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Drogensubstitution

Schmale Gratwanderung

Opioidabhängigkeit ist ein chronisches und komplikationsreiches Leiden, das nach der ICD Klassifizierung unter den Suchterkrankungen gelistet ist. Rezidive nach zunächst erfolgreicher Substitutionstherapie, aber auch Missbrauch und Fehlanwendungen bei gleichzeitig schwierigen Verhaltensmustern von Betroffenen zählen zum Krankheitsbild.
Grit Spading
19.06.2022  08:00 Uhr

Nach dem heutigen Stand der Wissenschaft werden Suchterkrankungen als »disorders of the brain« mit veränderten neuronalen Kommunikationsstrukturen und Funktionsweisen des Gehirns durch regelmäßigen Gebrauch von Suchtstoffen angesehen. Dabei wirken die meisten süchtig machenden Substanzen primär über die Regelkreise zentraler Neurotransmitter, die spezifische Regionen und »Belohnungssysteme« im Hirn steuern und auf diese Weise Emotionen, Motivation und Denken beeinflussen (1, 2, 3).

Die Ursachen und Auslöser von Suchterkrankungen sind auf tiefgreifende Störungen auf der Botenstoffebene neuronaler Systeme, also schwerwiegende Dysbalancen des chemischen Gleichgewichts körpereigener Neurotransmitter zurückzuführen und als solche dringend therapiebedürftig. Keinesfalls können Substanzabhängigkeiten als Verhaltensstörungen im sozialen Kontext oder gar Ausdruck von Willensschwäche des Patienten betrachtet werden.

Unter allen Suchterkrankungen wird die Opioidabhängigkeit als die schwerwiegendste chronische Form eingeordnet, da sie durch ein besonders ausgeprägtes Abhängigkeitssyndrom, schwere Komplikationen, zahlreiche Komorbiditäten und ein großes Mortalitätsrisiko geprägt ist (4).

Die Einstellung zu Suchtkranken wird im Vergleich zu anderen psychischen Erkrankungen häufig dominiert von Schuldvorwürfen, Ablehnung und Ausgrenzung der Betroffenen (5). Die Abstinenzzuversicht der Patienten wird durch die nach wie vor bestehende gesellschaftliche Stigmatisierung gemindert. Diese trägt oftmals durch Selbstverurteilung und Verringerung des Selbstwertgefühls zur weiteren Verfestigung des Suchtverhaltens bei (6, 7).

Richtiger Stoff, richtige Dosis

Die Substitutionstherapie opioidabhängiger Menschen ist suchtmedizinisch qualifizierten Ärzten vorbehalten. Denn es handelt sich um eine sehr differenzierte Therapie, deren Einsatz sich an der individuellen körperlichen und seelischen Situation und den Bedürfnissen des Patienten orientieren muss.

Das ideale Substitutionsmittel sollte nicht nur das sogenannte Craving, also Verlangen, wirksam unterdrücken und bei großer therapeutischer Breite eine ausreichende Wirkdauer besitzen, sondern auch eine einfache und sichere Handhabung ermöglichen. Zudem muss es kreislaufneutral und interaktionsarm sein. Es darf sich selbst nicht als Droge eignen, also kein oder nur ein geringes Suchtpotenzial haben, und sollte per se so wenig Einfluss wie möglich auf das Reaktionsverhalten und die Atmung des Patienten nehmen. Es müssen Arzneiformen eingesetzt werden, die nicht parenteral appliziert werden können (2).

Als Substitutionsmittel darf der Arzt nach Paragraph 5 Absatz 6 Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV) ein zur Substitution zugelassenes Arzneimittel verschreiben, das nicht den Wirkstoff Diamorphin enthält. Verordnet werden dürfen Zubereitungen von Levomethadon, Methadon oder Buprenorphin oder in begründeten Ausnahmefällen von Codein oder Dihydrocodein.

Diamorphin (Diaphin, Heroin) kommt nur in sogenannten Modellprojektambulanzen zur parenteralen Applikation zum Einsatz (8). Das Heroin wird dabei auf dem Sondervertriebsweg unmittelbar vom pharmazeutischen Unternehmer ohne Zwischenschaltung einer Apotheke direkt in die Einrichtungen geliefert.

