Lästig, quälend oder alarmierend

Unter Nozizeption versteht man die durch bestimmte Rezeptoren (Nozizeptoren) vermittelte Wahrnehmung eines Reizes aus schmerzempfindlichem Gewebe sowie die Weiterleitung dieses Reizes über das Rückenmark bis in das Zentralnervensystem (ZNS). Nozizeptoren sind freie Nervenendigungen und reagieren auf thermische und mechanische Reize; deren Weiterleitung wird beeinflusst durch zahlreiche Botenstoffe wie Prostaglandine, Serotonin, Histamin oder Neuropeptide. Hier greifen verschiedene Arzneimittel (nicht-steroidale Antirheumatika, Antikonvulsiva, Antidepressiva) zur Schmerzlinderung an.

Nozizeption und Schmerz sind nicht identisch. Während der Schmerz immer verbunden ist mit Nozizeption, bedeutet Nozizeption auch die Weiterleitung von Wahrnehmungen aus schmerzunempfindlichen Geweben. Neuropathische und psychogene Schmerzen entstehen unabhängig von einer Aktivierung der Nozizeptoren.

Dauern Schmerzen länger als drei Monate an, kann sich ein chronisches Schmerzsyndrom entwickeln. Es entsteht das Schmerzgedächtnis mit verringerter Schmerzschwelle und intensiveren Schmerzen. Um dies zu verhindern, sollten Schmerzmittel rechtzeitig und ausreichend dosiert verabreicht werden. Darauf kann das Apothekenteam hinweisen, muss aber auch dringend zum Arztbesuch raten, wenn Alarmsymptome auftreten oder sich die Beschwerden nicht innerhalb von zwei bis drei Tagen deutlich bessern.

Die Schmerzempfindung wird individuell beeinflusst von genetischer Disposition, Erwartungshaltung, Lebensumständen und Emotionen. Somatische Schmerzen werden oft hell und stechend wahrgenommen, viszerale Schmerzen eher dumpf und drückend, neuropathische Schmerzen dagegen brennend und einschießend. Brennender Schmerz ist nicht immer neuropathisch bedingt, sondern kann viele Ursachen haben (Tabelle 1).

Sind Nervenstrukturen des Zentralnervensystems oder der Peripherie entzündet oder krankhaft verändert, resultiert eine Übererregbarkeit dieser Nerven. Verschiedene pathophysiologische Mechanismen können zugrunde liegen. Ursachen sind eine genetische Veranlagung, Vitaminmangel (Vitamin B12, B6) oder -überdosierung (Pyridoxin), Alkohol, Toxine (Arsen, Blei, Quecksilber), Erkrankungen (Diabetes, Gürtelrose) und Medikamente (arzneimittelbedingte Neuropathien) sowie immunologische Vorgänge. Es kommt im ZNS zu neuroplastischen Veränderungen mit Störungen der erregenden und hemmenden Neuronen.

Um nozizeptive oder neuropathische Schmerzen voneinander abgrenzen zu können, ist eine sorgfältige leitlinienbasierte Diagnostik wichtig. Dabei sind verschiedene Abstufungen neuropathischer Schmerzen möglich, periphere von zentralen zu unterscheiden sowie zu berücksichtigen, dass es gemischte Schmerzsyndrome mit nozizeptiven und neuropathischen Komponenten gibt (Tabelle 2, Seite 32).

Seit 2019 zeigt die aktuelle S2k-Leitlinie »Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen« der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) verschiedene Behandlungsoptionen auf. Die Therapie richtet sich auch nach den bestehenden Grunderkrankungen; so sollte ein Diabetes optimal eingestellt werden.

Mittel der ersten Wahl sind die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin sowie trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, Nortriptylin, Clomipramin und Imipramin. Hier wird zur Schmerzreduktion eine deutlich niedrigere Dosis benötigt als für die antidepressive Wirkung. Mittel erster Wahl ist auch der Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin, der allerdings nur bei schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie zugelassen ist und ansonsten im Off-Label-Use eingesetzt wird. Topika wie Lidocain-5-Prozent- und Capsaicin-8-Prozent-Pflaster sind bei lokalen neuropathischen Schmerzen Mittel zweiter Wahl, können laut Leitlinie aber auch zur Erstlinientherapie erwogen werden.

