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Depression bei Kindern

Raus aus dem Seelentief

Die Zahl der Kinder und Jugendlichen mit einer diagnostizierten Depression hat sich in den letzten 15 Jahren mehr als verdoppelt. Infolge der Coronavirus-Krise erwarten Fachleute einen weiteren Anstieg. Nur bei einem Bruchteil der Betroffenen wird die Erkrankung frühzeitig erkannt und behandelt.
Clara Wildenrath
28.02.2021  08:00 Uhr

Kinder können nicht an schweren Depressionen erkranken. Davon waren Ärzte und Psychiater noch vor 50 Jahren überzeugt. Sie gingen davon aus, dass im frühen Alter die psychischen und kognitiven Voraussetzungen für Selbstreflexion fehlen, die bei der Entwicklung von Depressionen eine Rolle spielen. Heute weiß man: Depressionen können in jedem Lebensalter in jedem Schweregrad auftreten – auch bei Säuglingen und Kleinkindern.

Nach Schätzungen der Deutschen Depressionshilfe leidet etwa 1 Prozent aller Kinder bis zum Alter von sechs Jahren an einer Depression. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko. Im Grundschulalter sind bereits doppelt so viele betroffen. Bei Jugendlichen geht die Stiftung von einer Prävalenz von 3 bis 10 Prozent aus. Die WHO stuft Depressionen weltweit als den häufigsten Grund für Krankheiten und Beeinträchtigungen bei jungen Menschen von zehn bis 19 Jahren ein.

In den letzten Jahren nahm die Zahl der diagnostizierten Depressionen bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland erheblich zu. Das belegen mehrere Studien. Laut einer Auswertung von Versichertendaten der Barmer-Krankenkasse waren im Jahr 2005 bundesweit 1,14 Prozent der 10- bis 18-Jährigen betroffen, im Jahr 2017 bereits 2,79 Prozent. Am stärksten kletterte die Diagnoserate in der Gruppe der 15- bis 18-Jährigen und lag 2017 bei rund 4,5 Prozent. Die Zahl der stationären Klinikbehandlungen aufgrund von Depression bis zum 15. Lebensjahr verzehnfachte sich laut Statistischem Bundesamt von 2000 bis 2017.

Deutlicher Anstieg in der Pubertät

»Besonders bei weiblichen Jugendlichen finden wir einen deutlichen Anstieg von depressiven Erkrankungen«, sagt Professor Dr. Gerd Schulte-Körne im Gespräch mit der PZ. Der Psychiater ist Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie an der Ludwig-Maximilians-Universität München. Gemäß dem DAK-Kinder- und Jugendreport 2019 wird die Diagnose im Kindesalter bei beiden Geschlechtern etwa gleich häufig gestellt. Dagegen sind im Alter von 15 Jahren fast dreimal so viele Mädchen wie Jungen betroffen.

Auslöser sind häufig belastende Lebensumstände. »Das kann der Verlust eines Elternteils oder einer anderen Bezugsperson sein, aber auch traumatische Erlebnisse wie körperlicher und psychischer Missbrauch«, erklärt der Psychiater. Weniger dramatische, dafür aber chronisch auftretende Belastungen – etwa schwere Erkrankungen in der Familie, Schulschwierigkeiten oder Hänseleien im sozialen Umfeld – leisten der Entstehung von Depressionen ebenfalls Vorschub.

Wie die DAK-Daten zeigen, liegt das Risiko, eine Depression zu entwickeln, bei Kindern und Jugendlichen mit einer chronischen Erkrankung drei- bis viermal höher als bei körperlich gesunden Gleichaltrigen. Besonders stark ist die Assoziation mit Adipositas: 8 Prozent aller stark übergewichtigen 15- bis 17-Jährigen litten an Depressionen. Bei Jugendlichen dieser Altersklasse mit Diabetes betrug der Anteil 6,5 Prozent. Auch Kinder, die aufgrund von akuten oder chronischen Schmerzen behandelt wurden, zeigten ein höheres Depressionsrisiko. Litten die Eltern an einer psychischen oder Suchterkrankung, stieg das Erkrankungsrisiko der Kinder auf das Zwei- bis Dreifache.