Die zugelassenen Substitutionsmittel unterscheiden sich im Wesentlichen nicht nur in ihrem Interaktions- und Nebenwirkungspotenzial, sondern auch im Grad der möglichen Sedierung des Patienten, der bei der Dosisfindung im Rahmen der Therapieeinstellung eine große Rolle spielt (9, 10). Anfängliche lebensbedrohliche Überdosierungen müssen unbedingt ausgeschlossen werden. Gleiches gilt für Unterdosierungen, da diese zu einer Entzugssymptomatik führen können (2).

Erfolgreiche Einstellung

Wenn auch mit kontinuierlich sinkender Tendenz: In Deutschland wird am häufigsten Methadon verordnet. 2021 erhielten 35,7 Prozent der Patienten das Razemat, also ein Gemisch aus den beiden Enantiomeren Levomethadon und Dextromethadon, das allerdings durch eine geringe therapeutische Breite gekennzeichnet ist (8).

Die therapeutische Aktivität am µ-Opioidrezeptor entfaltet nur das linksdrehende Levomethadon, während Dextromethadon hinsichtlich der Substitutionswirkung weitgehend inaktiv ist (11). Keine Wirkung ohne Nebenwirkung: Unter Levomethadon kann es unter anderem zur Inhibition von in den Herzmuskelzellen exprimierten Kaliumionenkanälen kommen, die mit einem Risiko für QT-Zeit-Verlängerungen behaftet ist (12).

Mit 20 bis 60 Stunden weist Methadon eine lange Halbwertszeit auf und es besteht die Möglichkeit der Wirkstoffkumulation in der Leber sowie in Fett- und Muskelgewebe. Atemdepression ist eine der möglichen Folgen, die unter anderem durch gleichzeitigen Konsum von Alkohol und/oder Benzodiazepinen lebensbedrohlich werden kann. Hyperhidrose, Insomnie und gastrointestinale Störungen sind weitere Beschwerden, die unter Methadontherapie beobachtet werden (13, 14).

Der reine µ-Opioid-Rezeptoragonist Methadon hat unter den zugelassenen Substitutionsmitteln die stärkste sedierende Wirkung und vermittelt den Patienten das Gefühl, »in Watte eingehüllt zu sein«. Viele Patienten begrüßen die starke Sedierung in Form dieses »wattigen Schutzpanzers« gerade beim schwierigen Einstieg in die langfristige Substitutionstherapie.

Sowohl das Methadon-Razemat als auch das L-Enantiomer können als NRF-Rezeptur und als Fertigarzneimittel in flüssiger und fester Form als Tabletten verordnet werden. Durch das Fehlen des D-Enantiomers wird Levomethadon in der Regel als besser verträglich empfunden (15, 16). Der prozentuale Anteil der mit Levomethadon substituierten Patienten ist mit 37 Prozent annähernd gleich dem der Methadonpatienten (8).

In der überwiegenden Zahl der Fälle erfolgt die Einmalgabe pro Tag. Etwa 15 Prozent der Bevölkerung zählen jedoch zu den sogenannten »Ultrarapid Metabolizern« (UM). Diese Substitutionspatienten verstoffwechseln Methadon beziehungsweise Levomethadon über CYP2D6 somit so schnell, dass eine einmalige Dosis pro Tag nicht genügt.

Ein Vergleich von Patienten mit reduzierter (Poor Metabolizer, PM), normaler (Extensive Metabolizer, EM) und hoher CYP2D6-Aktivität konnte zeigen, dass eine signifikant höhere Methadondosis für eine erfolgreiche Einstellung der UM notwendig ist (17). Es kann eine Änderung des Dosierschemas auf beispielsweise drei Gaben täglich erforderlich werden, damit die Patienten nicht über Entzugserscheinungen klagen. Dies führt insbesondere bei Betroffenen im ländlichen Raum, die mit Sichtbezug versorgt werden, zu großen Problemen in der Harmonisierung von Therapie und sozialer Reintegration.

