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Multiple Sklerose

Ponesimod verhindert Schübe besser als Teriflunomid

Nach Fingolimod, Siponimod und Ozanimod ist nun der vierte Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulator auf dem Markt. Ponesimod ist zugelassen bei Patienten mit schubförmiger Multipler Sklerose und war in einer direkten Vergleichsstudie besser wirksam als Teriflunomid.
Brigitte M. Gensthaler
28.06.2021  07:00 Uhr

Ponesimod (Ponvory®, Janssen) ist angezeigt zur Behandlung erwachsener Patienten mit schubförmiger Multipler Sklerose (RMS, Relapsing Multiple Sclerosis) mit aktiver Erkrankung, definiert durch klinischen Befund oder Bildgebung. Die Medikation wird über 14 Tage aufdosiert, beginnend mit einer 2-mg-Tablette einmal täglich bis zu 10 mg an Tag 14. Danach beträgt die empfohlene Erhaltungsdosis einmal täglich 20 mg. Daher gibt es eine Starterpackung mit 14 Filmtabletten von 2 bis 10 mg sowie eine Packung zur Erhaltungstherapie mit 28 Filmtabletten à 20 mg. Der Patient kann die Tablette unabhängig von der Nahrung einnehmen. Wird die Medikation mehr als vier Tage unterbrochen, muss die Titration von vorne beginnen.

Bei einer Nierenfunktionsstörung und einer leichten Leberinsuffizienz ist keine Dosisanpassung nötig. Dagegen ist Ponvory bei Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Leberfunktionsstörung (Child-Pugh-Klassen B und C) kontraindiziert. Überhaupt ist die Liste der Gegenanzeigen lang: Patienten in immunsupprimiertem Zustand, mit schwerer Herzerkrankung in den letzten sechs Monaten (zum Beispiel Myokardinfarkt, instabile Angina Pectoris, Apoplex, transitorische ischämische Attacke oder Herzinsuffizienz NYHA-Klasse III oder IV), bei AV-Block, schweren aktiven und chronischen Infektionen und Krebs. In der Schwangerschaft und bei Frauen im gebärfähigen Alter, die nicht zuverlässig verhüten, ist Ponesimod ebenfalls kontraindiziert.

Wirksam im Head-to-Head-Vergleich

Ponesimod moduliert wie die Vorgängersubstanzen den Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor, bindet aber mit hoher Affinität selektiv an den S1P-Rezeptor-Subtyp 1 auf T- und B-Lymphozyten. In der Folge wird der Austritt der Lymphozyten aus den Lymphknoten blockiert und die Zahl der Lymphozyten im peripheren Blut sinkt. Der Effekt von Ponesimod bei MS könnte auf der Verringerung der Lymphozytenmigration in das zentrale Nervensystem beruhen. Bei MS greifen Immunzellen im Hirngewebe die Myelinschicht der Nervenzellen an und dies löst langfristig die typischen Symptome aus.

Die Wirksamkeit von Ponesimod wurde in der Phase-III-Studie OPTIMUM untersucht. In die multizentrische, randomisierte doppelblinde Überlegenheitsstudie wurden etwa 1130 RMS-Patienten aufgenommen; die meisten hatten einen schubförmig-remittierenden Verlauf (RRMS; Relapsing Remitting Multiple Sclerosis), wenige eine sekundär progrediente Form (SPMS: Secondary Progressive Multiple Sclerosis). Alle hatten Schübe und waren gehfähig. Die Patienten erhielten randomisiert über 108 Wochen entweder einmal täglich Ponesimod oder 14 mg Teriflunomid, einen oral verfügbaren Inhibitor der Pyrimidinsynthese, der die Aktivität von B- und T-Zellen hemmt.

Der primäre Endpunkt war die jährliche Schubrate (ARR; Annualized Relapse Rate) von Studienbeginn bis -ende. Die ARR betrug 0,202 unter Ponesimod und 0,29 unter Teriflunomid; das entspricht einer Reduktion um etwa 30 Prozent (statistisch signifikant). Unter Ponesimod erlitten knapp 30 Prozent der Patienten einen Schub; unter Teriflunomid waren es fast 40 Prozent. Der Neuling schnitt auch bei den sekundären Endpunkten besser ab: Er stabilisierte Fatigue-Symptome besser, hielt den Gehirnvolumenverlust stärker auf und reduzierte die Zahl der aktiven MRT-Läsionen im Gehirn um etwa 56 Prozent im Vergleich zu Teriflunomid

Aufs Herz achten …

Die häufigsten unerwünschten Wirkungen sind Nasopharyngitis und Infektionen der oberen Atemwege (19,7 und 11 Prozent) sowie erhöhte Alanin-Aminotransferase-Werte (17,9 Prozent). Weiterhin häufig waren unter anderem Harnwegsinfektionen, Husten, Dyspnoe und Kopfschmerzen.

In der OPTIMUM-Studie trat eine Bradykardie zu Behandlungsbeginn bei 5,8 Prozent der mit Ponesimod behandelten Patienten auf, verglichen mit 1,6 Prozent der Patienten im Vergleichsarm. Die Patienten waren meist asymptomatisch und die Bradykardie klang bei allen ohne Intervention und ohne Absetzen der Medikation ab. Vorsichtshalber muss der Arzt vor Behandlungsbeginn mit Ponesimod bei allen Patienten ein Elektrokardiogramm (EKG) anlegen, um festzustellen, ob Erregungsleitungsstörungen bestehen. Bei Patienten mit Sinusbradykardie (Herzfrequenz ≤ 55 Schläge/Minute), AV-Block ersten oder zweiten Grades, Myokardinfarkt oder Herzinsuffizienz in der Anamnese (länger als sechs Monate zurückliegend) wird eine mindestens vierstündige Überwachung nach der Erstdosis empfohlen, an deren Ende ein EKG aufgezeichnet wird.

Bei Patienten unter Betablocker-Therapie ist aufgrund der additiven Wirkung auf die Abnahme der Herzfrequenz Vorsicht geboten. Vor Behandlungsbeginn mit Ponesimod ist möglicherweise eine Unterbrechung der Betablocker-Einnahme erforderlich. Bei Patienten mit bestimmten Herzproblemen oder -medikationen, zum Beispiel mit deutlicher QT-Zeit-Verlängerung oder Einnahme von QT-verlängernden Arzneimitteln mit bekannten arrhythmogenen Eigenschaften, sollte ein Kardiologe hinzugezogen werden.

... und aufs Auge

Patienten mit Uveitis oder Diabetes mellitus haben unter S1P-Rezeptor-Modulatoren ein erhöhtes Risiko für Makulaödeme. Daher sind vor Behandlungsbeginn mit Ponesimod eine Untersuchung des Augenhintergrunds und während der Therapie regelmäßige Nachuntersuchungen erforderlich.

Aufgrund eines potenziellen Risikos für Hautmalignome sollen sich die Patienten während der Therapie nicht ungeschützt der Sonne aussetzen und dürfen keine Photo(chemo)therapie bekommen. Zudem wichtig: Impfungen können weniger wirksam sein, wenn sie während der Behandlung und bis zu eine Woche nach Absetzen von Ponesimod verabreicht werden. Attenuierte Lebendimpfstoffe sind zu vermeiden.

Ponesimod hat – im Vergleich zu anderen S1P-Rezeptor-Modulatoren – eine relativ kurze Eliminationshalbwertszeit von etwa 33 Stunden. Es entstehen keine aktiven Metaboliten. Das bedeutet, dass sich die Lymphozytenzahl im Blut etwa eine Woche nach Absetzen der Medikation wieder normalisiert hat.

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