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Neue Leitlinie

Schädlichen Arzneimittelgebrauch verhindern

Was tun, wenn Arzneimittel nicht bestimmungsgemäß eingenommen werden? Und wie lässt es sich verhindern? Antworten gibt die neue S3-Leitlinie »Medikamentenbezogene Störungen«. An der Erstellung war auch die Apothekerschaft beteiligt.
Daniela Hüttemann
20.01.2021  16:30 Uhr

»Zum ersten Mal wurde hier die Evidenz zusammengetragen, ob und wie es zu einem schädlichen Gebrauch und Abhängigkeit im Rahmen einer medizinisch indizierten Therapie oder auch in der Selbstmedikation unter zunächst therapeutischen Dosen kommen kann«, sagte Professor Dr. Martin Schulz, einer der Koautoren und Vorsitzender der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK), im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung.

Die neue S3-Leitlinie richtet sich zwar in erster Linie an den Arzt als Verordner, doch auch Apotheker finden hier Hinweise für den Umgang mit Patienten mit schädlichem Arzneimittelgebrauch. Alle am Medikationsprozess Beteiligten sollen für potenzielle medikamentenbezogene Störungen sensibilisiert, Risikogruppen und -faktoren besser identifiziert und ein sachlicher Umgang mit der Thematik gefördert werden. 

Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung Daniela Ludwig (CSU) sieht die neue Leitlinie auch als Impuls für die Politik, wie sie bei der Vorstellung dieser und der aktualisierten Leitlinien zu Alkohol- und Nikotinsucht heute sagte. »Wenn wir uns anschauen, welchen Schaden großflächiger Medikamentenmissbrauch beispielsweise in den USA zur Folge hat, ist das für uns ein Warnsignal und die Aufforderung, alles dafür zu tun, dass uns diese Umstände erspart bleiben.«  Sucht sei kein Problem am Rand der Gesellschaft, sondern in allen Bevölkerungsschichten und fast allen Altersgruppen anzutreffen. Manager wie Arbeitslose, Jugendliche wie Senioren, Alleinstehende wie Familienväter seien betroffen.

Medikamentenabhängigkeit sei eine eher stille Sucht, sagte Professor Dr. Ursula Havemann-Reinecke, eine der Leitlinienkoordinatoren. Angaben des epidemiologischen Suchtsurveys ESA aus dem Jahr 2018 zufolge gab es in Deutschland 2018 rund 2,9 Millionen Fälle von schädlichem und abhängigem Medikamentenkonsum in der Gruppe der 18- bis 64-Jährigen. »Je nachdem, welche Medikamente erfasst werden, kann diese Zahl auch höher sein«, so Havemann-Reinecke. Es gebe vermutlich genauso viele Medikamenten- wie Alkoholabhängige.

»Mehr als bei anderen Suchtmitteln besteht bei Medikamenten ein fließender Übergang zwischen bestimmungsgemäßem Gebrauch, nicht-bestimmungsgemäßem Gebrauch (Fehlgebrauch), missbräuchlichem, schädlichem und abhängigem Gebrauch«, erklärte die Suchtmedizinerin und Pharmakologin. Ausgangspunkt sei häufig eine medizinisch indizierte Verordnung. »Am wichtigsten sind eine klare Indikationsstellung und niedrigst mögliche Dosis, aber auch immer wieder zu prüfen, ob das Medikament weiterhin notwendig ist – das ist banal, fällt aber häufig unter den Tisch.«

Besondere Verantwortung der Apotheker

Neben der Prävention von Missbrauch und Abhängigkeit sollen auch Schäden und Gefährdungen durch unkontrollierten Entzug, Komplikationen und Wechselwirkungen mit anderen therapeutischen Maßnahmen, ungerechtfertigter Off-Label-Use und Spätschäden vermieden werden.

»Insbesondere beim Umgang mit nicht opioiden Analgetika zur Selbstmedikation in der Kopfschmerztherapie kommt den Apothekern hier eine zentrale Rolle zu«, so der AMK-Vorsitzende Schulz gegenüber der PZ. Fast jede Apotheke kenne so einen Fall. Dieser Thematik widmet sich daher ein eigenes Kapitel. Häufig seien sich Patienten eines Fehlgebrauchs nicht bewusst. Apotheker könnten hier bei der Früherkennung helfen. Auch eine im Mai veröffentliche europäische Leitlinie zum Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerz (MOH) empfiehlt zur Prävention eine frühe und regelmäßige Aufklärung über den Teufelskreis, in den man geraten kann (DOI: 10.1111/ene.14268).

»Bei ständigen Kopfschmerzen sollte man in der Beratung immer bedenken, dass die Schmerzen auch durch die Analgetika selbst bedingt sein können«, erklärte Schulz. Zwar nicht evidenzbasiert, aber weitgehend Konsens ist, die Schmerzmitteleinnahme in der Selbstmedikation auf maximal zehn Tage pro Monat zu begrenzen. Bei einer Anwendung über einen längeren Zeitraum sollte das pharmazeutische Personal gegenüber dem Patienten vorsichtig den Verdacht äußern, dass die Schmerzmittel das Problem verschlimmern könnten. »Sprechen Sie aber nicht von Abhängigkeit oder Missbrauch, sonst wechselt der Patient eher in eine andere Apotheke oder zum Versandhandel«, so Schulz. Die Schuldfrage zu stellen, helfe nicht weiter.

