um die Therapie eines der häufigsten Krankheitsbilder, der Sepsis, zu unterstützen. Bei dieser überschießenden Immunreaktion auf einen exogenen Trigger, zum Beispiel bakterielle oder virale Infektionen, kommt es besonders häufig zu einem respiratorischen Versagen mit der Notwendigkeit einer invasiven Beatmung. Bei Patienten mit Multiorganversagen, wie es im septischen Schock vorkommt, werden verschiedene organunterstützende Maßnahmen kombiniert.

All diese Maßnahmen sind stark invasiv und in der Regel nicht beim wachen Patienten umsetzbar. Eine zielgerichtete Sedierung, intravenös oder inhalativ verabreicht, in Kombination mit einer Analgesie kommt deshalb bei vielen intensivmedizinisch betreuten Patienten zum Einsatz. Hier spricht man von der Analgosedierung. Im Unterschied zur Narkose ist der Patient im Idealfall trotz Sedierung wach beziehungsweise erweckbar, was seine Beteiligung an der Behandlung erleichtert und die Rehabilitation verbessert.

Operationen, Traumata, schwere Krankheitszustände und Stress führen nachgewiesenermaßen zu extremen körperlichen und geistigen Belastungen. Ein Ziel der Analgosedierung ist es daher auch, durch die Verminderung der (Schmerz-)Wahrnehmung das Risiko für posttraumatische Belastungsstörungen zu verringern. Umso wichtiger ist eine effektive und gut steuerbare Analgesie. Zum Einsatz kommen nur stark und möglichst kurzwirksame Opioide aus der WHO-Stufe 3. Zur Sedierung wird häufig Propofol verwendet. Benzodiazepine mit möglichst kurzer Halbwertszeit kommen ebenfalls zum Einsatz, erhöhen aber das Risiko für ein nachfolgendes Delir.

Besonderheiten der Arzneimitteltherapie

Bevorzugt werden Arzneistoffe mit kurzer Halbwertszeit intravenös verabreicht, um eine schnelle Steuerung der klinischen Situation zu gewährleisten. Die Frage der Compliance spielt daher auf der Intensivstation keine Rolle. Die Vielzahl an intravenös verabreichten Substanzen erfordert einen gesicherten großen Zugangsweg, in der Regel über einen zentralen Zugang (zentraler Venenkatheter, ZVK). Dieser hat je nach Komplexität der klinischen Situation zwei bis sieben separate Anschlussmöglichkeiten (Lumen).

Die orale Applikation langwirksamer Wirkstoffe wird vermieden, da im Akutfall keine ausreichende Resorption und Steuerung sichergestellt werden kann. Das Gleiche gilt für enterale und andere nicht enterale Zugangswege wie die subkutane Applikation. Die häufigsten intravenös applizierten Arzneistoffe bei Intensivpatienten mit Sepsis sind in der Tabelle zusammengefasst.

Wirkstoffgruppe Beispiele Funktion
Vasopressoren Adrenalin, Noradrenalin, Vasopressin Aufrechterhaltung der Kreislauffunktion
Analgetika Sufentanil, Fentanyl, Morphin Analgesie
Sedativa Propofol, Midazolam, Dexmedetomidin, Isofluran Sedierung
Antibiotika Piperacillin/Tazobactam, Cefepim, Meropenem, Vancomycin, Daptomycin, Linezolid Infektionsbehandlung
Insulin Humaninsulin Glucoseregulierung
Antikoagulanzien Heparin, Argatroban Hämostase
Tabelle: Häufige intensivmedizinisch verwendete Wirkstoffe

In akuten klinischen Notfallsituationen wird zudem der Großteil der üblichen Dauermedikation pausiert. Zum einen, weil die häufigsten Arzneimittel wie Blutdrucksenker vorübergehend nicht indiziert sind, zum anderen, da nicht unmittelbar Outcome-relevante Wirkstoffe wie Statine durch Interaktionen oder Nebenwirkungen die Therapie unnötig verkomplizieren können.

