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Depressionstherapie

Patienten sorgsam begleiten

Apotheker nehmen eine wichtige Funktion bei der Betreuung von Menschen mit Depressionen ein. Sie können potenziell Erkrankte in der Selbstmedikation erkennen, Patienten mit Diagnose und Erstverordnung über die Arzneimitteltherapie informieren und im weiteren Medikationsprozess begleiten.
Katja Renner
28.06.2020  08:00 Uhr

Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind Depressionen weltweit die zweithäufigste Volkskrankheit. Als Ursache wird von einem multifaktoriellen Geschehen aus psychosozialen und biologischen Faktoren ausgegangen. Ausgeprägte Belastungssituationen wie schwere Erkrankungen, Verlust des Arbeitsplatzes oder eine Trennung können eine depressive Episode auslösen.

Immer noch werden die Beschwerden in der Gesellschaft unterschätzt. Kurzfristige Stimmungsschwankungen sind normal. Die affektive Störung der unipolaren Depression lässt sich davon klar abgrenzen. Zur Diagnosestellung einer Depression nach ICD-10 müssen mindestens zwei der drei Haupt- und mindestens zwei bis vier Nebensymptome vorliegen (Kasten). Für die Diagnosestellung wird eine Mindestsymptomdauer von zwei Wochen gefordert (1).

Je nach Kombination und Ausprägung der einzelnen Symptome wird eine leichte, mittelschwere oder schwere Depression diagnostiziert. Bei schweren depressiven Episoden können zusätzliche psychotisch-wahnhafte Beschwerden hinzukommen. Eine wiederholt auftretende Episode wird als rezidivierende depressive Störung eingeordnet.

Eine Prognose ist schwer auszusprechen. So gibt es einmalige Episoden mit längerer oder kürzerer Krankheitsdauer und Chronifizierungen. Die unipolare Depression ist unbedingt therapiebedürftig, denn depressive Störungen stellen die häufigste psychische Ursache für Suizide dar (1).

Bei Patienten mit Depression lassen sich makroskopisch typische strukturelle Veränderungen in kortikalen und limbischen Regionen des Gehirns feststellen. Die Neuroplastizität, also die Verschaltung unter den Nervenzellen, ist unter der Erkrankung verringert. Depressive Menschen weisen eine Überstimulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse auf. Fehlfunktionen zentraler Glucocorticoid-Rezeptoren werden dafür verantwortlich gemacht.

Auf Neurotransmitterebene sind die Systeme der Botenstoffe Serotonin, Noradrenalin und Dopamin am Krankheitsgeschehen beteiligt. Die Monoaminmangel-Hypothese basiert auf der Annahme, dass die depressiven Symptome mit einem Mangel an den genannten Neurotransmittern zusammenhängen. Mediziner sprechen heute eher von einer Dysbalance der Botenstoffsysteme.

Grenzen der Selbstmedikation

Depressive Menschen zu beraten, fällt schwer. Immer noch sind psychische Erkrankungen tabuisiert. Deshalb kostet es Überwindung, Patienten intensiver auf ihre Beschwerden anzusprechen. Mitarbeiter der Apotheke können Patienten im Verständnis der Therapie schulen, die Adhärenz steigern und die Verträglichkeit durch richtige Arzneimittelanwendung verbessern.

Die Symptome einer unipolaren Depression stellen sich langsam ein. Der Betroffene bemerkt erste Veränderungen wie Unruhe, Konzentrationsschwierigkeiten, Verstimmungen oder Probleme mit dem Schlaf. In dieser Phase gehen die Patienten häufig zuerst in die Apotheke und fragen zum Beispiel nach einem Schlafmittel, Vitaminen oder Arzneimitteln zur Durchblutungsförderung.

