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Venenleiden

Stadiengerecht therapieren

Über geschwollene, schwere Beine, häufig verbunden mit Juckreiz und auch Schmerzen, klagen viele Patient(inn)en insbesondere an warmen Tagen. Zumeist verbirgt sich ein Venenleiden dahinter, das die sorgfältige Beratung in der Apotheke erforderlich macht, zumal es zahlreiche Risikofaktoren und -patienten gibt.
Barbara Staufenbiel
13.09.2020  08:00 Uhr

Im menschlichen Organismus dient ein großes Netz an Arterien, Venen und Kapillargefäßen der Versorgung aller Zellen mit Nährstoffen und Sauerstoff. Die Arterien bringen Blut vom Herzen hin zu den Organen. Die Venen sorgen für den Rücktransport des sauerstoffarmen Blutes gegen die Schwerkraft zum Herzen. Das oberflächliche Venensystem führt das Blut von Haut und Unterhautgewebe ab, das sich in dem tiefen Venensystem zwischen Muskeln und Knochen sammelt.

Venen- und Arteriengefäße unterscheiden sich in ihrem Aufbau. Auch ist die Gefäßwand der Venen deutlich dünner und nachgiebiger. Im Bereich der Extremitäten und der Peripherie verhindern sichelförmige Venenklappen durch ihre Ventilfunktion den Rückstau des Blutes. Diese Klappen öffnen sich, wenn das Blut gegen die Schwerkraft von unten nach oben Richtung Herz gepresst wird. Sie schließen sich, sobald das Blut wieder zurückfließen würde. Viele tiefe Venen des Körperkreislaufs verlaufen parallel zu Arterien.

Jede Systole des Herzens führt zu einer Ausdehnung der Arterien und damit zur Kompression der Begleitvene, was den Blutrückfluss unterstützt. Die Anspannung der Bein- und Fußmuskulatur durch Bewegung und somit Aktivierung der Venenpumpe verbessert den Bluttransport ebenso wie ein Unterdruck im Bauchraum durch tiefe Bauch- oder Zwerchfellatmung. Die Venenarbeit kann gemäß der sogenannten 3L-3S-Regel »Lieber Laufen und Liegen statt Sitzen und Stehen« unterstützt werden.

Überhaupt gibt es zahlreiche Tipps, Hinweise und Informationen, die im Beratungsgespräch in der Apotheke vermittelt werden sollten. Den folgenden Ausführungen sind daher entsprechende Beratungsanlässe, die täglich vorkommen und der eingehenderen Erläuterung bedürfen, vorangestellt. Wie die Fallbeispiele zeigen, kommen in der Apotheke verschiedene Beinleiden immer wieder zur Sprache. Dabei geht es nicht nur um Venenbeschwerden – die ärztliche Konsultation kann unumgänglich werden.

Wichtig ist, stets im Hinterkopf zu behalten: Je früher und je konsequenter bei Venenbeschwerden eine professionelle Therapie eingeleitet wird, desto eher lassen sich der progressive Verlauf und der Teufelskreis aus verringerter Venenfunktion und mangelnder Versorgung des Gewebes mit Sauerstoff und Nährstoffen aufhalten.

Volkskrankheit Varikose

Von Venenleiden sind in Deutschland rund 90 Prozent aller Erwachsenen betroffen, wobei die Varikose am häufigsten zu beobachten ist. Das Krampfaderleiden ist nicht nur ein kosmetisches Problem, sondern eine progredient verlaufende Erkrankung. Man unterscheidet die primäre und die sekundäre Varikose.

Die primäre Varikose entsteht durch eine veranlagungsbedingte Venenschwäche mit weiteren Risikofaktoren wie fortgeschrittenes Alter, weibliches Geschlecht, Schwangerschaft oder Rechtsherzinsuffizienz. Eine erbliche Komponente wird vermutet (1). Ein schwaches Bindegewebe sowie lange stehende oder sitzende Tätigkeiten fördern die Varikose. Beeinflussbare Risikofaktoren sind Übergewicht und mangelnde Bewegung. Die sekundäre Varikose entsteht infolge einer Phlebothrombose (TVT), also einer tiefen Venenthrombose mit erhöhtem Druck und Venenklappeninsuffizienz der tiefen Beinvenen.