Abgabe verweigern reicht nicht

Ebenso sei es in der Regel nicht zielführend, die Abgabe einfach zu verweigern. Die Leitlinie empfiehlt, dass Apotheker dem Betroffenen dringend raten, einen Arzt aufzusuchen, um die Hintergründe für den Schmerzmittelgebrauch zu ergründen. »Wenn möglich, sollte dies ein Schmerzspezialist sein«, ergänzte Schulz.

Ein Kopfschmerz durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln könne sich bereits nach vier Wochen, häufig aber auch erst nach Jahren entwickeln. »Es ist ein diffuser, drückender Dauerkopfschmerz, der morgens beginnt und durch Schmerztabletten oder körperliche Schonung zwar zunächst besser wird, aber am nächsten Tag wieder da ist«, beschrieb Schulz. Die genauen Kriterien sind unter Punkt 3.5.2 der Leitlinie zu finden.

Die Behandlung ist schwierig und langwierig. »Es geht nur mit einem Entzug«, so Schulz. Dieser könne ambulant mit professioneller Unterstützung versucht werden. Empfehlenswert sei es, ein Kopfschmerz-Tagebuch zu führen, die Dosis sehr langsam zu reduzieren, einen begleitenden Konsum von Nikotin und Alkohol zu beenden oder einen Drogenmissbrauch mit zu behandeln.

Neustart mit Arzt- und Apothekenwechsel

Die Apotheke kann den Patienten hierbei begleiten. Die Leitlinie empfiehlt jedoch grundsätzlich bei der Behandlung einer Medikamentenabhängigkeit, dass sich der Betroffene überlegt, einen anderen Arzt und eine andere Apotheke zu suchen, wenn das Problem dort ignoriert oder durch sorglose Verschreibung oder Abgabe sogar gefördert wurde. So heißt es in der Leitlinie: »Nur wenn hierüber ein selbstkritischer Konsens aller Beteiligten erzielt werden konnte, ist eine Fortführung der Behandlung durch diese Ärzt*innen beziehungsweise ein Kontakt zu diesen Apotheken anzuraten.«

Das gilt grundsätzlich für alle suchtrelevanten Arzneistoffe. Ein typisches Beispiel sind hierbei Benzodiazepin-Verordnungen auf Privatrezept, wie sie auch viele Apotheken kennen. So ergab eine Referenzapotheken-Umfrage der AMK vor einigen Jahren, dass bei den Verdachtsfällen auf Missbrauch mehr als 40 Prozent der Benzodiazepin-Verordnungen für gesetzlich versicherte Patienten privat verordnet werden. Schulz vermutet, dass hierauf ausgewichen wird, wenn der Behandlungszeitraum von vier Wochen überschritten wird. Dann sind Sedativalaut Anlage III der Arzneimittelrichtlinie außer in medizinisch begründeten Einzelfällen nicht mehr erstattungsfähig. Apotheker haben hier wenig Möglichkeiten zu reagieren, könnten den Patienten jedoch vorsichtig darauf hinweisen, dass diese Medikamente nicht für eine Dauerbehandlung gedacht sind. Betroffen sind vor allem ältere Personen sowie Frauen.

Missbrauch von medizinischem Cannabis erkennen

Schulz verwies auch auf eine andere Medikamentengruppe, bei der die Apotheker helfen können, einen potenziellen Missbrauch zu erkennen: medizinisches Cannabis. »Bislang gibt es keine überzeugenden Daten, dass es bei therapeutischer Indikation und verordnungsgemäßer Anwendung zu einer Abhängigkeit kommt«, so Schulz. Auch ob es hier gehäuft zu Missbrauch komme, sei kaum erforscht. Die AMK hatte die Apotheker im Januar 2020 aufgefordert, Verdachtsfälle zu melden, und Hinweise gegeben, wie sich ein potenzieller Missbrauch erkennen lässt.

»Ein möglicher Hinweis kann sich zum Beispiel ergeben, wenn der Patient einen Austausch seiner nicht lieferbaren Sorte gegen eine Alternative mit geringerem THC-Gehalt ablehnt«, erklärte Schulz. Auch wenn der Patient versuche, ärztlich verordnete Rezepturen zu beeinflussen, zum Beispiel unverarbeitete Blüten fordert, sei dies verdächtig.

»Solche Hinweise aus der Praxis helfen, das Gefahrenpotenzial besser einzuschätzen, auch um besser einordnen zu können, ob ein Medikament apothekenpflichtig, rezeptpflichtig oder sogar BtM-pflichtig einzustufen ist«, erläuterte Schulz die Bedeutung. Damit hälfen Apotheker, die Arzneimitteltherapie für alle Patienten sicherer zu machen.

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