Nun ist der Apotheker gefordert zu entscheiden, ob eine Selbstmedikation überhaupt möglich ist. Handelt es sich wirklich »nur« um Schlafprobleme oder einen Vitaminmangel oder steckt mehr dahinter? Hier helfen die bekannten W-Fragen aus der Leitlinie der BAK zur Beratung bei Abgabe von Arzneimitteln in der Selbstmedikation (4):

  • Wer hat die Symptome?
  • Welche Beschwerden liegen vor?
  • Wie lange und wie häufig treten diese bereits auf?
  • Welche Arzneimittel werden regelmäßig angewendet und was ist außerdem zu berücksichtigen, zum Beispiel Vorerkrankungen oder Unverträglichkeiten?

Im Zusammenhang mit der unipolaren Depression sollte das Apothekenteam explizit die Hauptsymptome Antriebslosigkeit, Freudlosigkeit und depressive Stimmung abfragen. Eine Möglichkeit zur schnellen Erfassung einer unipolaren depressiven Störung bietet der »Zwei-Fragen-Test« nach Whooley (3), der mit einer Sensitivität von 96 Prozent und einer Spezifität von 57 Prozent ein sehr praktikables und genaues Vorgehen darstellt:

  • Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?
  • Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?

Werden beide Fragen mit »Ja« beantwortet, ist die klinische Erfassung der formalen Diagnosekriterien beim Arzt erforderlich, da nur durch die explizite Erhebung aller relevanten Haupt- und Nebensymptome eine adäquate Diagnosestellung nach ICD-10 möglich ist (1). Daher sollte der Apotheker dem Kunden den Arztbesuch empfehlen, beispielsweise so: »Ich rate Ihnen eine ärztliche Untersuchung an. Vielleicht handelt es sich um einen Vitaminmangel, möglicherweise steckt etwas Anderes dahinter. Berichten Sie dem Arzt, dass Sie seit ein paar Wochen schlecht schlafen, sich schlapp und müde fühlen und keine Lust mehr an Freizeitaktivitäten haben. Er wird eine sorgfältige Diagnostik machen und kann die richtige zielgerichtete Behandlung vorschlagen.«

Die Grenzen der Selbstmedikation sind auch überschritten, wenn die Betroffenen Kinder oder Jugendliche sind, die Symptome mit Vorerkrankungen oder anderen Medikamenten zusammenhängen können, in der Schwangerschaft oder postpartal sowie bei alten multimorbiden Patienten.

Spricht das Beschwerdebild für eine leichte oder mittelgradige depressive Verstimmung ohne deutliche Alltagseinschränkung und Kontraindikationen, kann ein Arzneimittel mit standardisiertem Johanniskrautextrakt als erster Behandlungsversuch empfohlen werden. Es gibt Patienten, die ein pflanzliches Präparat eher akzeptieren als ein »chemisches«. Für die evidenzbasierte Selbstmedikation kommt nur Johanniskrautextrakt infrage.

Antidepressiv wirkt Johanniskraut über seinen Inhaltsstoff Hyperforin, der die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin aus dem synaptischen Spalt in die Zelle hemmt. In Studien wurde die Wirksamkeit von standardisiertem Johanniskrautextrakt WS 5570 bei leichten bis mittelschweren Depressionen auch im Vergleich zu SSRI nachgewiesen (5, 6). Die empfohlene Tagesdosis beträgt etwa 600 bis 1.200 mg. Apotheker sollten dem Patienten erklären, dass es bei regelmäßiger Einnahme etwa drei Wochen dauert, bis eine Wirkung eintritt.

Hyperforin ist ein starker Enzyminduktor von p-Glykoprotein und den Cytochrom-Enzymen CYP3A4, CYP2C9 und CYP2C19. Pharmakokinetische Interaktionen mit herabgesetzten Plasmaspiegeln von Immunsuppressiva, Anti-HIV-Präparaten, Zytostatika, oralen Antikoagulanzien, Digoxin, Hormonen und Simvastatin sind zu erwarten. Bei gleichzeitiger Einnahme bestimmter Antidepressiva (Nefazodon, Paroxetin, Sertralin), Buspiron oder Triptanen kann deren pharmakologische Wirkung verstärkt sein (7). Deshalb sollten Apotheker Patienten mit Polymedikation von Johanniskraut-Präparaten abraten.

