Langsamer Abschied für alle

Gemäß der demografischen Entwicklung nimmt die Zahl der Menschen mit demenziellen Erkrankungen stetig zu. Das Statistische Bundesamt schätzte deren Zahl Ende 2018 in Deutschland auf mehr als 1,5 Millionen. Jedes Jahr treten mehr als 300.000 Neuerkrankungen auf und bis 2050 rechnen Experten mit einer Verdoppelung dieser Zahl (1). Morbus Alzheimer ist diejenige Demenzform, die mit 60 Prozent am häufigsten auftritt. Der Hauptrisikofaktor ist das Altern selbst. Nach Angaben der Deutschen Alzheimer-Gesellschaft leiden in Deutschland rund 10 Prozent der über 65-Jährigen an einer Demenz (2). Zwei Drittel der Erkrankten sind 80 Jahre oder älter.

Weltweit entwickelt alle drei Sekunden jemand eine Demenz, aber die meisten erhalten keine Diagnose oder Unterstützung. Die Zahl der Todesfälle aufgrund von Demenzerkrankungen hat sich zwischen 2000 und 2016 mehr als verdoppelt. Im Jahr 2016 war sie damit die fünfthäufigste Todesursache weltweit, im Vergleich zum 14. Platz im Jahr 2000 (2).

Diese Zahlen und Fakten verdeutlichen sehr gut, welche medizinische und gesellschaftliche Herausforderung diese Erkrankung bedeutet. Im Welt-Alzheimer-Report 2019 wurden Ergebnisse einer Befragung zu Wissensstand und Stigma Demenz veröffentlicht (2, 3). Der Report stellt heraus, dass unter den Befragten (Demenzkranken, Pflegekräften, Ärzten, Bevölkerung) ein großer Teil der Ansicht ist, dass Demenz ein normaler Aspekt des Alterungsprozesses sei, der auch mit medizinischer Unterstützung nie verbessert werden könne und für den es keine Möglichkeit der Prävention gebe. Die Angst, eine Demenz zu entwickeln, sei weltweit groß, aber das wahre Verständnis der Krankheit gering, konstatieren die Autoren.

Daher ruft die Alzheimer’s Disease International (ADI), die internationale Dachorganisation von weltweit 100 nationalen Alzheimer-Gesellschaften, dazu auf, vermehrt über Erkrankung, Risiken und Therapie aufzuklären. Kampagnen wie »Let’s Talk About Dementia« sollen helfen, Menschen zu ermutigen, sich zu informieren und Rat und Unterstützung zu suchen (3).

Die Apothekenteams können hier wertvolle Hilfe geben, denn sie begegnen tagtäglich älteren Menschen und ihren Angehörigen und begleiten Stammkunden teilweise über Jahrzehnte. Da fallen Verhaltensänderungen oder körperliche Vernachlässigung schon vor einer Diagnosestellung auf und sollten vorsichtig hinterfragt werden. Ärztliche Verordnungen von Antidementiva können sie zum Anlass nehmen, das Gespräch zu suchen. Apotheker sollten ihre Beratungsrolle in der Vor-Ort-Apotheke wahrnehmen und Patienten sowie Angehörige über die Krankheit, Anwendung der Medikamente, Hilfs- und Pflegemöglichkeiten informieren.

Treten aufgrund von neurodegenerativen Prozessen im Gehirn anhaltende Funktionsverluste des Denkens, Lernens, Sprechens, der Orientierung und des Urteilsvermögens auf, dann kann dieses Syndrom mit dem Begriff Demenz bezeichnet werden. Voraussetzung ist, dass die Symptome mindestens sechs Monate bestehen, also keine akute Pathologie, zum Beispiel ein Delir, haben. Die Ursache der Demenz muss differenzialdiagnostisch abgeklärt werden.

Demenz und Alzheimer-Demenz werden sehr häufig gleichgesetzt. Tatsächlich ist die Alzheimer-Erkrankung die häufigste, aber nicht die einzige primäre Demenzform. Die Demenz mit Lewy-Körperchen umfasst etwa 15 Prozent aller Demenzerkrankungen. Die Patienten zeigen Symptome wie eine gestörte Kognition, Halluzinationen und parkinsonoide Auffälligkeiten. Auf molekularer Ebene sind die neuropathologischen Veränderungen, sogenannte Lewy-Körperchen in den Nervenzellen, charakteristisch.

Gemischte Pathologien finden sich vor allem bei älteren Patienten und eine scharfe diagnostische Trennung der vaskulären von einer Alzheimer-Demenz ist oft nicht möglich, heißt es in der S1-Leitlinie zu vaskulären Demenzen (10). Ein großer Teil der vaskulären Demenzen ließe sich durch präventive Maßnahmen zur Verhinderung einer Arteriosklerose wie gesunde Lebensweise, Blutdrucksenkung und Gewichtsabnahme vermeiden.

