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Kommentierende Analyse

KV will ärztliche Kontrolle für pharmazeutische Dienstleistungen

Wenn schon nicht verhindern, dann die Durchführung erschweren und unter ärztliche Kontrolle bringen: So könnte man die neuen Vorschläge der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen an Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) zu den pharmazeutischen Dienstleistungen auffassen. Auch hier hat man als Apotheker den Eindruck, die Ärztevertreter haben keine Ahnung, was wir bereits leisten, meint Apothekerin und PZ-Redakteurin Daniela Hüttemann.
Daniela Hüttemann
13.07.2022  16:00 Uhr

Die KV Hessen tritt nach: In einem offenen Brief an Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach bedauern Vorstand und Vertreterversammlung, dass »die gesamte Kritik« an den pharmazeutischen Dienstleistungen noch kein Nachdenken bewirkt habe. 

Wie schon vergangene Woche warnt die KV Hessen vor den »Gefahren« der pharmazeutischen Dienstleistungen, den »Profitinteressen der Pharmazeuten« und spricht den Apothekern erneut die Kompetenz ab – und glänzt erneut durch Nicht-Wissen oder Ignoranz. Denn: Paragraph 20 der Apothekenbetriebsordnung »Information und Beratung« scheint die KV Hessen nicht zu kennen. Dort ist festgelegt, dass eine »hinreichende« Beratung (übrigens auch für Ärzte durch Apotheker) im Rahmen eines Qualitätsmanagementsystems (QMS) sichergestellt wird. Es ist auch festgelegt, dass dadurch »die Therapie der zur Ausübung der Heilkunde, Zahnheilkunde oder Tierheilkunde berechtigten Personen nicht beeinträchtigt werden« darf. Zum QMS selbst gibt es noch einen eigenen Paragraphen (2a).

Den Punkt Qualitätssicherung nimmt die KV Hessen nun aber in den Fokus und stellt eine lange Liste an Forderungen auf. Bei den meisten Punkten kann man als Apotheker nur müde lächeln, weil es sich ohnehin um bereits praktizierte Selbstverständlichkeiten im Apothekenalltag handelt. Bei anderen hat man den Eindruck, die KV Hessen fürchtet die apothekerliche Kontrolle und will wiederum die pharmazeutischen Dienstleistungen unter ärztliche Kontrolle stellen. Die Vorschläge im einzelnen und eine Einschätzung aus apothekerlicher Sicht:

»Für diese Leistungen muss es eine echte und nachgewiesene Qualifikation des Pharmazeuten geben. Dazu bedarf es einer Qualitätssicherungsrichtlinie zwischen den beteiligten Apothekerverbänden, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband. Wir empfehlen dringend, dass die Qualifikation für diese Beratungen nur nach einem Curriculum und einer Prüfung vor einer entsprechenden Kommission einer Landesärztekammer zu erlangen ist. Natürlich vor der Landesärztekammer und dort vor Medizinern mit klinischer und pharmakotherapeutischer Kompetenz für die erwähnte Versorgung.«

Das ist schon sehr vermessen. Es prüfen ja auch keine Apotheker Ärzte in Pharmakologie. Und nicht einmal für die Grippeimpfschulungen muss eine Prüfung vor einem Arzt abgelegt werden (auch wenn dieser sinnvoller Weise den Praxisteil schult). Es gibt aber schon positive Beispiele einer Zusammenarbeit in puncto Leitlinien: zum Beispiel sind Apotheker in die Nationale Versorgungsleitlinie COPD bei der Inhalativa-Schulung eingebunden. Und auch die Leitlinie Multimedikation der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), der Fachgesellschaft der Hausärzte, aus dem Jahr 2021 sieht ein gemeinsames, interprofessionelles Medikationsmanagement mit klarer Aufgabenteilung vor – ohne das die Apotheker zuvor eine ärztliche Prüfung ihrer Qualifikation vorzulegen haben.

