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Leberzirrhose

Lieber Paracetamol als NSAR

Welche Wirkstoffe sollten Patienten mit Leberzirrhose meiden – und welche Alternativen gibt es? Experten haben niederländische Empfehlungen für den Praxisalltag auf Deutsch zusammengefasst.
Daniela Hüttemann
31.01.2020  17:00 Uhr

Patienten mit Leberzirrhose müssen vorsichtig bei der Medikamenteneinnahme sein. Die Veränderungen in der Leber beeinflussen auch den Metabolismus von Arzneistoffen und die Dosis-Wirk-Beziehung, warnt aktuell die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Damit erhöht sich das Risiko für Nebenwirkungen.

Bereits 2018 hatten niederländische Experten für Patienten mit Leberzirrhose evidenzbasierte Empfehlungen zur Sicherheit von mehr als 200 Arzneistoffen und Hinweise zu ihrer Dosierung zusammengestellt. Sie wählten dabei Arzneimittel aus, die entweder häufig zur Therapie von Komplikationen einer Leberzirrhose eingesetzt werden oder generell breit angewendet werden. Die Informationen standen jedoch bislang nur auf Niederländisch und nur zum Teil auf Englisch zur Verfügung. Eine Zusammenfassung hatten die niederländischen Experten auch exklusiv für die Pharmazeutische Zeitung verfasst: Leberzirrhose: Was Apotheker beachten sollten. Gemeinsam mit der AkdÄ haben sie nun einige Empfehlungen für den Praxisalltag auf Deutsch zusammengestellt und in der Fachzeitschrift »Arzneiverordnung in der Praxis« veröffentlicht.


Grundsätzlich unterscheiden die Autoren sechs Kategorien: sicher, keine zusätzlichen Risiken bekannt, zusätzliche Risiken bekannt, nicht sicher, unklar und Sicherheit abhängig vom Grad der Zirrhose. In einer Tabelle ordnen sie typische Vertreter vieler wichtiger Arzneimittelklassen jeweils einer dieser Kategorien zu. In einer weiteren Tabelle geben sie zudem Dosierhinweise für viele wichtige Arzneistoffe, je nach Grad der Leberzirrhose.

So fallen zum Beispiel alle nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) und COX-2-Hemmer in die Kategorie »nicht sicher«. Als einzig sichere Alternative listen sie ausgerechnet das potenziell leberschädigende Paracetamol. Die Toxizität hängt jedoch stark von der Dosis ab. In therapeutischen Dosen, also unter 4 Gramm pro Tag, gilt es auch für Patienten mit Leberzirrhose als sicher und kann ohne Dosisreduktion verabreicht werden. Nur bei Patienten, die zusätzliche Risikofaktoren für Hepatotoxizität haben, wie Unterernährung oder Alkoholkonsum, sollte die Dosis auf maximal 2 Gramm am Tag beschränkt werden. NSAR dagegen werden durch die kranke Leber weniger gut abgebaut. Damit steigt das Risiko, dass sie die Nieren schädigen. Als weitere Alternative gilt Tramadol (»keine zusätzlichen Risiken bekannt«).

Opioid-Analgetika können bei Patienten mit Leberzirrhose unter guter Beobachtung in vorsichtig aufsteigender Dosierung gegeben werden. Für Morphin, Oxycodon und Buprenorphin sind keine zusätzlichen Risiken bekannt, anders als bei Methadon. Unbekannt ist das Risiko von Hydromorphon. Die Sicherheit von Fentanyl, Tapentadol und Pethidin ist abhängig vom Grad der Leberzirrhose.

Oft gibt es Alternativen innerhalb einer Wirkstoffklasse

Auch bei den Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) gibt es Unterschiede. Esomeprazol fällt in die Kategorie 2, es sind also keine zusätzlichen Risiken bekannt. Die Sicherheit von Omeprazol ist vom Grad der Zirrhose abhängig. Pantoprazol und Lansoprazol gelten dagegen als nicht sicher.

Auch bei den Lipidsenkern muss man differenzieren: Während Atorvastatin als nicht sicher eingestuft wird, ist die Sicherheit von Simvastatin, Pravastatin und Rosuvastatin wiederum vom Grad der Zirrhose abhängig, gleiches gilt für Ezetimib. Bessere Alternativen zur Cholesterol-Senkung sind Colestyramin und Colesevelam. Unbekannt ist das Risiko von Fenofibrat.

Nicht über einen Kamm scheren darf man die Betablocker: Während Propranolol, Carvedilol und Atenolol als sicher gelten und für Bisoprolol kein zusätzliches Risiko bekannt ist, gilt Nebivolol als nicht sicher. Grundsätzlich sind die nicht selektiven Betablocker wie Propranolol, Carvedilol und Nadolol sogar Standardmedikamente zur Verhinderung von Krampfader-Blutungen bei Leberzirrhose-Patienten. Sie sollten nur bei eingeschränkter Nierenfunktion beziehungsweise Kreatininanstieg und / oder niedrigem Blutdruck (<90 mmHg systolisch) nicht gegeben werden.

Fast alle Antidiabetika gelten als sicher oder es sind keine zusätzlichen Risiken bekannt. Vorsicht nur bei Metformin: Es sei bei Patienten mit Diabetes und kompensierter Leberzirrhose sinnvoll, so die Autoren. Ein fortgesetzter Alkoholkonsum oder eine eingeschränkte Nierenfunktion erhöhen jedoch das Risiko für eine Laktatazidose. Für Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose liegen zu wenig Daten für die Sicherheit von Metformin vor. Andere Antidiabetika sollten bevorzugt werden oder die Dosis von Metformin gegebenenfalls reduziert werden.

Die deutsche ist eine abgespeckte Version der niederländischen Übersicht. An anderer Stelle geht sie jedoch über das Original hinaus. So nennt die AkdÄ-Veröffentlichung auch Arzneimittel, die bei Patienten mit Leberzirrhose von Bedeutung sein können, aber bislang im Rahmen des niederländischen Projekts nicht bewertet wurden. Hier ergänzen die Autoren Daten aus den Fachinformationen.

Dabei machen sie Angaben über Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban, Torasemid, Sildenafil sowie Antibiotika aus der Gruppe der Carbapeneme. In den Niederlanden seien die Empfehlungen bereits in die Softwaresysteme von Apotheken und Allgemeinärzten integriert worden. Es sei zu begrüßen, wenn dies auch in Deutschland geschehe.

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