Bessert sich im Verlauf der Initialtherapie die klinische Situation, können relevante Arzneimittel aus der Hausmedikation über eine liegende nasogastrale Sonde verabreicht werden. Im Vergleich zu den PEG-Sonden (PEG: perkutane endoskopische Gastrostomie) sind die nasogastralen Sonden allerdings sehr kleinlumig, sodass retardierte oder granulierte Präparate, die für eine Gabe über eine PEG-Sonde geeignet wären, diese verstopfen können. Hier ist der Apotheker bei Fragen zu Galenik und alternativen Darreichungsformen sowie sich eventuell daraus ergebenden Dosierungsschemata ein wichtiger Ansprechpartner und Berater. Fördert die Magensonde gastrointestinales Sekret, ist sie als Applikationsweg nicht geeignet, da von einer Transport-/Motilitätsstörung auszugehen ist.

Arbeitsfeld Antibiotikatherapie

Ein wichtiges und großes Thema für Apotheker auf der Intensivstation ist die Antibiotikatherapie. Etwa 50 Prozent der Intensivpatienten benötigen eine antibiotische Therapie. Nicht nur, weil sie wegen bakterieller Infektionen aufgenommen wurden, sondern auch, weil invasive Behandlungen wie Beatmung und Drainagen potenzielle Eintrittspforten für Keime darstellen und damit das Risiko von Sekundärinfektionen steigt.

Pharmazeutische Expertise ist vor allem bei der Dosierung der Wirkstoffe gefragt, da die üblichen Normdosierungen den pharmakokinetischen Besonderheiten von Intensivpatienten nicht gerecht werden. Beispielsweise kann der Körperwasseranteil durch die große Menge an infundierter Flüssigkeit erhöht sein. Dies kann das Verteilungsvolumen für hydrophile Arzneistoffe vergrößern. Zusätzlich führen die pathophysiologischen Änderungen in der Sepsis sehr häufig zu Mikrozirkulationsstörungen und Organinsuffizienzen, sodass die Elimination zahlreicher Wirkstoffe reduziert ist. Sind Patienten unter 60 Jahren von diesem schweren Krankheitsbild betroffen, zum Beispiel bei großflächigen Verbrennungen, kann es sogar zu einer Stimulation des Kreislaufs mit gesteigerter Nierenfunktion kommen. Dies kann die Halbwertszeit glomerulär filtrierter Substanzen verkürzen.

Das Beispiel Sepsis zeigt, dass häufig verschiedene pharmakokinetische Änderungen zusammenkommen, was die Auswahl einer sinnvollen Dosierung erschwert. Die Angst vor einer Unterdosierung der Antibiotika muss gegen das Risiko möglicher Nebenwirkungen bei massiver Überdosierung abgewogen werden. Beides kann für Sepsis-Patienten fatale Folgen haben. Hier ist der intensivmedizinisch tätige Apotheker mit seinem Grundverständnis für pharmakokinetische Zusammenhänge ein wertvoller Berater.

Auch in Antibiotic-Stewardship-Programmen (ABS) begleiten Apotheker die Behandlung von Intensivpatienten. Sie sind dabei nicht nur für die Auswertung und Interpretation von Antibiotikaverbräuchen zuständig, sondern bringen sich als Berater zu klinischen Fragestellungen aktiv am Krankenbett ein. Außerdem ist ihre Expertise beim Finden und Auswerten neuer Literatur in einem Umfeld sich schnell ändernder Empfehlungen sehr wertvoll.

Aktuelle Sepsis-Leitlinien der deutschen und internationalen Fachgesellschaften empfehlen ein therapeutisches Drug Monitoring (TDM) für zahlreiche Antibiotika. Lang bewährt hat sich dies für Vancomycin oder die Aminoglykoside; relativ neu ist die Empfehlung von Serumspiegelmessungen für Betalaktame, die am häufigsten auf Intensivstationen zum Einsatz kommen. Bei ihnen steht die Sicherstellung adäquater Zielspiegel im Vordergrund. Mit dem TDM verbunden ist meist die Applikation der Betalaktame als Dauerinfusion; diese steht im Gegensatz zur zugelassenen intermittierenden Gabe. Die Expertise von Apothekern kann gewährleisten, dass die Auflöse- und Verdünnungsschritte für diese Off-Label-Applikation korrekt erfolgen, sodass die Stabilität der Wirkstoffe nicht gefährdet und Inkompatibilitäten mit der weiteren intravenösen Medikation vermieden werden.