Erbliche Komponente

Bei der Entwicklung einer Depression spielt das belastende Umfeld, aber auch die genetische Disposition eine wichtige Rolle. Die erbliche Komponente wird auf etwa 40 Prozent geschätzt. Insbesondere einige Gene im Bereich der Signalübertragung an glutamatergen Synapsen zeigten eine signifikante Assoziation mit der Erkrankungshäufigkeit. Verschiedene Einzelnukleotid-Polymorphismen in einer ungünstigen Konstellation scheinen das Depressionsrisiko vor allem dann zu erhöhen, wenn negative Umweltfaktoren hinzukommen.

»Wir gehen heute davon aus, dass Gen-Umwelt-Interaktionen eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Depressionen spielen«, sagt Schulte-Körne, der an mehreren Studien zu diesem Thema federführend beteiligt war. Offenbar verarbeiten Kinder mit einer entsprechenden genetischen Disposition belastende Lebenssituationen anders und haben dann ein erhöhtes Risiko zu erkranken. Allerdings gibt es auch protektive Faktoren, die schädigende Umwelteinflüsse abmildern können, etwa unterstützende Bezugspersonen mit einem offenen Ohr für die Probleme des Kindes.

Auch die Coronavirus-Krise stellt eine hohe psychische Belastung dar. Der Kinder- und Jugendpsychiater rechnet daher mit einer Zunahme von Depressionen infolge der pandemiebedingten Ausgangs- und Kontaktbeschränkungen. Erste Studien zeigen, dass sich während des Lockdowns in England bei 70 Prozent der Kinder der Punktwert auf einer Depressionsskala verschlechtert hat. Daten aus China zeichnen ein ähnliches Bild.

Home-Schooling, fehlende soziale Kontakte, familiäre Konflikte und die räumliche Enge zu Hause können bei Kindern psychische Beschwerden auslösen oder bereits vorhandene verschlimmern. Darin waren sich in Umfragen deutsche Fachärzte und Psychotherapeuten einig.

Symptomatik variiert nach Lebensalter

Depressionen äußern sich bei Kindern und Jugendlichen je nach Alter mit unterschiedlichen Symptomen und sind deshalb nicht leicht zu erkennen. Meistens entwickeln sie sich schleichend über einen längeren Zeitraum.

Bei einem kleineren Kind können mögliche Hinweise sein, dass es nicht mehr mit anderen spielen möchte, häufiger weint oder extrem anhänglich ist. Dazu kommen manchmal körperliche Symptome wie Bauchschmerzen oder Bettnässen.

Schulkinder können ihre Gefühle auf gezieltes Nachfragen hin besser in Worte fassen. Oft fällt den Eltern auf, dass ihr Kind kein Interesse mehr für Hobbys und Aktivitäten zeigt, an denen es früher Freude hatte. Oft lassen auch die Schulleistungen nach. Selbst das äußere Erscheinungsbild verändert sich: Mimik und Gestik wirken reduziert, die gesamte Körperhaltung spiegelt die gedrückte Stimmung wider.

Bei Jungen und Mädchen in der Pubertät gehören »Null-Bock«-Laune und Verschlossenheit bis zu einem gewissen Grad zur normalen Entwicklung. Halten die gedrückte Stimmung und Interesselosigkeit jedoch an, kann dies ein Hinweis auf eine behandlungsbedürftige Depression sein. Während sich Mädchen oft zurückziehen und ein überangepasstes Verhalten zeigen, reagieren Jungen eher aufsässig und aggressiv.

Die Grundstimmung ist allerdings bei beiden Geschlechtern ähnlich: Sie fühlen sich wertlos, haben wenig Selbstvertrauen, sehen keine Zukunftsperspektive und keinen Lebenssinn für sich. Das mündet oft in Suizidgedanken. 2019 kamen in Deutschland knapp 500 Kinder und Jugendliche durch Suizid ums Leben – fast genauso viele wie durch Verkehrsunfälle. Während die Zahl der Selbsttötungsversuche bei Mädchen höher ist, sterben Jungen häufiger durch Suizid.