Vielfalt der Antidepressiva

Die besten therapeutischen Erfolge werden mit einer Kombination aus Psychotherapie und medikamentöser Behandlung erzielt. Allerdings scheitern zeitnahe Psychotherapien oft an langen Wartezeiten auf einen Therapieplatz. Daher ist eine Arzneimitteltherapie häufig die erste Maßnahme zur Stabilisierung des Patienten.

Antidepressiva beeinflussen nicht nur die Neurotransmittersysteme und Rezeptorexpression, sondern verbessern auch die Synapsendichte und die Neuroplastizität. Sie haben stimmungsaufhellende und antriebssteigernde Wirkungen. Alle Substanzen wirken gegen das Gesamtsyndrom der Depression und haben eine gewisse Wirklatenz über etwa zwei Wochen bis zum Wirkungseintritt. Der Arzt wählt den Wirkstoff unter Beachtung von Komorbiditäten, potenziellen Interaktionen mit den sonstigen Dauermedikamenten und den individuellen Risikofaktoren des Patienten aus.

Die Bandbreite der Antidepressiva ist groß. Aufgrund der insgesamt guten Verträglichkeit, geringen Toxizität und guten Wirksamkeit werden zum Therapiestart oft selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI), zum Beispiel Citalopram, Sertralin oder Paroxetin, und selektive Serotonin- und Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren (SSNRI) wie Venlafaxin und Duloxetin ausgewählt.

Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, Doxepin oder Imipramin sind zwar lang erprobt und sicher, haben aber den Nachteil, unspezifisch an Histamin- und Muscarinrezeptoren zu wirken und deshalb Nebenwirkungen zu erzeugen. Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, Tachykardie und Obstipation treten häufig auf und sind für einige Patienten nicht akzeptabel und so therapielimitierend. Insbesondere für alte und geriatrische Patienten sind diese Arzneistoffe nicht geeignet. Sie werden auf der Priscus-Liste (2) geführt.

Andere Substanzen stehen als Alternativen zur Verfügung: Bupropion als Noradrenalin-Dopamin-Reuptake-Inhibitor, Mirtazapin als zentral wirksamer α2-Rezeptor-Antagonist, Tianeptin als Serotonin-Reuptake-Enhancer, MAO-Hemmer, Trazodon und das atypische Antipsychotikum Quetiapin.

Bei geriatrischen Patienten unterliegt die Auswahl des Antidepressivums immer einer sorgfältigen Risiko-Nutzen-Abwägung. Im Alter müssen Komorbiditäten und die Medikamente der Dauermedikation berücksichtigt werden, wenn ein Antidepressivum ausgewählt wird.

Gemäß der Priscus-Liste sind trizyklische Antidepressiva aufgrund der anticholinergen Nebenwirkungen nicht geeignet. Sie verstärken kardiale Beschwerden, können die Kognition einschränken und Mundtrockenheit hervorrufen. Bei der Auswahl von Wirkstoffen mit beruhigenden Eigenschaften ist das erhöhte Sturzrisiko zu beachten, zum Beispiel bei Mirtazapin oder Doxepin.

SSRI und SSNRI sind relativ gut verträglich und wirken eher aktivierend. Allerdings sollte das erhöhte Blutungsrisiko bei der Kombination mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) oder nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) nicht vergessen werden. Citalopram erhöht die QT-Zeit und sollte Patienten mit Herzrhythmusstörungen oder schweren Herzerkrankungen nicht verschrieben werden.

Erstverordnung

Wenn ein Patient zum ersten Mal ein Antidepressivum verordnet bekommt, sollte der Apotheker als Erstes fragen: »Was hat Ihnen der Arzt gesagt, wofür Sie dieses Medikament einnehmen sollen?« Diese Frage hilft abzuklären, für welche Indikation das Arzneimittel eingesetzt werden soll. So werden Antidepressiva auch zur Schmerztherapie (zum Beispiel Amitriptylin oder Duloxetin) oder bei Angst- und Panikstörungen (zum Beispiel Paroxetin, Sertralin, Venlafaxin) verordnet.