Des Weiteren sind Apotheker in der Lage, die Analytik der Antibiotika, zum Beispiel mit HPLC-Geräten, mit dem notwendigen Know-how unabhängig und kostengünstig vor Ort vorzunehmen und aus den Messwerten entsprechende Dosisanpassungen zu generieren. Dies gewährleistet ein hohes Maß an Effektivität und Sicherheit der eingesetzten Antibiotika.

Zusätzlich wird der gesamte Antibiotikaverbrauch reduziert, was nicht nur zu den ABS-Qualitätsindikatoren gehört, sondern auch die dramatische Resistenzentwicklung der letzten Jahre positiv beeinflussen könnte. Positive Effekte auf die Liegedauer auf Intensivstation und die Rate an Kombinationstherapien sind zudem nachgewiesen.

Arbeitsfeld Kompatibilitätsprüfung

Dem Thema Stabilität und Kompatibilität der intravenös verabreichten Arzneistoffe kommt ohnehin eine große Bedeutung zu. Selbst bei mehrlumigen ZVK müssen regelhaft mehrere Infusionslösungen über ein gemeinsames Lumen verabreicht werden.

Bei Kurzinfusionen ist die Kompatibilität weniger entscheidend, da sich mehrere Kurzinfusionen ohne Weiteres über ein Lumen hintereinander applizieren lassen, selbst wenn die enthaltenen Wirkstoffe nicht miteinander kompatibel sind. Spülschritte zwischen den Gaben verhindern ein Ausfallen im Infusionsschlauch.

Weitaus häufiger und problematischer ist die große Zahl an Dauerinfusionen, die alle parallel verabreicht werden müssen. Chemische Inkompatibilitäten von Wirk- oder Hilfsstoffen, beispielsweise aufgrund von pH-Unterschieden, sind häufig und Informationen dazu nicht unmittelbar zugänglich. Fachinformationen enthalten, wenn überhaupt, nur spärliche Angaben über die Kompatibilität mit dem breiten Feld an anderen Substanzen, die regelhaft bei Intensivpatienten eingesetzt werden. Auch chemische Eigenschaften wie pH-Wert oder Osmolalität der Lösung sind nur selten enthalten.

Literaturdaten zur Kompatibilität sind zwar in verschiedenen großen Datenbanken abrufbar. In der Regel sind sie aber auf zweidimensionale Mischungen beschränkt oder unterscheiden sich in Hilfsstoffen und/oder Konzentrationen von den eigenen eingesetzten Präparaten. Apotheker sind dann gefordert, standardisierte Stabilitäts- und Kompatibilitätstabellen unter Verwendung der Literaturdaten und der chemischen Eigenschaften der Arzneistoffe für die individuellen Schemata der einzelnen Intensivstationen zu erarbeiten.

Eine weitere Aufgabe ist es, Alternativen für retardierte oder magensaftresistente Arzneiformen zur Gabe über dünnlumige Magensonden zu finden, sofern eine orale Gabe indiziert ist.

Arbeitsfeld Medikationsmanagement

Das Medikationsmanagement auf der Intensivstation unterscheidet sich im wesentlichen Vorgehen nicht von dem auf anderen Stationen – wohl aber in den Inhalten. Wechselwirkungscheck, Dosisanpassung an die Nierenfunktion und Nebenwirkungsmanagement gehören auch hier zu den Standards. Allerdings erschwert die fehlende Kommunikation mit den Patienten das Monitoring von Neben- und Wechselwirkungen deutlich.

Bei Intensivpatienten ist immer zu berücksichtigen, dass sich die klinische Situation extrem schnell verändern kann und eventuell eine unmittelbare Reaktion notwendig wird. Beispiel akutes Nierenversagen: Dies tritt häufig als Begleiterscheinung einer Sepsis auf und kann sich innerhalb weniger Stunden entwickeln. Dann muss die Dosierung nierenpflichtiger Substanzen sofort angepasst werden, da es sonst zu einer schnellen Kumulation kommen kann.