Medikamente dritter Wahl sind niederpotente Opioide wie Tramadol, höher potente Opioide mit besonderer Indikation und off Label Botulinumtoxin bei lokalen Schmerzen. Carbamazepin und Oxcarbazepin sind bei geringer Evidenz nur in Einzelfällen zu empfehlen. Carbamazepin ist jedoch weiterhin erste Wahl bei Trigeminusneuralgie. Die Leitlinie sieht den Nutzen von Cannabinoiden eher gering, bei Therapieversagen können sie off Label mit anderen Schmerzmitteln kombiniert werden.

Aufgrund der neuroplastischen Veränderungen können neuropathische Schmerzen medikamentös nur etwa um 30 Prozent reduziert werden. Gegebenenfalls sollte ein Wechsel der Medikation versucht werden. Der Patient sollte in der Apotheke über potenzielle starke Nebenwirkungen informiert werden, um die Adhärenz nicht zu gefährden. Ebenso sollte er wissen, dass manche Medikamente zeitverzögert wirken oder bis zur vollständigen Wirkung auftitriert werden müssen.

Eine Spätkomplikation, vor allem bei Menschen mit nicht optimal eingestelltem Diabetes mellitus, ist die diabetische Neuropathie. Sie ist eine der häufigsten Polyneuropathien in Europa und manifestiert sich in verschiedenen Formen (Tabelle 3, Seite 32). Der dauerhaft erhöhte Glucosespiegel im Blut verursacht eine irreversible Glykierung und Ablagerungen von »advanced glycation endproducts« (AGE). Dies sind Verbindungen von Glucose mit Fetten oder Eiweißen, die Nervenstrukturen angreifen und schädigen.

Das metabolische Syndrom erhöht das Risiko für diabetische Nervenschäden. Daher sollten Diabetespatienten regelmäßig an einem Screening teilnehmen und für einen optimalen HbA1c-Wert sorgen. Die Apotheke kann sie begleitend unterstützen, um die Adhärenz aufrechtzuerhalten.

Die postzosterische Neuralgie kann infolge einer Gürtelrose, ausgelöst durch das Varizella-Zoster-Virus, auftreten. Nach der Primärinfektion (Windpocken) verbleibt das Virus in den Ganglien des Rückenmarks und der Hirnnerven und kann bei entsprechender Disposition, zum Beispiel eingeschränktem Immunsystem, höherem Alter oder Stress, reaktiviert werden. Es kommt zur Entzündung des Nervengewebes mit struktureller und biochemischer Veränderung. Die Patienten leiden an starken Schmerzen und Brennen in den vom infizierten Nervenstrang versorgten Hautgebieten, auf denen sich zumeist auch Bläschen zeigen. Man spricht von Zoster-assoziierten Schmerzen.

Das Apothekenteam sollte den Patienten vermitteln, dass die Schmerzen rechtzeitig und ausreichend behandelt werden, da sonst das Risiko für irreversible Nervenveränderungen steigt. Treten Schmerzen länger als drei Monate nach Abheilung der betroffenen Hautstellen auf, spricht man von einer postzosterischen Neuralgie (PZN), heißt es in der S2k-Leitlinie »Diagnostik und Therapie des Zoster und der Postzosterneuralgie« (Stand 2019).

Die Behandlung einer Zosterinfektion erfolgt laut Leitlinie mit den Virustatika Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir, Brivudin oral oder auch Aciclovir intravenös. In der Apotheke ist darauf hinzuweisen, dass die gleichzeitige Anwendung des Zytostatikums 5-Fluorouracil und des Antimykotikums Flucytosin mit Brivudin kontraindiziert ist; so wird Fluorouracil auch als Warzentherapeutikum verwendet. Begleitende nozizeptive Schmerzen werden entsprechend ihrer Stärke nach dem Stufenschema der WHO mit NSAR oder Opioiden behandelt. Die Therapie von neuropathischen Schmerzen folgt den Empfehlungen der DGN-Leitlinie.