Gesellschaftliche Teilhabe

Eine bessere Möglichkeit der Teilhabe an der Gesellschaft und am Berufsleben bietet die Substitution mit dem Partialagonisten Buprenorphin, die einen Vergaberhythmus alle zwei Tage möglich macht. Dies scheint zum einen in der großen Rezeptoraffinität, zum anderen in der hohen Lipophilie des auch als Schmerzmittel gemäß WHO-Stufe 3 eingesetzten Opioidanalgetikums begründet zu sein, die mit einer bis zu 72 Stunden anhaltenden Wirkdauer verknüpft ist.

Zudem wirkt Buprenorphin als partieller Agonist am µ-Rezeptor und Antagonist am κ-Rezeptor nicht sedierend. Der auch in höheren Dosen gut verträgliche Wirkstoff zeigt einen sogenannten Ceiling-, also Decken-Effekt hinsichtlich der Minderung der Atmung. Somit lässt sich die Dosis steigern, ohne dass das Risiko einer Atemdepression bedeutsam ansteigt (9).

Werden circa 23 Prozent der Substitutionspatienten mit Buprenorphin therapiert, so ist gerade die beim Einsatz dieser Substanz gewährleistete geistige Klarheit und Wachheit für die beruflich tätigen Patienten extrem wichtig ist (8). Ein Nachteil in der Sichtvergabe ist, dass die sublinguale Auflösung der Tabletten bis zu 15 Minuten dauern kann.

Zur Minderung des vermehrt zu beobachtenden intravenösen beziehungsweise intranasalen Missbrauchs ist Buprenorphin als Kombinationspräparat zusammen mit dem Opioidrezeptorantagonisten Naloxon verfügbar. Als kompetitiver Antagonist verdrängt Naloxon bei nasaler oder intravenöser Applikation andere Opioide vom Rezeptor beziehungsweise blockiert diesen für selbige. Es wird ein Entzugssyndrom ausgelöst.

Eine Depotformulierung, die je nach Dosierung einmal wöchentlich bis einmal monatlich unter die Haut gespritzt wird, unterbindet die missbräuchliche Applikation komplett und schafft erhebliche Freiräume für die Patienten, da (zwei)tägliche Besuche beim Arzt oder in der Apotheke wegfallen.

Eine weitere Verbesserung der Therapieoptionen verspricht ein Buprenorphin-Implantat, das den Wirkstoff kontinuierlich über einen Zeitraum von sechs Monaten aus im Oberarm implantierten Stäbchen abgeben kann. Die Adhärenz wird gestärkt, das Risiko für Rückfälle oder Missbrauch wird reduziert. Auch kann so verhindert werden, dass Kinder oder andere Personen im Haushalt das Substitutionsmittel versehentlich einnehmen.

Diese beiden zur Substitution zugelassenen Arzneimittel zur invasiven Verabreichung dürfen nach Paragraph 5 Absatz 10 BtmVV nur von in der arzneimittelrechtlichen Zulassung dafür vorgesehenem Personal verabreicht werden. Somit darf diese Vergabeform nicht delegiert werden.

2,1 Prozent der Substituierten erhalten Morphinsulfat in Form retardierter Hartkapseln (8). Lediglich 0,1 Prozent werden in begründeten Ausnahmefällen noch peroral mit Codein oder Dihydrocodein therapiert (8).

Rechtliches Minenfeld

Stichwort »Sichtvergabe« des Substitutionsmittels: Diese erfolgt in der Regel in der Praxis eines suchtmedizinisch qualifizierten Arztes. Diese Form der Vergabe, also das Überlassen zum unmittelbaren Verbrauch, kann der Arzt an verschiedene berechtigte Einrichtungen delegieren. Auch Apotheken können diese freiwillige Dienstleistung übernehmen.

Eine Abgabe direkt an den Patienten zur eigenverantwortlichen Einnahme ist durch bestehendes Dispensierrecht nur gegen Vorlage einer »Take Home-Verschreibung« beziehungsweise einer »Überbrückungsverordnung« in einer Apotheke möglich.