Von den primären Formen werden die sekundären unterschieden, die etwa 5 Prozent der diagnostizierten Demenzen ausmachen. Sie entstehen als Komorbidität anderer Krankheiten, beispielsweise eines Gehirntumors, von Depressionen, Morbus Parkinson sowie Gefäß- und Stoffwechselerkrankungen. Außerdem können Arzneimittel oder Drogen eine sekundäre Demenz verursachen.

Der Psychiater Alois Alzheimer untersuchte Auguste Deter 1901 als erste Patientin mit typischen demenziellen Symptomen. Auch heute, fast 120 Jahre später, ist die Alzheimer-Pathogenese nicht vollständig geklärt. Auch dies ist ein Grund, warum es immer noch nicht gelingt, die degenerativen Prozesse medikamentös aufzuhalten.

Typische Anzeichen sind Störungen im Lernen und bei der Aufnahme neuer Informationen, verbunden mit zunehmenden Problemen des Sprechens und der Orientierung. Zusätzlich treten auch psychomotorische Einschränkungen auf. Nicht eingeschränkt sind bei Alzheimer-Patienten die Sinneswahrnehmung, Emotionen und das Bewusstsein. Die Patienten weisen häufig schon Jahre vor der Diagnosestellung Verminderungen des Geruchs- und Geschmackssinns auf, ähnlich wie bei Parkinson-Patienten.

Nicht selten bemerken ältere Menschen eine Phase mit Vergesslichkeit, Konzentrationsstörungen und Denkstörungen ohne deutliche Alltagseinschränkungen. Dieses »mild cognitive impairment« (MCI) kann ein Vorstadium, aber auch ein Risikofaktor für Morbus Alzheimer sein. In der Apotheke kann es sich so äußern, dass Patienten bereits mehrmals besprochene Einnahmehinweise immer wieder vergessen und im Gespräch längeren Ausführungen nicht folgen können. Etwa 10 Prozent der MCI-Betroffenen entwickeln pro Jahr eine manifeste Demenz.

Die Überlebenszeit nach Beginn der ersten diagnostisch festgestellten kognitiven Einschränkungen ist individuell und je nach Demenzform hoch variabel und wird auf durchschnittlich etwa acht Jahre geschätzt. Der gesundheitliche Zustand verschlechtert sich zunehmend von ersten kognitiven Defiziten, starken Beeinträchtigungen der Alltagsbewältigung bis hin zur kompletten Pflegebedürftigkeit. Die Todesursache ist häufig eine Pneumonie.

Ziel der medikamentösen und soziotherapeutischen Behandlung ist es, die Alltagskompetenzen zu stabilisieren und die Pflegesituation hinauszuzögern. Häufig verändert sich allmählich die Persönlichkeit des Kranken, was die Angehörigen als sehr belastend erleben. Patienten werden aggressiv, fühlen sich verfolgt und leiden häufig unter Depressionen.

Je früher eine Alzheimer-Krankheit festgestellt wird, desto besser, um eine Therapie zu beginnen. Der schleichende Krankheitsverlauf und die Neigung, leichtere kognitive Probleme zu ignorieren, erschweren häufig eine zeitige Diagnosestellung. Erste Untersuchungen mit einer eingehenden Anamnese und Befragung des Patienten und seiner Angehörigen macht der Hausarzt. Eine weitergehende Befundung findet bei geriatrischen oder neurologischen Fachärzten statt.

Mithilfe von Demenztests kann der kognitive Zustand überprüft werden. Der Mini-Mental-Status-Test (MMST) ist einer dieser kognitiven Tests. Hierbei muss der Patient zum Beispiel das aktuelle Datum, den Monat oder die Jahreszeit nennen. Geprüft werden Orientierung, Merk- und Konzentrationsfähigkeit sowie Sprache. Bei dem Uhrentest soll der Patient eine vorgegebene Uhrzeit in eine Blanko-Uhr einzeichnen. Diese Tests sind bei leichtgradiger Erkrankung in ihrer Sensitivität begrenzt.

Weitergehend sind der CERAD-Test (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease), der Standard in deutschen Gedächtnisambulanzen ist, und der ADAS (Alzheimer’s Disease Assessment Scale), der standardmäßig von der FDA empfohlen wird, um die klinische Wirksamkeit von Antidementiva zu prüfen (5). Für die Differenzialdiagnose einer Alzheimer-Erkrankung werden außerdem Untersuchungen von Blut, Liquor und Gehirn (mit CT oder MRT) vorgenommen.