Diagnostik beim Experten

»Bestehen die depressiven Symptome länger als zwei Wochen, sollte unbedingt eine professionelle Untersuchung erfolgen«, betont Schulte-Körne. Die S3-Leitlinie zur Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Stand 2013, in Überarbeitung) empfiehlt dringend, zur Diagnose stets ausgebildetes Fachpersonal hinzuzuziehen. Dazu zählen insbesondere Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, aber auch Psychotherapeuten mit besonderer Fachkunde oder Expertise für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen.

»Studien zeigten, dass Haus- und Kinderärzte nur 22 Prozent der depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen richtig diagnostizieren«, erklärt der Experte. »Aber nur, wenn die Probleme richtig erkannt und verstanden werden, ist wirksame Hilfe möglich.«

Zur Diagnostik stehen Kinder- und Jugendpsychiatern verschiedene Screening-Instrumente zur Verfügung, etwa der von Schulte-Körne mitentwickelte ChilD-S für Kinder sowie DesTeen für Jugendliche. Beide Kurzfragebögen haben sich in Studien als sehr sensitiv und spezifisch erwiesen, auch im Vergleich zu umfangreicheren Tools. »Damit können die Chancen auf eine frühzeitige Behandlung deutlich erhöht und schwerwiegende Folgen im schulischen und psychosozialen Bereich vermindert werden.«

Das Problem: Gerade Jugendliche haben oft große Scheu, sich professionelle Hilfe zu suchen. In einer Studie des Münchner Max-Planck-Instituts für Psychiatrie waren über zwei Drittel der 14- bis 17-Jährigen mit depressiver Störung unbehandelt. Zudem dauere es im Durchschnitt bis zu zwei Jahre, bis ein Jugendlicher trotz seiner psychischen Belastungen eine Therapie in Anspruch nahm, berichtet der Kinderpsychiater. Gründe dafür sind nach seiner Erfahrung zum einen unzureichendes Wissen über Depressionen und zum anderen die Angst vor Stigmatisierung.

Die Aufklärung betroffener ebenso wie nicht betroffener Jugendlicher zu verbessern, ist dem Jugendpsychiater deshalb ein großes Anliegen. Eine wissenschaftlich erprobte Möglichkeit ist beispielsweise die Konzeption und Verteilung von altersgerechten Broschüren (»Paul ganz unten«) an weiterführenden Schulen.

Wann ist eine Behandlung nötig?

Die verfügbare Leitlinie für die Behandlung depressiver Störungen bei Kindern und Jugendlichen entspricht zwar dem Stand von 2013 und ist formal abgelaufen. Bei der für 2021 erwarteten Neuauflage gebe es aber keine großen Veränderungen, erklärt Schulte-Körne. Er leitete als Gesamtkoordinator die erste Leitlinienfassung und koordiniert jetzt auch die Überarbeitung.

»Die Evidenz für die psychotherapeutischen Behandlungsmethoden ist nach wie vor sehr hoch.« Auch für die Therapie von Depressionen im Erwachsenenalter gebe es keine neuen pharmakologischen Ansätze. Nach wie vor sei die Studienlage für Kinder generell sehr mager und es mangele insbesondere an Daten aus Deutschland für die Wirksamkeit von stationären Behandlungen. Aufgrund der unterschiedlichen Versorgungssysteme seien Ergebnisse aus den USA nicht immer übertragbar.

Bei leichten depressiven Störungen können entsprechend der bisherigen Leitlinie aktiv abwartende Maßnahmen (»watchful waiting«) ausreichen, wenn keine Risikofaktoren oder familiären Vorbelastungen vorliegen und das Kind seinen Alltag altersgerecht bewältigen kann. Allerdings wird diese Empfehlung nach Schulte-Körnes Einschätzung in der revidierten Form voraussichtlich so nicht mehr gegeben. Unterstützend sollten auf jeden Fall gesundheitsfördernde Maßnahmen wie Entspannungstraining oder achtsamkeitsbasierte Stressreduktion angeboten werden. Regelmäßige körperliche Aktivität könne ebenfalls depressive Symptome lindern; allerdings sei die Studienlage für Kinder mager.