Laut Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) muss jede Apotheke in der Lage sein, Rezepturen anzufertigen. Hierzu gehört auch die Herstellung und Abfassung von Substitutionsmitteln. Nach Paragraph 17 Absatz 4 ApBetrO müssen Apotheken ärztliche Verordnungen in einer der Verschreibung angemessenen Zeit sowie im Sinne des Versorgungsauftrags in der Regel unverzüglich beliefern. Bei Verordnungen von Substitutionsmitteln für den Praxisbedarf, zur eigenverantwortlichen Einnahme durch den Patienten zu Hause oder Überbrückungsverordnungen unterliegt die Apotheke dem Kontrahierungszwang.

Auf dem Rezept müssen Name, Geburtsdatum und Anschrift des Patienten sowie das Ausstellungsdatum stehen. Fehlende Personenangaben dürfen ohne Rücksprache mit dem Arzt gegen Vorlage des Personalausweises ergänzt werden. Betäubungsmittelrezepte dürfen bei Vorlage in der Apotheke nicht vor mehr als sieben Tagen ausgestellt worden sein. Es muss eine Notiz des Einreichdatums bei Abweichen des Abgabedatums gemacht werden.

Die Verordnung des Substitutionsmittels muss einschließlich Angabe der Einzeldosis und der Gesamtdosis erfolgen. Im Rahmen der Angabe der Vergabeform steht »S« ohne weitere Kennzeichnung für Sichtbezug und muss auf jedem Substitutionsrezept aufgebracht sein. »ST« bedeutet Take Home. Diese Angabe kann patientenindividuelle Vergabezeiten enthalten, an denen die Apotheke Teilmengen der Take-Home-Verordnung abzugeben hat oder an denen zum unmittelbaren Verbrauch bestimmte Teilmengen in der Arztpraxis oder der Apotheke einzunehmen sind. »SZ« bedeutet Überbrückungsverordnung, also Take Home für eigentliche Sichtbezugspatienten zur Überbrückung von Wochenenden oder Feiertagen und ist auf maximal fünf Tage begrenzt.

Weiter muss aus der Verordnung der Vergabezeitraum beziehungsweise die Reichdauer hervorgehen. Als Sonderkennzeichen steht »A« für Ausnahme beziehungsweise Anzeige des Überschreitens der Höchstverordnungsmenge innerhalb des zurückliegenden 30-Tage-Zeitraums. Aus dem Arztstempel muss der Verordner auch bei Gemeinschaftspraxen mit Anschrift und Telefonnummer und eigenhändiger Unterschrift auf allen drei Teilen erkennbar sein (Rezeptmuster siehe oben).

Betäubungsmittelgesetz, Apothekenbetriebsordnung, Arzneimittelgesetz, BtmVV: Die Substitutionstherapie ist ein rechtliches Minenfeld, auf dem sich das pharmazeutische Personal mit großer Vorsicht bewegen muss. Damit keine dieser »Minen« ausgelöst wird, bedarf es der dringenden Beachtung einiger Grundvoraussetzungen in der Apotheke.

So ist beim delegierten Sichtbezug eine elektronische oder schriftliche Vereinbarung zwischen Apotheke und Arztpraxis nicht nur gesetzliche Pflicht, sondern grundsätzlich unabdingbar. Hier müssen unter anderem nicht nur die generellen ärztlichen Handlungsanweisungen, die zwischen Apotheke und Arztpraxis abgestimmten Einnahmezeiträume sowie Handlungsoptionen der Apotheke bei Fernbleiben des Patienten beziehungsweise bei Verdacht auf Beikonsum festgehalten werden, sondern auch die Verantwortlichkeiten für die monatlichen Bestandskontrollen.

Für die datenschutzrechtliche Erklärung der Patienten im Sichtbezug zur Schweigepflichtentbindung der Apotheke sind Mustervereinbarungen in den entsprechenden Leitlinien und Arbeitshilfen der ABDABundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände, Berlin, zu finden.

Viele verpflichtende Vorgaben

Gemäß Paragraph 15 Betäubungsmittelgesetz (BtMG) erfolgt die Lagerung der Substitutionsmittel getrennt von allen anderen Betäubungsmitteln und patientenbezogen im Tresor der Apotheke unter Verantwortung des Arztes.