Die degenerativen Prozesse betreffen insbesondere cholinerge Neuronen. In den Regionen des Gehirns, in denen besonders viel Acetylcholin produziert wird, ist der Zellverlust besonders massiv. Dadurch entsteht ein Mangel an Acetylcholin, das ein wichtiger Transmitter für die Steuerung kognitiver Prozesse (Lernen, Orientieren, Aufmerksamkeit) ist. Acetylcholinesterase-(AChE-)Hemmer sollen die Konzentration an Acetylcholin im synaptischen Spalt der Neurone erhöhen.

Donepezil, Rivastigmin und Galantamin sind als zentral wirksame Substanzen zur Behandlung der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz zugelassen. Rivastigmin-Kapseln sind auch bei Demenz bei Morbus Parkinson indiziert. Die antidementive Wirksamkeit der AChE-Hemmer ist dosisabhängig, aber in ihrer klinischen Wirksamkeit begrenzt. Belegt ist eine Stabilisierung der kognitiven Leistung über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten, wobei sich die einzelnen Substanzen bezüglich der Wirksamkeit nicht klinisch relevant unterscheiden (6).

Gemäß der S3-Leitlinie Demenzen führen AChE-Hemmer zu einer Verbesserung des Gesamteindrucks des Patienten. Die Alltagskompetenz bleibt länger erhalten und Verhaltensauffälligkeiten, zum Beispiel Halluzinationen, Aggression und Depression, werden zunächst gemildert (7). Es gilt die Empfehlung, die Therapie bei guter Verträglichkeit fortzuführen, auch wenn die anfänglichen Verbesserungen irgendwann nachlassen. Die Substanzen verlieren auch nach dem ersten Jahr nicht ihre Wirksamkeit.

Alle Substanzen sollten bei Therapiebeginn langsam auftitriert werden, um die Nebenwirkungsrate zu reduzieren. So sollte bei Erstabgabe in der Apotheke nach der Dosisempfehlung gefragt werden. Viele Patienten erhalten einen Einnahmeplan ihres Arztes. Das Apothekenteam sollte hier klare Angaben machen, um die Adhärenz des Patienten zu verbessern, zum Beispiel (bei Rivastigmin): »Nehmen Sie in den ersten zwei Wochen zunächst drei Milligramm pro Tag, damit sich Ihr Körper an das Medikament gewöhnt. Wenn Sie das gut vertragen, verdoppeln Sie die Dosis, wie es der Arzt aufgeschrieben hat.«

Nach einer Therapiepause von mehr als drei Tagen sollte man wieder mit einer niedrigen Dosis beginnen. Typische Nebenwirkungen der AChE-Hemmer sind Kopfschmerzen und gastrointestinale Beschwerden. Donepezil wird laut Fachinformation (8) unabhängig von den Mahlzeiten am Abend eingenommen, sodass der Patient die möglichen Nebenwirkungen »verschläft«.

Donepezil und Galantamin werden im Gegensatz zu Rivastigmin über das Cytochrom-P450-System metabolisiert. Bei der Therapie mit Donepezil ist deshalb besonders die Komedikation mit Hemmstoffen oder Induktoren von CYP2D6 zu beachten. Enzyminhibitoren wie Paroxetin, Fluvoxamin oder Fluoxetin verstärken die Wirkung, CYP-Induktoren wie Carbamazepin oder Johanniskraut senken die Plasmaspiegel.

In der Gesamtmedikation sollte – bei allen Senioren – möglichst auf Anticholinergika verzichtet werden. Sie wirken konträr, verschlechtern die cholinerge Transmission und heben die kognitiven Verbesserungen durch die antidemenzielle Medikation auf. Auch Arzneistoffe mit anticholinergen Nebenwirkungen, zum Beispiel trizyklische Antidepressiva, Antihistaminika der ersten Generation oder einige Antipsychotika, sind zu vermeiden. Ziel muss sein, die anticholinerge Last gering zu halten.

Ginkgo-Extrakte fördern die zerebrale Durchblutung. Außerdem sollen sich antioxidative und neuroprotektive Effekte günstig auf die Hirnleistung auswirken.

Die Studienlage zur Wirksamkeit bei Demenz ist heterogen. Die S3-Leitlinie Demenzen sieht Hinweise auf eine Wirksamkeit des standardisierten Spezialextrakts EGb761 bei leichter und moderater Alzheimer-Demenz. Eine Behandlung in einer Tagesdosis von 240 mg kann daher erwogen werden. Die Effekte sind als gering einzustufen mit unsicherer klinischer Relevanz.

Zur Behandlung einer Demenz kann der Arzt standardisierte Ginkgo-biloba-Blattextrakte in einer Dosierung von 240 mg täglich zulasten der GKV verordnen. Ginkgo ist in Kapsel-, Tabletten- und Tropfenform erhältlich und sehr gut verträglich (7). Zu beachten ist eine erhöhte Blutungsneigung, besonders als pharmakodynamische Interaktion bei Patienten, die Gerinnungshemmer einnehmen.