Besenreiser sind Erweiterungen von kleinen Venen in der Haut und der meist sichtbare Beginn einer Varikose. Sie fallen durch ihre rötlich-blaue Färbung auf und erinnern in ihrer Form an einen Reisigbesen – daher der Name. Im Laufe von Jahren erweitern sich die oberflächlich verlaufenden kleineren Venen immer mehr. Das erhöht den Blutrückstau und damit den Druck in den folgenden Venen. Die Klappen sind in ihrer Funktion beeinträchtigt. Sie schließen nicht mehr dicht.

Dieser Rückstau setzt sich fort in das tiefe Venensystem mit Erweiterung und Undichtigkeit der tiefen Venenklappen. Wärme führt zu einem weiteren Verlust an Elastizität der Gefäße. Die Durchlässigkeit der Gefäßwände nimmt zu. Vor allem in den Knöchelregionen tritt Flüssigkeit in das Gewebe aus. Das Phlebödem mit typischen blauroten Teleangiektasen, also sichtbaren Erweiterungen oberflächlicher kleiner Blutgefäße, tritt auf. Schwere, geschwollene, schmerzende Beine sind die Folge.

Aus dem gestauten Blut gelangt Eisenpigment in die Haut, die sich bräunlich verfärbt. Die Knöchelregion ist unzureichend durchblutet. Darunter leidet die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung. Die Haut wird dünn, das Bindegewebe verhärtet. Wunden heilen schlecht und es bilden sich Geschwüre. Etwa zu 80 Prozent ist das offene Bein (Ulcus cruris venosum) die Folge einer chronisch-venösen Insuffizienz (CVI) als Erkrankung der Beinvenen mit venösen Abflussbehinderungen und Mikrozirkulationsstörungen an Unterschenkeln und Füßen.

Massive Durchblutungsstörungen im Bein, bedingt unter anderem durch die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), sind von der CVI differenzialdiagnostisch zu unterscheiden. Eine pAVK kann ähnliche Symptome, Hautveränderungen und offene Geschwüre zur Folge haben. Es sind die großen peripheren und auch kleinere, die Haut und Muskulatur versorgende Gefäße betroffen (7). Zur Abgrenzung ist es wichtig zu wissen, dass sich arteriell bedingte Schmerzen beim Stehen, Venenprobleme hingegen beim Gehen verringern.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus kann es bei schlechter Einstellung von Blutzuckerwerten aufgrund der irreversiblen Schädigung von Blutgefäßen und Nerven zu Poly- und Angiopathien sowie einem diabetischen Fußsyndrom kommen. Gerade diese Patienten bedürfen in der Apotheke der besonderen Aufmerksamkeit und Unterstützung, denn viele sind zusätzlich auch von einer CVI oder einer pAVK betroffen. Sie müssen frühzeitig und konsequent therapiert und somit dringend an den Arzt verwiesen werden.

Bei einer Thrombophlebitis der oberflächlichen Venen sind Ödeme, Schmerzen und Entzündungszeichen wie Überwärmung und Rötung sowie strangartige Verhärtungen und Schwellungen zu beobachten. Die tiefe Venenthrombose (TVT) verläuft häufig symptomlos, da es noch nicht zum Rückstau des Blutes mit entzündlich-schmerzhafter Reaktion der Gefäßwand gekommen ist. Auch dieses macht die ärztliche Konsultation unumgänglich – zumal Venenentzündungen mit der Bildung von Blutgerinnseln als Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) oder lebensgefährliche Lungenembolien einhergehen können.

Viele Risikofaktoren

Ob im Büro oder auf Reisen: Stundenlanges Sitzen ohne Bewegungspausen beeinträchtigt den Blutrückfluss in den Unterschenkeln durch abgeknickte Kniekehlen. Daher sollten während eines langes Arbeitstages nicht nur kurze Bewegungseinheiten eingelegt, sondern immer wieder auch Fußgymnastik betrieben werden. Sprich: beide Füße abwechselnd in den Zehenstand und in den Fersenstand und dann beide Füße gleichzeitig in den Fersen- beziehungsweise Zehenstand bewegen.