Eine ambulante Therapie ist spätestens dann erforderlich, wenn die Symptomatik nach sechs bis acht Wochen fortbesteht, komorbide Erkrankungen oder schwierige familiäre Bedingungen vorliegen. In schweren Fällen, vor allem bei sehr hoher psychosozialer Belastung, Suizidalität, mangelnder familiärer Unterstützung oder unzureichender Alltagsbewältigung, kann auch eine stationäre oder teilstationäre Behandlung ratsam sein.

Verhaltenstherapie als erste Maßnahme

Als Behandlung der ersten Wahl rät die Leitlinie bei Kindern über acht Jahren und Jugendlichen zur kognitiven Verhaltenstherapie (KVT). In der Regel werden vor allem bei jüngeren Kindern die Eltern mit eingebunden. Auch sie brauchen oft psychischen Beistand und müssen Strategien erlernen, wie sie ihr Kind zu Hause positiv unterstützen können.

Depressive Kinder im Alter von drei bis sieben Jahren wurden bisher nur vereinzelt in randomisiert-kontrollierten Studien untersucht. Wegen »mangelnder empirischer Evidenz« gibt es noch keine Therapieempfehlungen. Trotzdem betonen die Leitlinienautoren, dass eine frühe Behandlung in diesem Alter sehr wünschenswert sein könnte.

Noch mehr als bisher könnten sich nach Ansicht von Schulte-Körne künftig auch online-basierte Interventionen durchsetzen – nicht zuletzt aufgrund der Coronavirus-Pandemie. »Schon vor dem derzeitigen Hype gab es sehr interessante Daten zu digitalen Methoden.« Das Angebot reiche dabei von Psychoedukation bis zu gezielten Therapieangeboten. Einige Angebote seien online nachweislich genauso wirksam wie ein persönliches Setting. Allerdings zeigten bisherige Studien, dass computergestützte Methoden vor allem dann eine gute Wirksamkeit zeigen, wenn die Kinder und Jugendlichen nicht auf sich alleine gestellt sind, sondern persönlich angeleitet werden, zum Beispiel durch einen zugeschalteten Psychotherapeuten.

Ein einziges zugelassenes Antidepressivum

Einer Pharmakotherapie stehen die meisten Eltern, aber auch viele Ärzte eher ablehnend gegenüber. In der Leitlinie wird sie ebenfalls nur als Mittel der zweiten Wahl bei Jugendlichen genannt. Als Grund werden zum einen Nebenwirkungen angegeben, zum anderen eine mögliche Verstärkung von Suizidgedanken, auf die Studien vereinzelt hinweisen. Die empfohlenen Kontrolluntersuchungen sollten daher eingehalten und Nebenwirkungen genau beobachtet werden.

Bei schweren Depressionen ist eine Kombinationsbehandlung möglich. »Aber die Evidenz ist nicht eindeutig«, schränkt Schulte-Körne ein.

Die meisten klinischen Daten für ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis bei Kindern und Jugendlichen liegen für das Antidepressivum Fluoxetin vor. Der selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) ist auch das einzige Medikament, das für diese Indikation bei Kindern ab acht Jahren in Deutschland zugelassen ist. Die Gabe von Fluoxetin war im direkten Vergleich zumindest kurzfristig wirksamer als eine KVT. Nach 36 Wochen waren die Unterschiede hinsichtlich der Depressivität verschwunden – was blieb, war eine geringere Suizidalität in der Gruppe mit der Verhaltenstherapie.