Zudem ist eine Differenzierung zwischen krankheitsbedingten Symptomen und den Nebenwirkungen der Arzneimitteltherapie nicht immer einfach. Schwere Fälle einer Sepsis können beispielsweise zur Thrombozytopenie führen, diese kann aber auch durch Antibiotika oder Heparin ausgelöst werden.

Andere arzneimittelbezogene Probleme lassen sich einfacher monitoren als auf der Normalstation, da Blutabnahmen und Laborkontrollen niederschwelliger möglich sind und insgesamt mehr Informationen über den Patienten zur Verfügung stehen. Zur Überwachung der QT-Zeit kann unproblematisch ein EKG initiiert werden, da der Patient ohnehin an einen kardialen Überwachungsmonitor angeschlossen ist. Zur Überprüfung der Nierenfunktion ist die Bestimmung eines alternativen Parameters wie des Cystatin C in der Regel einfacher möglich.

Generell sind Intensivpatienten durch ihr im Durchschnitt hohes Alter und Multimorbidität besonders vulnerabel für arzneimittelbezogene Probleme. Diese zu erkennen und zu differenzieren, erfordert ein gewisses Maß an Erfahrung in diesem Umfeld.

Arbeitsfeld Digitalisierung und CPOE

Viele Intensivstationen waren Vorreiter für die Verwendung elektronischer Verordnungssysteme in Deutschland. Spezialisierte Programme, die die intensivmedizinische Betreuung abbilden, waren bereits vor mehr als zehn Jahren auf dem Markt und auch in Verwendung, lange bevor das Thema Computerized Physician Order Entry (CPOE) für den klinikweiten Einsatz diskutiert wurde.

Gerade dieser spezialisierte abgegrenzte Bereich profitiert von einer Software-gestützten Anordnungs- und Dokumentationsmöglichkeit, da zum Beispiel komplexe Arzneimitteltherapieregime hinterlegt und die große Menge an Dokumentation über den Patienten übersichtlicher gestaltet werden kann. Auch Laborparameter, die auf Intensivstationen häufiger und in größerem Umfang erfasst werden als auf Normalstation, können schneller in Zusammenhang mit den restlichen Patientendaten gebracht werden.

In Bezug auf die technischen Voraussetzungen für eine elektronische Verordnungs- und Dokumentationssoftware sind Intensivstationen behandlungsbedingt besser ausgestattet als andere Stationen. Hardware ist beispielsweise in den meisten Patientenzimmern installiert. Aktuell liegt die große Herausforderung unter anderem darin, die bereits laufenden elektronischen Systeme auf den Intensivstationen mit neu etablierten Systemen in den restlichen Bereichen der Kliniken zu synchronisieren.

Bei der Betreuung der Verordnungssoftware kommt den Apothekern als Arzneimittelexperten eine wichtige Aufgabe nicht nur für die Intensivmedizin zu. Von der Etablierung bis zum routinemäßigen Betrieb bringen sie Kenntnisse ein, die weder bei IT-Experten noch bei Ärzten oder Pflegekräften vorliegen. Damit stellt die Apotheke eine essenzielle Schnittstelle für die Betreuung des CPOE dar.

Je nach verwendeter Software können die erarbeiteten pharmazeutisch-medizinischen Standards aktiv oder passiv hinterlegt und regelmäßig aktualisiert werden. Neben der Unterstützung des Medikationsmanagements helfen elektronische Verordnungssysteme dabei, schnell über Ersatzpräparate und Alternativstrategien bei Lieferengpässen zu informieren. Die Informationen stehen dann im System sofort für alle Beteiligten zur Verfügung. In der ersten Covid-19-Welle 2020 war beispielsweise die Versorgungslage für zahlreiche intensivmedizinisch entscheidende Wirkstoffe wie Sedativa, Analgetika, Vasopressoren und Antibiotika kritisch.

Da auch Intensivstationen in sich wiederum fachlich aufgegliedert sind (internistisch, chirurgisch, neurochirurgisch, traumatologisch, onkologisch und viele mehr), kann dieser Beitrag nur einige übergreifende Aspekte herausgreifen. Bleibt zu hoffen, dass auch in Deutschland der »Intensivapotheker« irgendwann zum Alltag auf diesen Stationen gehören wird. Die Motivation dafür ist aus pharmazeutischer Sicht gegeben.

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