Weitere wichtige Risikofaktoren für die Thrombose sind Rauchen und Übergewicht, die Einnahme von Hormonpräparaten, Schwangerschaft und Tumorerkrankungen (6).

Hier sind Stützstrümpfe oder medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe bis zum Knie beziehungsweise vermehrte körperliche Tätigkeit und eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr angesagt, da Flüssigkeitsverlust durch unzureichendes Trinken oder starkes Schwitzen das Blut »eindicken« kann. Bei plötzlich einsetzender Atemnot oder Brustschmerzen muss der Notarzt (Notruf 112) gerufen werden.

Durch die Einnahme von Calciumkanalblockern vom Dihydropyridin-Typ wie Amlodipin oder Lercanidipin kommt es zur Entspannung arterieller Gefäße. Der Blutdruck sinkt. Dadurch staut sich das Blut vor den Kapillargefäßen besonders in den Beinen. Knöchel- und Beinödeme sind die Folge. Das Risiko für diese Nebenwirkung betrifft vor allem Frauen höheren Lebensalters und kann den Einstieg in eine Verschreibungskaskade bedeuten.

Bei längerer systemischer Therapie mit Glucocorticoiden kommt es aufgrund der mineralocorticoiden Wirkung zu Wassereinlagerungen, sprich: Ödemen. Zudem kann die Wundheilung der Haut beeinträchtigt sein. Auch wenn Herz- oder Nierenerkrankungen fortschreiten, sind Ödeme vor allem in den Beinen häufige Folge.

Rheumatische Erkrankungen, Restless-Legs-Syndrome und Neuropathien mit ähnlichen Symptomen sind differenzialdiagnostisch von einem Venenleiden abzugrenzen.

Die Krankheitszeichen eines Venenleidens sind häufig sehr unspezifisch. Sind tiefe Venen betroffen, kann äußerlich nichts sichtbar sein. Krampfadern schlängeln sich völlig symptomlos an den Beinen entlang. Knöchelödeme können auch andere Ursachen haben.

Diagnose und Therapie

Zur Behandlung eines jeden Venenleidens sollte der Patient einen Venenspezialisten aufsuchen. Nach der Patienten-, Medikamenten- und Familienanamnese kann dieser mittels Duplexsonografie als Methode der ersten Wahl Auskunft über Hämodynamik und Pathologie des gesamten Venensystems erhalten. Diese nicht invasive Untersuchungsmethode ist Grundlage einer differenzierten Indikation und der Verlaufskontrolle einer Varikose. Bei Ödemen und Hautveränderungen sind weitere Differenzialdiagnosen notwendig.

Die klinische Einteilung einer Varikose erfolgt laut der aktuellen S2k-Leitlinie »Diagnostik und Therapie der Varikose« (1) nach der sogenannten CEAP-Klassifikation, die die diversen Erscheinungsformen der chronischen Venenerkrankungen benennt, indem sie die verschiedenen CVI-Stadien und -Schweregrade gemäß anatomischer, ätiologischer und pathophysiologischer Aspekte aufzeigt. C steht für klinische Zeichen (Tabelle 1), E für die äthiologische Klassifikation, A für Anatomie und P für Pathophysiologie. Weitere validierte klinische Scores und Lebensqualitäts-Scores helfen bei der Schweregradeinteilung.

Klasse Klinische Zeichen
C0 keine sichtbaren oder tastbaren Zeichen einer venösen Insuffizienz
C1 Besenreiser und/oder retikuläre Varizen
C2 Varikose
C3 Ödem
C4a Pigmentierung/Ekzem
C4b Atrophie blanche, Dermatoliposklerose
C5 abgeheiltes Ulcus cruris venosum
C6 florides Ulcus cruris venosum
Tabelle 1: Klinischer Befund gemäß CEAP-Klassifikation (1)

Die Therapieentscheidung wird zusammen mit dem Patienten getroffen. Invasive Verfahren, Kompressionstherapie und medikamentöse Therapie ergänzen sich und können kombiniert werden. Ausreichende Bewegung regt die Muskelpumpe an. Das Hochlegen der Beine fördert den Rückfluss. Die Kompression durch Verbände oder Strümpfe verbessert die Hämodynamik und schwemmt Ödeme aus. Dies sind die drei Basismaßnahmen der konservativen Therapie.