Empfohlen wird eine Fluoxetin-Anfangsdosis von 10 mg/Tag, die bei Bedarf nach einer bis zwei Wochen auf 20 mg/Tag erhöht werden kann. Ob der Patient darauf anspricht, ist in der Regel frühestens nach vier Wochen abschätzbar. Von einer Remission spricht man erst, wenn mindestens acht Wochen lang keine Symptome mehr auftreten. Danach sollte die Medikation für weitere sechs Monate fortgesetzt werden. Zu den häufigsten Nebenwirkungen, die in randomisierten Studien öfter als unter Placebo auftraten, gehören Kopfschmerzen, Durchfall, Müdigkeit sowie Schlaflosigkeit. Bei der Abgabe sollte das Apothekenteam auch auf mögliche Interaktionen von Fluoxetin mit anderen Medikamenten, beispielsweise mit Acetylsalicylsäure, bestimmten Antihistaminika und Antibiotika, sowie Alkohol hinweisen.

Wenn die Gabe von Fluoxetin aufgrund von Nebenwirkungen oder Kontraindikationen nicht möglich oder nicht gewünscht ist, können laut Leitlinie die SSRI Escitalopram, Citalopram oder Sertralin off Label eingesetzt werden. Von trizyklischen Antidepressiva, aber auch von Paroxetin, Venlafaxin und Mirtazapin wird bei Kindern und Jugendlichen mit starkem Konsens abgeraten. Der MAO-Hemmer Moclobemid sollte ebenfalls nicht eingesetzt werden. Für diese Substanzen fanden sich keine signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit im Vergleich zu Placebo.

Wenig Daten zu anderen Therapien

Für komplementäre Behandlungsansätze wie Kunst-, Musik- und Ergotherapie sowie Jugendhilfemaßnahmen, etwa durch Erziehungsberatungsstellen, sprechen positive Erfahrungen aus der klinischen Praxis, insbesondere im (teil)stationären Bereich. Aussagekräftige Untersuchungen für deren Wirksamkeit liegen jedoch nicht vor. Deshalb konnten die Leitlinienautoren hier keine evidenzbasierten Empfehlungen aussprechen.

Auch für Johanniskraut (Hypericum perforatum) fehlen valide Daten für Kinder und Jugendliche aus randomisierten kontrollierten Studien. Wegen möglicher unerwünschter Arzneimittelwirkungen und Interaktionen mit anderen Medikamenten, beispielsweise Kontrazeptiva, wird der Einsatz nicht empfohlen.

Auch zu Omega-3-Fettsäuren liegen zu wenige Daten aus aussagekräftigen Untersuchungen vor. Erste Studien sprechen für einen positiven Effekt einer 16-wöchigen Therapie mit 400 mg/Tag Eicosapentaensäure (EPA) und 200 mg/Tag Docosahexaensäure (DHA) bei depressiven Kindern. Mehrere randomisiert kontrollierte Studien laufen noch.

Eine Lichttherapie scheint bei Jugendlichen mit saisonaler Depression wirksam zu sein; bei nicht-saisonaler Erkrankung fand sich jedoch kein Hinweis auf eine Verbesserung.

Einzelne Studien mit geringen Fallzahlen deuten darauf hin, dass eine repetitive transkranielle Magnetstimulation am präfrontalen Cortex die depressive Symptomatik bei Jugendlichen verringern kann. Die Betroffenen hatten auf eine vorherige pharmakologische und/oder psychotherapeutische Behandlung nicht angesprochen.

Die gute Nachricht

Die meisten Kinder und Jugendlichen finden mit einer geeigneten Behandlung schnell wieder aus ihrer seelischen Krise heraus – oft schneller als Erwachsene. »Die Chance auf einen positiven Verlauf steigt, je früher die Diagnose gestellt wird und die Therapie einsetzt«, betont Schulte-Körne. Allerdings besteht bei bis zu 80 Prozent die Gefahr eines Rückfalls. Das gilt insbesondere dann, wenn mehrere Risikofaktoren vorliegen, etwa körperliche oder seelische Misshandlung oder eine psychische Erkrankung eines Elternteils.

Wichtig ist deshalb, dass sowohl die Betroffenen als auch ihre Bezugspersonen frühe Warnsymptome erkennen. Zusammen mit dem betreuenden Arzt können sie Strategien entwickeln, wie sie in Risikosituationen einem drohenden Rezidiv entgegenwirken.

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