Unter Phantomschmerzen versteht man Schmerzen in Gliedmaßen, die nicht mehr vorhanden sind. Diese Missempfindungen können auch nach einer Brustamputation, Zahnextraktion (Phantomzahnschmerz) oder nach der Exstirpation eines Auges (Phantomaugen-Syndrom) auftreten. Die Patienten beschreiben sie als brennend schmerzhaft, juckend oder kribbelnd. Stress, Angst oder Wetterveränderungen verschlechtern die variierenden Beschwerden. Je länger die Amputation zurückliegt, desto mehr lassen die Missempfindungen nach.

Manche Arzneimittel können als Nebenwirkung brennende neuropathische Schmerzen verursachen. Dies hängt von der Dosis und der Einnahmedauer ab und ist nicht immer eindeutig zu erklären. Das Risiko einer Polyneuropathie ist bei allen Statinen erhöht; nach Absetzen der Medikation verschwinden die Symptome. Beim Antiarrhythmikum Amiodaron gehören periphere sensorische Neuropathien zu den gelegentlichen Nebenwirkungen, die vor allem nach längerer Therapiedauer auftreten und reversibel sind.

Periphere Polyneuropathien mit Parästhesien und Sensibilitätsstörungen sind häufige Nebenwirkungen bei der Behandlung der Tuberkulose mit dem Antibiotikum Isoniazid, das auch den Vitamin-B6-Stoffwechsel stört. Daher wird Isoniazid immer mit Pyridoxin zusammen verabreicht. Auch unter Ethambutol, Linezolid, Nitrofurantoin und Metronidazol können Polyneuropathien auftreten; bei Metronidazol sind bis zu 85Prozent der Patienten in unterschiedlichem Ausmaß betroffen. Im Allgemeinen sind diese Nebenwirkungen reversibel; bei Linezolid können sie irreversibel sein.

Chemotherapie-induzierte, akute und chronische Neuropathien verursachen heftige Beschwerden und gewinnen an Bedeutung aufgrund neuer Substanzen in der Tumorbehandlung und der Zunahme maligner Erkrankungen. Bei der Behandlung mit Vinca-Alkaloiden und Taxanen erleidet die Hälfte der Patienten periphere Neuropathien und Parästhesien. Der Prozentsatz ist noch höher bei Platinverbindungen. Unter Bortezomib oder Thalidomid zeigen Patienten zum Teil heftige Symptome einer Polyneuropathie.

Typische Symptome eines Herzinfarkts sind Atemnot, Druck und Engegefühl in der Brust sowie heftige Schmerzen, die in den linken Arm, Oberbauch, Rücken, Hals, Kiefer oder die Schulterblätter ausstrahlen können. Hinter dem Brustbein (retrosternal) treten starke brennende Schmerzen auf. Kalter Angstschweiß und blasse Gesichtshaut sind häufig. Eher untypisch – zumindest bei Männern – sind Übelkeit, Erbrechen oder Schmerzen im Oberbauch.

Brennende Schmerzen hinter dem Brustbein können auch eine weniger bedrohliche Ursache haben, nämlich Magensäure, die unphysiologischerweise vom Magen zurück in die Speiseröhre fließt und die Schleimhaut reizt. Differenzialdiagnostisch ist eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) von einer NERD (non-erosive reflux disease), definiert als gesicherte Refluxkrankheit ohne endoskopischen Nachweis einer Refluxösophagitis, zu unterscheiden (siehe Titelbeitrag in PZ19/2022).

Bei der Refluxkrankheit führt der Rückfluss des Mageninhalts zu einer Entzündung des Ösophagus und typischen Beschwerden wie Sodbrennen, brennenden retrosternalen Schmerzen, Dysphagie, Übelkeit, Erbrechen und Hustenreiz. Eine GERD ist primär eine Erkrankung des Übergangs vom Magen zur Speiseröhre, also der mechanischen Antirefluxbarriere. Der Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre löst Symptome und Schäden aus.

In der Akuttherapie aller Refluxerkrankungen sind Protonenpumpeninhibitoren (PPI) Mittel der Wahl. Für einen Einnahmezeitraum bis zu 14 Tagen stehen in der Selbstmedikation Esomeprazol, Omeprazol und Pantoprazol (jeweils 20 mg) zur Verfügung. In der Apotheke ist darauf hinzuweisen, dass PPI morgens nüchtern 30 bis 60 Minuten vor dem Frühstück und abends in gleichem Abstand vor einer großen Mahlzeit eingenommen werden. Mit der vollen Wirkung ist erst nach drei bis fünf Tagen zu rechnen. Darauf sollte das Apothekenteam bei der Abgabe der apothekenpflichtigen Präparate achten, da diese immer wieder für Akutbeschwerden verlangt werden.