Zerstörte Venenklappen bleiben defekt, durch konsequente Kompressionstherapie können sie ihre Ventilfunktion allerdings teilweise erfüllen. Phlebologische Kompressionsverbände (PKV) mit Kurzzug- und Langzugbinden sollten zur Vermeidung von Druckschäden mit einer Unterpolsterung angelegt werden. Kurzzugbinden sorgen für eine kräftige Kompression mit großer Tiefenwirkung. Langzugbinden sind elastischer und eignen sich für Stützverbände. PKV werden meistens zur Entstauung der Beine verwandt.

In der Therapie, Erhaltung und Prävention unterscheidet man Ulkuskompressionsstrümpfe (UKS) und medizinische Kompressionsstrümpfe (MKS) (2). Beide erzeugen einen spezifischen Druckverlauf entlang des Beins. Dabei nimmt der Druck vom Knöchel (100 Prozent) über die Wade (70 Prozent) bis zum Oberschenkel (45 Prozent) ab. Die UKS-Strümpfe bestehen aus einem Unter- und Oberstrumpf. Zusammen ergibt sich ein Ruheanpressdruck der Kompressionsklasse 3. Die MKS werden eingeteilt nach Kompressionsklasse (1–4), Strickart (rund oder flach) und Materialfestigkeit (elastisch oder rigide).

Das Bein sollte im Ödem-freien Zustand möglichst am frühen Morgen ausgemessen werden. Je nach den individuellen Maßen werden die Strümpfe in Serie oder als Maßanfertigung hergestellt. Bleibt bei einem Daumendruck in der Knöchelgegend eine Delle, ist dies das Zeichen für ein vorhandenes Ödem.

Pflanzliche Venenmittel

Laut Leitlinie (1) ist die Kompressionstherapie indiziert in allen Stadien der Varikose und nach allen invasiven Verfahren mit höchster Evidenz zur Therapie des postthrombotischen Syndroms und des Ulcus cruris venosum. Kontraindikationen sind Ekzeme, Dermatosen und pAVK. Gute Hautpflege verbessert den Tragekomfort, beugt der Austrocknung vor und vermeidet Nebenwirkungen durch das Tragen von Kompressionsstrümpfen. Allerdings führen stark fett- und ölhaltige Produkte zum Rutschen der Strümpfe.

Gute Beratung in der Apotheke und entsprechende Tipps können die Adhärenz der Patienten fördern. Denn das Anziehen der Strümpfe ist oft Schwerstarbeit. Dazu zählt es, Betroffene dahingehend zu informieren, dass Kompressionsstrümpfe mit offener Fußspitze den Vorderfuß entlasten und verschiedene Materialien mit hohem Tragekomfort zur Wahl stehen.

Der Patient sollte wissen, dass diverse Hilfsmittel wie An- und Auszieh- beziehungsweise Abrollhilfen sowie Gleitsocken und Gummihandschuhe das Anziehen erleichtern und kühlende Sprays oder das Anfeuchten mit kaltem Wasser im Sommer die Symptome lindern können. Kann der Patient den Strumpf nicht »ertragen«, ist es besser, einen Strumpf niedrigerer Kompressionsklasse zu wählen statt keinen.

Pflanzliche Venenmittel wirken antientzündlich, verringern die Permeabilität der Gefäße und erhöhen deren Tonus. Die evidenzbasierte Wirksamkeit zur Linderung der Beschwerden ist leitliniengemäß erwiesen für standardisierte Extrakte aus Rotem Weinlaub (Vitis vinifera) mit Flavonoiden, Rosskastaniensamen (Hippocastani semen) mit Aescin sowie Echtem Buchweizen (Fagopyrum herba) mit Oxerutin und Troxerutin (Tabelle 2; 1).