Zur rechtlichen Absicherung für den Apothekeninhaber sind ein gut geführtes Qualitätsmanagementsystem und eine Meldung an die Betriebshaftpflichtversicherung unumgänglich. Detaillierte Prozessbeschreibungen müssen Fehler ausschließen und dürfen keine Fragen beim Personal offenlassen. Hier kann die Anfang Mai aktualisierte Leitlinie der Bundesapothekerkammer (BAK) »Herstellung und Abgabe der Betäubungsmittel zur Opioidsubstitution« als Arbeitshilfe genutzt werden.

Im Hygienemanagement ist die »Vergabestation« zwingend aufzuführen und ein entsprechender Reinigungsplan zu protokollieren. Unter das Gefahrstoffmanagement fällt die Aufbewahrung und Verarbeitung der Rezeptursubstanzen. So ist eine Gefährdungsbeurteilung für den Herstellungsprozess zu erstellen und dies in der jährlichen mündlichen Unterweisung der Mitarbeiter zu thematisieren.

Die Anfertigung sowohl bei Fertigarzneimitteln als auch bei der Herstellung von NRF-Rezepturen erfolgt in Einzeldosen, die bei den Take-Home-Verordnungen kindersicher abgefasst sein müssen. Dies bezieht sich sowohl auf Flüssigkeiten als auch auf Tabletten zur Substitution. Die jeweilige Tagesdosis wird, falls erforderlich, aus einzelnen Tabletten unterschiedlicher Stärken zusammengestellt. Da Blister nach Aussage der Hersteller als kindersicher gelten, sind multifunktionelle Verschlüsse wie beispielsweise bei Methadonfläschchen nicht erforderlich. Hier sind Druckverschlussbeutel als Primärpackmittel möglich

Fertigarzneimittel mit dem Wirkstoff Levomethadon sind optisch leicht mit Wasser zu verwechseln und ohne Zusatz eines Viskositätserhöhers parenteral applizierbar. Um das Risikopotenzial für Fehlanwendungen zu minimieren, sollte bei der Herstellung insbesondere von Take-Home-Dosen stets ein Viskositätserhöher beigemengt werden. Zusätze wie viskose Grundlösung nach DAC oder Hydroxymethylcellulose sind zur Verdickung geeignet. Himbeersirup oder gar Orangensaft (»Hamburger Modell«), wie es von manchen Ärzten verordnet wird, kommen durch die risikobehaftete Lebensmittelähnlichkeit und das Interaktionspotenzial von Fruchtsäften per se aus Sicherheitsgründen laut DAC/NRF-Rezepturhinweis nicht infrage (18).

Zu guter Letzt muss jede Einzeldosis nach Paragraph 14 ApBetrO etikettiert werden mit Name und Anschrift der Apotheke, Name des Patienten, Bezeichnung des Arzneimittels, wirksame Bestandteile, Konservierungsmittel und Viskositätserhöher jeweils nach Art und Menge, Inhalt nach Gewicht, Rauminhalt oder Stückzahl, Art der Anwendung, Gebrauchsanweisung mit Tages- und Einzelangabe, Einnahmetag, Herstellungsdatum und Enddatum der Aufbrauchfrist. Take-Home-Dosen erhalten zusätzlich einen Warnhinweis. Während bei einer Rezeptur nach NRF ein Herstellungsprotokoll angefertigt wird, reicht beim Abfassen eines Fertigarzneimittels ein vereinfachtes, sogenanntes Abfüllprotokoll unter anderem mit Angabe der Pharmazentral- und Chargennummer.

Die Dokumentation in der Betäubungsmittelkartei erfolgt wie bei jedem anderen Betäubungsmittel auch auf Karteikarten oder per EDV. Dabei sollte beachtet werden, dass flüssige Fertigarzneimittel technisch bedingt überfüllt sind und sich somit ein zu erfassender Mehrbestand ergibt. Bei Methadonrezepturen nach NRF hingegen gibt es abschreibbare Verluste, die durch Herstellung und Abfüllung entstehen. Beachtet man diese Überfüllungen oder Verluste nicht in der Dokumentation, kommt es zu erheblichen Fehlbeständen.