Es ist ratsam, die Terminologie des Arztes aufzugreifen. So sprechen Apotheker und Arzt dieselbe Sprache und stärken das Therapieverständnis des Patienten. Wissensdefizite führen zu Unsicherheit und verschlechtern die Adhärenz. Durch die Aufklärung, dass diese Krankheit viele Menschen weltweit betrifft und gut therapierbar ist, kann eine offene Beratungsatmosphäre aufgebaut werden.

Bei erstmaliger Abgabe eines Medikaments sollte der Apotheker den Patienten über das Krankheitsbild und Therapiekonzept informieren (Kasten). Weiterhin sind Einnahmezeitpunkt und Dosierung abzufragen und zu prüfen. Sedierende Substanzen wie Mirtazapin sollten abends, antriebssteigernde Wirkstoffe wie SSRI morgens eingenommen werden. Üblicherweise wird bis zur Standarddosis aufdosiert. Nach vier Wochen regelmäßiger Einnahme werden Wirksamkeit und Verträglichkeit überprüft.

Bessert sich die Symptomatik bei ausreichend dosierter Therapie nicht, ist ein Medikationswechsel angezeigt, vorzugsweise auf ein Antidepressivum mit einem anderen Wirkmechanismus. In diesem Fall ist es sehr wichtig, dem Patienten die Vorgehensweise des Arztes zu erklären. Es ist nach dem heutigen Stand der Wissenschaft nicht möglich, vorab zu erkennen, welches das beste Medikament für den individuellen Patienten ist. Die Wahrscheinlichkeit, auf das erste Antidepressivum direkt anzusprechen, liegen etwa bei 50 bis 60 Prozent.

Der Patient sollte wissen, dass er das Antidepressivum auch nach Besserung der Akutsymptomatik in unveränderter Dosierung weitere vier bis neun Monate kontinuierlich einnehmen muss. Erst danach wird das Ausschleichen der Medikation bei Remission begonnen. Die ausreichend lange Therapie ist das A und O der Rezidivprophylaxe.

Oftmals akzeptieren die Patienten Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme unter trizyklischen Antidepressiva oder sexuelle Funktionsstörungen unter SSRI nach der ersten psychischen Besserung nicht mehr. Sie reduzieren die Tagesdosen oder brechen die gesamte Therapie ohne Rücksprache mit dem behandelnden Arzt ab. Mit der Non-Adhärenz steigt das Risiko für ein Rezidiv.

Bei wiederkehrenden depressiven Episoden ist sogar eine Langzeitprophylaxe über mehrere Jahre notwendig. Bei wiederholter Abgabe von Antidepressiva sollten Apotheker den Patienten zur Verträglichkeit und zu seinem Beschwerdezustand befragen. Wichtig ist, Patienten zur Fortführung der Therapie so lange wie medizinisch notwendig zu motivieren.

Patienten, die weitere Medikamente einnehmen, sollten auf mögliche Wechselwirkungen achten. Möglich sind diverse pharmakodynamische Interaktionen mit Antidepressiva. So können SSRI und andere serotonerge Arzneimittel wie MAO-Hemmer, Tramadol oder Dextrometorphan das Auftreten eines Serotonin-Syndroms begünstigen. Dieses äußert sich infolge einer verstärkten Serotonin-Wirkung in Symptomen wie Durchfall, Fieber und Bewusstseinseintrübungen. Schwere Verläufe können sogar tödlich ausgehen.

Werden SSRI oder SSNRI mit NSAR oder Antikoagulanzien kombiniert, sind die erhöhte Blutungsneigung und gastrointestinale Beschwerden zu beachten. Bei der gemeinsamen Einnahme von Arzneimitteln, die die QT-Zeit verlängern, besteht das Risiko für kardiotoxische Nebenwirkungen. Sedierende Antidepressiva erhöhen zusammen mit Antihypertonika und zentral wirkenden Arzneimitteln das Sturzrisiko.

Pharmakokinetische Wechselwirkungen sind unter dem CYP-Induktor Johanniskraut und den CPY-Inhibitoren Fluoxetin, Paroxetin, Duloxetin, Bupropion (CYP 2D6) und Fluvoxamin (CYP 1A2) zu beachten.

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