Für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Demenz kann der N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA-)Antagonist Memantin verordnet werden. Er greift regulierend in den gestörten Glutamat-Stoffwechsel ein, der für Lernprozesse und Erinnerungsvorgänge wichtig ist. Memantin konkurriert mit Glutamat um die Bindungsstelle am Rezeptor. Erst höhere Konzentrationen an Glutamat verdrängen Memantin und ermöglichen die Reizweiterleitung. Der Arzneistoff wirkt quasi als »Schalldämpfer«.

Memantin wird alleine oder in Kombination mit dem AChE-Hemmer Donepezil (off Label) angewendet. Unter der Behandlung stabilisieren sich die Alltagskompetenz und der klinische Gesamteindruck. Aber auch Memantin kann die Krankheitsprogression nicht aufhalten.

Ein neuer Therapieansatz sind monoklonale Antikörper, die den Abbau von Beta-Amyloid-Ablagerungen im Gehirn fördern sollen. Damit greifen sie direkt in die Pathophysiologie der Alzheimer-Demenz ein. Allerdings haben Anti-Amyloid-Antikörper wie Crenezumab und Solanezumab in klinischen Prüfungen enttäuscht.

Nach zunächst ebenfalls enttäuschenden Zwischenergebnissen von zwei Phase-III-Studien soll Aducanumab (BIIB037) von Biogen und Eisai nach neueren Daten in hohen Dosen doch den Krankheitsverlauf bei Patienten mit milder Symptomatik verbessern. Die Zulassungsanträge in den USA und Europa liegen vor. Allerdings sahen externe Berater der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA keinen Beleg für die Wirksamkeit. Kosten und klinischer Nutzen bleiben abzuwarten. Es wäre das erste Alzheimer-Medikament, das bereits in frühen Stadien günstige Effekte auf den klinischen Verlauf haben könnte.

Die Therapie von Demenzpatienten sollte eine Kombination aus medikamentösen, physio-, psycho- und soziotherapeutischen Maßnahmen sein. Die Krankheit betrifft den ganzen Menschen; Ziel ist, die individuellen Reserven zu stärken, um die Selbstständigkeit so lange wie möglich zu bewahren. Es ist wichtig, die Beweglichkeit zu erhalten und zu stärken, um die erhöhte Sturzgefahr zu mildern und Immobilität zu verzögern. Hier können im leichteren Stadium Sportgruppen, gezielte Physio- und/oder Ergotherapie sinnvoll sein. Je früher der Patient sich an die regelmäßige Teilnahme gewöhnt, desto besser.

Die Angehörigen sollten auf eine klare Routine im Tagesablauf und feste Mahlzeiten achten. Diese äußere Struktur hilft den Patienten, weil sie diese irgendwann selber nicht mehr aufrechterhalten können. Wenn Patienten nicht mehr kochen können und nur schlecht essen, ist es günstig, Mahlzeiten anzubieten, die sie kennen und mögen. Bei der Heimbetreuung ist es wichtig, dass die Angehörigen den Pflegenden die Vorlieben des Bewohners erklären. Vertrauter Geruch und Geschmack verbessern den Appetit und geben ein wohliges Gefühl.

Ähnliche emotionale Effekte kann bekannte Musik auslösen. Alte Lieder wecken Erinnerungen und regen kognitive Prozesse an. Wenn auch die kognitiven Fähigkeiten nachlassen, so sind die Emotionen doch weiterhin vorhanden und ansprechbar. Betreuer und Pflegende sollten positive Gefühle aktivieren, Aggression und Ängste möglichst reduzieren. Viele Demenzkranke haben zudem feine Antennen für Emotionen und Befinden ihres Gegenübers und reagieren unbewusst darauf.

Vielfach werden Demenzkranke von ihren Ehepartnern oder Kindern betreut. Die meisten Angehörigen wissen zu Beginn der Erkrankung nicht, was auf sie zukommt. So ist es wichtig, in der Apotheke nicht nur Ansprechpartner für die Belieferung der Medikamente zu sein, sondern auch das Stigma der Krankheit zu brechen. Eine offene Frage, zum Beispiel »Wie geht es Ihnen mit der Krankheit Ihres Mannes, wie schaffen Sie die Betreuung?«, kann Türen für ein Gespräch öffnen.

Apotheker können auf Selbsthilfe- und Therapiegruppen, Pflegedienste und Hilfsmittel hinweisen. Patienten sollten frühzeitig, wenn sie geistig dazu noch in der Lage sind, die Rechtsverhältnisse klären und Vollmachten sowie eine Patientenverfügung ausstellen. Wird das versäumt, wird es bei fortschreitender Demenz immer mühsamer, die Bürokratie zur Betreuung im Sinn des Betroffenen zu bewältigen.