Bei Personen mit Polymedikation ist Pantoprazol wegen des geringeren Interaktionspotenzials dem Omeprazol vorzuziehen. Dies ist wichtig bei der Beurteilung eines Medikationsplans.

Halsschmerzen haben vielfältige Ursachen. In der Apotheke sind die »Red Flags« (Scharlach-Exanthem, Mononukleose, Infektionen wie Pneumonie, Bronchitis, Otitis, Sinusitis, Immunsuppression, Chemotherapie, orale Corticoidtherapie, hohes Fieber, Atemnot) zu hinterfragen und damit die Grenzen der Selbstmedikation festzustellen. Die aktualisierte S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) zu Halsschmerzen (Stand 2020) stellt klar, dass Antibiotika auch bei einer bakteriellen Infektion nicht immer indiziert sind und zurückhaltend verordnet werden sollten. Die mitunter heftige Entzündung der Rachenschleimhaut ist meistens viral bedingt und verläuft selbstlimitierend.

Die Beratung in der Apotheke sollte auf eine effektive Symptomlinderung abzielen. Die Lokalbehandlung mit Lutschtabletten (Lokalanästhetika, Ambroxol, NSAR) wirkt kurzzeitig. Bei starken Schmerzen empfiehlt die Leitlinie die orale Therapie mit Ibuprofen oder Naproxen; dabei sind Kontraindikationen zu beachten. Da sich die Entzündung vorwiegend in tieferen Gewebsschichten abspielt, sind Lokalantiseptika oder -antibiotika nicht effektiv.

Bei der akuten unkomplizierten Zystitis ist laut Leitlinie die antibiotische Kurzzeittherapie mit Fosfomycin-Tromethamol, Nitrofurantoin, Nitroxolin oder Pivmecillinam indiziert. Die Therapiedauer variiert zwischen einem und sieben Tagen. Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden, wenn die lokale Resistenzsituation von Escherichia coli über 20Prozent liegt.

Auch viele schwangere Frauen klagen in der Apotheke über Blasenbeschwerden. Sie sind ebenso wie geriatrische oder multimorbide Patienten sowie Personen mit wiederholt auftretenden Infektionen an den Arzt zu verweisen.

Mundwinkelrhagaden oder Zungenbrennen können auf einen Mangel an Vitamin B12 hinweisen. Andere Symptome wie Blässe, verminderte Leistungsfähigkeit oder Müdigkeit sind unspezifisch. Tierische Proteine versorgen den Körper mit dem Vitamin. Dafür wird es im Magen aus der Proteinbindung gelöst, an den Intrinsic Factor (IF) gebunden und im Dünndarm resorbiert. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) schätzt die erforderliche tägliche Zufuhr bei Jugendlichen und Erwachsenen auf 4,0 μg, bei Schwangeren auf 4,5 μg und bei Stillenden auf 5,5 μg.

Werden diese Zufuhrwerte nicht erreicht, sorgt ein Depot in der Leber für vorübergehenden Ausgleich. Bei langfristiger Unterversorgung entsteht ein Vitamin-B12-Mangel. Risikofaktoren sind eine vegan/vegetarische Ernährung, Resorptionsstörungen durch Erkrankungen mit unzureichender Säureproduktion im Magen (Gastritis, Infektion mit Helicobacter pylori) oder chronisch-entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Gefährdet sind auch Patienten mit einer Dauermedikation mit Metformin oder PPI. Das Apothekenteam kann gefährdete Personen darauf hinweisen, den Vitamin-B12-Titer ärztlich überprüfen zu lassen.

Die Dosierung von Vitamin B12 richtet sich nach der Ursache des Mangels. Bei einem Ernährungsdefizit sind regelmäßig verabreichte, niedrig dosierte Präparate ausreichend. Liegen Resorptionsstörungen vor, gelangt nur bei hoch dosierten Präparaten eine ausreichende Menge über passive Diffusion in den Körper; die parenterale Gabe ist nicht zwingend erforderlich. Die tägliche Dosis von 25 μg sollte in der Selbstmedikation nicht überschritten werden.