Arzneipflanze Wirkstoff Dosierung Indikation Nebenwirkung
Rotes Weinlaub (Vitis vinifera) Quercetin-Glucuronid, Kämpferol-Glucosid 1- bis 2-mal täglich 360 mg HMPC: well etablished use bei CVI grünlich-braune Harnfärbung, Hautreizungen, gastrointestinale Störungen
Rosskastaniensamen (Hippocastani semen) Aescin 2-mal täglich 50 mg Aescin HMPC: well etablished use bei CVI Kopfschmerzen, Magenbeschwerden, Übelkeit, Juckreiz
Echter Buchweizen (Fagopyrum herba) Oxerutin, Troxerutin 2-mal täglich 500 mg Europäisches Arzneibuch (Ph.Eur.): CVI Stadium I und II selten Kopfschmerzen
Tabelle 2: Evidenzbasierte Phytopharmaka zur oralen Therapie von Venenleiden (1)

Das »Committee on Herbal Medicinal Products« (HMPC) als Gremium der europäischen Zulassungsbehörde (EMA) hat Vitis vinifera- und Hippocastani semen-Extrakte mit dem Status »well etablished use« versehen. Voraussetzung für dieses Prädikat ist eine mindestens zehnjährige medizinische Verwendung als Arzneimittel in einem Land der EU mit ausreichender bibliografischer Dokumentation sowie akzeptierten und fachlich anerkannten Daten.

Die CVI wird von entzündlichen Prozessen begleitet. Aktivierte Leukozyten und Thrombozyten setzen Entzündungsmediatoren frei. Die Endothelbarriere wird undicht, es kommt zu Ödemen. Laut der aktuellen AWMF-S2k-Leitlinie »Diagnostik und Therapie der Varikose« zeigen Studien, dass die Flavonoide Quercetin- und Kämpferolglucosid beziehungsweise -glucuronid des roten Weinlaubextraktes die geschädigte Endothelbarriere regenerieren.

Aescin ist ein Gemisch aus mehr als 30 Saponinglykosiden, das gemäß HMPC die erhöhte Aktivität gefäßwandschädigender lysosomaler Enzyme hemmt. Die partialsynthetisch abgewandelten Flavonoide Oxerutin/Troxerutin verbessern leitliniengemäß die Hämodynamik und verringern die Ödembildung. Patienten in der Apotheke müssen darauf hingewiesen werden, dass mit einer Wirksamkeit der Phytopharmaka bei kontinuierlicher Einnahme und ausreichender Dosierung erst nach zwei bis vier Wochen zu rechnen ist und die kurzfristige Anwendung etwa auf Reisen keine Erfolge bringt.

Keinerlei Evidenz liegt für lokal anzuwendende Zubereitungen vor. Gels, vor allem mit dem Zusatz von Menthol, lindern durch lokale Massage und Kühlung. Auch Wasseranwendungen, Kneipp’sche Wechselduschen und Lymphdrainagen verbessern die Beschwerden (1).

Ist die symptomatische Therapie wenig erfolgreich oder sind die Varizen sehr ausgeprägt, stehen operative Maßnahmen wie Crossektomie, Stripping oder Phlebektomie zur Verfügung. Bei der Crossektomie werden oberflächliche Krampfadern an ihrer Einmündung in das tiefe Venensystem (Kniekehle oder Leiste) durchtrennt. Alle in diese Region einmündenden Seitenäste werden unterbunden. Ein Rezidiv wird so wirksam verhindert. Anschließend kann ein Varizenstripping erfolgen. Beim Stripping wird eine Sonde eingeführt und die kranke Vene durch einen kleinen Schnitt herausgezogen. Bei der Phlebektomie werden die Astkrampfadern mittels kleiner Stiche und Spezialinstrumenten entfernt.

Ein weiteres Verfahren ist die Verklebung der Varizen mit Laserstrahl oder Radiowellen, also die thermische Ablation (1). Allerdings geht die Laserbehandlung studiengemäß mit einer 1,7- bis 5,6-mal höheren Rezidivrate einher. Die Sklerosierung (3) durch Einspritzen eines Verödungsmittels kann bei allen Formen der Varikose Anwendung finden. Allergien auf das Sklerosierungsmittel sind zu beachten. Die Indikation für eines dieser Verfahren erfolgt individuell.

Venenleiden können zu gefährlichen Komplikationen führen. Je früher und je konsequenter eine CVI behandelt wird, desto eher lassen sich der progressive Verlauf und der Teufelskreis aus verringerter Venenfunktion und mangelnder Versorgung von Gewebe mit Sauerstoff und Nährstoffen aufhalten.

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