Neue Option bei fortgeschrittener CLL

Die CLL und das sehr seltene follikuläre Lymphom (FL) zählen zu den niedrig malignen oder auch indolenten B-Zell-Lymphomen. Bei diesen ist eine Therapie zumeist erst dann erforderlich, wenn die Patienten Beschwerden entwickeln. Im Fall der CLL kann die Behandlung mit Zytostatika und/oder zielgerichteten Wirkstoffen erfolgen. Hierzu zählen die Anti-CD20-Antikörper Rituximab, Ofatumumab und Obinutuzumab, der Bruton-Tyrosinkinase- (BTK-)Hemmer Ibrutinib, Venetoclax als Inhibitor des Proteins B-Cell Lymphoma 2 (BCL-2) und der Phosphatidylinositol-3-Kinase- (PI3K-)Hemmer Idelalisib. Letzterer blockiert selektiv die δ-Isoform der PI3K, die für die Entwicklung und Funktion von B-Zellen von zentraler Bedeutung ist und bei B-Zell-Lymphomen häufig überaktiv ist.

Duvelisib (Copiktra® 15 mg und 25 mg Hartkapseln, Secura Bio Limited) ist ein neuer PI3K-Hemmer, der wie Idelalisib die δ-Isoform des Enzyms inhibiert, zusätzlich aber auch die γ-Isoform (PI3K-γ). Letzteres reduziert laut Hersteller die Aktivität von CD4-positiven T-Zellen und Makrophagen in der Tumormikroumgebung, die die bösartigen B-Zellen unterstützen. Die mit der empfohlenen Duvelisib-Dosis von zweimal täglich 25 mg erzielte Plasmakonzentration reiche allerdings möglicherweise nicht aus, um PI3K-γ anhaltend zu hemmen, sodass der Beitrag der PI3K-γ-Inhibition zur Wirksamkeit »unter Umständen begrenzt« sei.

Ob Duvelisib für Patienten, die zuvor Idelalisib erhalten haben, einen Vorteil bringt, ist somit fraglich; diese Patienten waren von den Zulassungsstudien ebenso ausgeschlossen wie solche, die zuvor mit einem BTK-Hemmer behandelt worden waren. Auch nach vorheriger Therapie mit einem BCL-2-Inhibitor ist die Wirksamkeit noch nicht erwiesen, da kein solcher Patient an der CLL-Zulassungsstudie teilnahm, obwohl es kein Ausschlusskriterium gewesen wäre.

Copiktra wird als Monotherapie angewendet zur Drittlinienbehandlung von erwachsenen Patienten mit FL oder rezidivierter oder refraktärer CLL. Die Patienten sollen je eine 25-mg-Kapsel zweimal täglich mit oder ohne Nahrung im Ganzen schlucken. Auf die 15-mg-Kapseln kann zurückgegriffen werden, wenn Nebenwirkungen oder die gleichzeitige Anwendung von starken CYP3A4-Inhibitoren eine Dosisreduktion erforderlich machen. In welchen Fällen die Dosis reduziert, die Behandlung unterbrochen oder ganz abgesetzt werden soll, ist in der Fachinformation beschrieben.

Eine versäumte Einnahme soll innerhalb von sechs Stunden nach dem Einnahmezeitpunkt schnellstmöglich nachgeholt werden. Sind bereits mehr als sechs Stunden verstrichen, soll der Patient keine zusätzliche Kapsel einnehmen, sondern warten und die nächste Dosis zur üblichen Zeit einnehmen.

Duvelisib wird über CYP3A4 metabolisiert. Der Arzneistoff und sein Hauptmetabolit sind zudem starke Inhibitoren von CYP3A4. Die gleichzeitige Anwendung mit Induktoren beziehungsweise anderen Inhibitoren dieses Enzyms ist daher möglichst zu vermeiden. Ist sie unumgänglich, muss unter Umständen die Duvelisib-Dosis oder die des Interaktionspartners angepasst werden. Da möglicherweise auch die Wirksamkeit hormoneller Empfängnisverhütungsmittel herabgesetzt ist, sollen Frauen im gebärfähigen Alter zusätzlich eine Barrieremethode anwenden, um eine Schwangerschaft vorsichtshalber möglichst zu vermeiden. Während der Behandlung mit Copiktra und mindestens einen Monat danach sollte nicht gestillt werden.

Nebenwirkungen sind häufig und können schwerwiegend sein. In den Studien wurden folgende Nebenwirkungen am häufigsten (≥ 20 Prozent der Behandelten) gemeldet: Diarrhö, Kolitis, Neutropenie, Ausschlag, Ermüdung, Fieber, Husten, Übelkeit, Infektion der oberen Atemwege, Pneumonie, Schmerzen des Muskel- und Skelettsystems sowie Anämie. Die häufigsten schwerwiegenden Nebenwirkungen waren Pneumonie, Kolitis und Diarrhö.

Die Wirksamkeit von Duvelisib bei CLL wurde in der offenen, randomisierten Studie IPI-145-07 gezeigt, an der insgesamt 319 Patienten teilnahmen. 312 von ihnen litten an CLL und sieben an kleinzelligem lymphozytischem Lymphom (SLL), das mit CLL eng verwandt ist und genauso behandelt wird. Die Teilnehmer erhielten randomisiert entweder Duvelisib oder Ofatumumab.

Einschlusskriterium für die Studie war mindestens eine vorherige Therapie. Die Zulassung von Copiktra basiert aber auf der Auswertung von Patienten mit mindestens zwei vorherigen Therapielinien, da bei ihnen das Nutzen-Risiko-Verhältnis positiver war. Diese Teilpopulation umfasste 196 Patienten, von denen 95 mit Duvelisib behandelt wurden (median über 13 Monate) und 101 mit Ofatumumab (median über fünf Monate). Ein Vorteil für Duvelisib zeigte sich sowohl im primären Endpunkt progressionsfreies Überleben (PFS) als auch im sekundären Endpunkt Gesamtansprechrate (ORR): Das mediane PFS betrug im Duvelisib-Arm 16,4 Monate und im Ofatumumab-Arm 9,1 Monate; die ORR lag bei 78,9 Prozent versus 38,6 Prozent.

Die Studie IPI-145-06 war eine einarmige Studie mit Patienten mit verschiedenen indolenten B-Zell-Lymphomen, darunter 73 mit rezidiviertem oder refraktärem FL nach mindestens zwei vorherigen Therapielinien. Die Studienteilnehmer wurden im Median sieben Monate lang mit Duvelisib behandelt. In dieser Studie war die ORR der primäre Endpunkt, den von den FL-Patienten 29 (40 Prozent) erreichten.