Zusätzlich zu der gängigen Betäubungsmitteldokumentation wird bei der täglichen Sichtvergabe in der Apotheke patientenbezogen die jeweilige Tagesmenge des Substituts, der sich daraus ergebende Bestand der aktuellen Verordnung sowie die Unterschrift vom Abgebenden und vom Patienten festgehalten.

Nimmt ein Patient die Sichtvergabe in der Apotheke an einem oder mehreren Tagen nicht wahr, muss das entsprechende Substitutionsmittel vernichtet werden. Diese Entsorgung muss eine Wiederverwendung komplett ausschließen und darf Mensch und Umwelt nicht gefährden. Über den Prozess, der entsprechend Paragraph 16 BtmG in Gegenwart von zwei Zeugen stattfinden muss, wird ein Vernichtungsprotokoll geschrieben.

Was tun bei Regelverstößen?

Die genauen rechtlichen Vorgaben dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass die größte Herausforderung für das Apothekenpersonal als Stützpfeiler in der Behandlung der Opioidabhängigkeit der schmale Grat zwischen Mitgefühl und Ahndung von Regelverstößen bei der beaufsichtigten Einnahme ist. Daher lehnen viele Apotheken diese besonders herausfordernde freiwillige Dienstleistung für den Arzt, die zudem, außer in Baden-Württemberg, von den Krankenkassen nicht honoriert wird, ab.

Zwischenfälle im Sichtbezug in der Apotheke sind eher selten, können aber trotz allem Respekt und aller Empathie, die im Umgang mit dem Patienten angezeigt sind, vorkommen. Zum einen kommen bei Suchtpatienten häufig Verhaltensmuster wie Fraternisierung, also Verbrüderung, nebst Opfershow und unfreundlicher Propaganda sowie der Versuch der Erpressung oder der Vortäuschung falscher Tatsachen in der gut besuchten Offizin zum Tragen, die für das pharmazeutische Personal zur extremen Belastung werden können. Zum anderen sieht sich das beaufsichtigende Personal oft mit Betrugsversuchen wie vorgetäuschtem Erbrechen, Aufsaugen von Flüssigkeiten durch Schwämmchen im Mund oder auch heimliches Ausspucken und Auffangen der Tabletten konfrontiert.

Denn auf dem Schwarzmarkt werden für pharmazeutisch reine Wirkstoffe und hier insbesondere »ungespuckte« Tabletten gute Preise erzielt. Das so »verdiente« Geld kann in Heroin oder andere Substanzen investiert werden. Durch unerlaubte Mitnahme aus der Apotheke ist beispielsweise auch die Mitversorgung des Partners, der noch nicht oder nicht mehr im Programm ist, möglich.

Auch kann von jeder Tagesportion ein Teil für die Applikation zu einer anderen Zeit oder an einem anderen Ort – ungesehen und somit ungeahndet – zurückbehalten und beispielsweise zusammen mit Alkohol eingenommen werden, wodurch das »Drauf«-Gefühl erhöht werden kann.

Zur oralen Einnahme indiziert können Substitutionsmittel zwar Entzugserscheinungen unterbinden, aber kein »High«-Gefühl verursachen. Wenn möglich, da flüssig und unverdickt, missbräuchlich zu Hause intravenös appliziert oder aber im Falle gemörserter Tabletten als »Line« durch die Nase gezogen, wird oftmals versucht, dieses Gefühl dennoch herbeizuführen. Auch Beimengungen kleiner Glassplitter, die bei nasaler Applikation die Schleimhäute verletzen und so die Anflutungsgeschwindigkeit des Suchtstoffes erhöhen, werden genutzt, um den gewünschten »Kick« zu erzielen. Hier kann einerseits Rigorosität und Strenge seitens der Apotheke unumgänglich sein, jedoch ist andererseits auch Verständnis und Unterstützung gefragt.

Geprägt vom Craving, der sogenannten Suchtgier, ruft das Patientenverhalten nach Bedürfnisbefriedigung mit dem Suchtstoff (1). Da die bekannte Substanz jedoch nicht zugeführt, sondern nur substituiert wird und somit das »Wohlgefühl« ausbleibt, kommt es oftmals zu einer Abhängigkeitsverlagerung, die den Gebrauch anderer Substanzen mit sich bringt. Neben Alkohol, Cannabis und Benzodiazepinen werden Cocain, Amphetamine, andere Opioide als Heroin oder Medikamente wie Pregabalin konsumiert. Die Neigung zum Beigebrauch gehört zum Krankheitsbild. Doch kann Beikonsum durchaus auch als eine Art Hilferuf angesehen werden, dem nicht immer sofort mit der Durchsetzung strenger Sanktionen begegnet werden sollte.

Ein Verstoß gegen bestehende Therapieregeln kann als eine Art Nonadhärenz gesehen werden, wie es sie auch bei der Therapie anderer Erkrankungen gibt. So wird zum Beispiel einem Diabetes-mellitus-Patienten bei schlechter Adhärenz auch nicht die Insulinherausgabe verwehrt. Es gehört zur pharmazeutischen Betreuung, die Adhärenz des Patienten durch motivierende Gesprächsführung und Informationsvermittlung zu fördern. Dies steht auch suchtkranken Patienten zu.

Last but not least ist bei ärztlich verordneter Begleitmedikation ein Interaktionscheck durchzuführen, um eine Gefährdung des Patienten auszuschließen. Pharmakokinetische Interaktionen betreffen die Bereiche Substanzresorption, Metabolisierung und Elimination (11, 19). Die Resorptionsgeschwindigkeit hat einen entscheidenden Einfluss auf die Wirkweise und den Wirkeintritt des Substituts und somit auf den Therapieerfolg. Die gleichzeitige Einnahme von beispielsweise antiretroviralen Medikamenten, Protonenpumpenhemmern oder Benzodiazepinen bietet Interaktionspotenzial. Die zusätzliche Einnahme von Arzneistoffen, die über die gleichen Carriersysteme eliminiert werden, kann die Ausscheidung des Substitutionsmittels beziehungsweise die der anderen pharmakologisch wirksamen Substanzen verzögern und Überdosierungen hervorrufen.

In der Apothekenpraxis sollte manuell mit Interaktionsdatenbanken gearbeitet werden, da meistens nicht explizit der Drogenersatzstoff in der Apotheken-EDV erscheint, sondern abrechnungsbedingt mit Sonderkennzeichen und Hashwert gearbeitet wird. Es erfolgt dadurch keine automatische Erfassung von Wechselwirkungen durch das Datenmodul CAVE der ABDATA.

Etablierte Therapie

Fest steht: Die Substitutionstherapie gilt in Deutschland als etablierte Möglichkeit, das Überleben sowie die gesundheitliche und soziale Stabilisierung der Betroffenen im Sinne der Möglichkeit gesellschaftlicher Teilhabe zu erreichen. Weiteres Therapieziel ist es, körperliche und psychische Begleiterkrankungen sowie den gesundheitsgefährdenden Beigebrauch zusätzlicher Suchtmittel, der bei polytoxikomanen Patienten mit bestehendem Szenekontakt gerade zu Therapiebeginn eine normale Komponente des Konsummusters darstellt, zu reduzieren (2, 20).

Dennoch werden nur 50 Prozent der Suchtpatienten professionell behandelt. Von circa 166.000 Opioidabhängigen im Dezember 2021 erhielten nur 81.500 eine substitutionsgestützte Behandlung gemäß Paragraph 5 BtMVV (8). Insbesondere die Versorgung in ländlichen Gebieten gilt nach wie vor als unzureichend (21). Viele kleinere Apotheken schließen, was eine Umverteilung der Substitutionspatienten mit sich bringt. Hinzu kommt, dass immer mehr Substitutionsärztinnen und -ärzte in den Ruhestand gehen, sich aber gleichzeitig viel zu wenige Ärzte finden, die eine Substitutionsbehandlung anbieten wollen – das bei steigenden Patientenzahlen. Die Substitutionsversorgung steht vor neuen Herausforderungen. Zu ihrer Sicherung sollte eine Honorierung dieser essenziellen pharmazeutischen Dienstleistung im Sinne des Apotheken-Stärkungsgesetzes erfolgen.

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