»Nicht hinter dem Rücken der Ärzte«

»Sämtliche pharmazeutischen Beratungsleistungen sind standardisiert und qualitätsgesichert zu dokumentieren. Es darf hier nicht hinter dem Rücken der behandelnden Ärzte beraten werden. Die Beratungsinitiative darf deshalb nur vom Patienten ausgehen.«

Die Bundesapothekerkammer hat bereits für drei der fünf pharmazeutischen Dienstleistungen Fließschemata zu einer standardisierten Vorgehensweise vorgelegt; die anderen sind in Arbeit. Zahlreiche weitere Arbeitshilfen stehen zur Verfügung, um die Qualität der Dienstleistungen zu gewährleisten. Selbstverständlich muss die Leistung dokumentiert werden; sie muss sogar vom Patienten quittiert werden. Wie jede Beratungsleistung muss sie im QMS der Apotheke verankert werden. Ein ärztliches Einverständnis ist nicht erforderlich. Es ist eher umgekehrt: Soll der Apotheker sich mit dem Arzt dazu austauschen, muss der Patient ihn von der Schweigepflicht entbinden, was überaus sinnvoll ist. Im Übrigen wird der Apotheker sich mit gefundenen Problemen und Lösungsvorschlägen ERST an den Arzt wenden, dies mit ihm besprechen und dann die gemeinsam gefundene Lösung an den Patienten weitergeben; eben genau aus dem Grund, das Vertrauen in die Therapie nicht zu gefährden.

Es ist aber durchaus erlaubt und sinnvoll, die Patienten auf ihren Anspruch auf eine pharmazeutische Dienstleistung anzusprechen, denn viele dürften davon noch nichts gehört haben. Und warum auch nicht: Es handelt sich um eine neue Regelleistung der Krankenkassen, die den Betroffenen zusteht – im Gegensatz zu fragwürdigen individuellen Gesundheitsdienstleistungen (IGeL), die viele Ärzte schließlich auch aktiv und teilweise systematisch anbieten.

»Selbstverständlich muss die Information der verordnenden Ärzte sichergestellt sein. Eine Einwilligung in eine Information der verordnenden Ärzte muss Voraussetzung für jede pharmazeutische Dienstleistung sein.«

Die Apotheker werden in der Regel kein Problem damit haben, die Ärzte darüber zu informieren, DASS sie eine pharmazeutische Dienstleistung durchführen, allerdings braucht es dafür wie oben beschrieben bislang explizit das Einverständnis (Schweigepflichtentbindung) des Patienten. Der Arzt muss laut Schiedsspruch weder zwangsläufig informiert werden, geschweige denn vorher einwilligen. Bei einer erweiterten Medikationsberatung von Patienten mit Polymedikation wird der Apotheker den Arzt ohnehin mit sehr großer Wahrscheinlichkeit kontaktieren, weil er Diskrepanzen zwischen dem »aktuellen« Medikationsplan und der realen Anwendung finden wird.

Ärzte informieren – die Frage ist nur wie

»Die Information über die Beratungen hat unverzüglich, standardisiert und unterbrechungsgesichert, d. h. auf direktem Weg durch den Pharmazeuten zu erfolgen.«

Das sollte kein Problem sein, wenn die Ärzte ihr Fax angestellt haben, ihre Mails und Briefe lesen oder eine Telefonnummer herausgeben, unter der man direkt durchkommt – in Zukunft auch über KIM. Die Apotheker bevorzugen in der Regel den elektronischen Kommunikationsweg.

»Die Dokumentation hat zusätzlich in der ePA zu erfolgen.«

Damit hätte wohl kein Apotheker ein Problem – wenn die elektronische Patientenakte denn schon Realität wäre und die Apotheker entsprechenden Zugriff bekommen. Es wäre sogar begrüßenswert, wenn sie die Diagnosen einsehen können; das macht die AMTS-Prüfung einfacher und räumt vielleicht manche Frage direkt aus. Natürlich ist es sinnvoll, alle Ergebnisse der Dienstleistung und erst recht einen aktualisierten bundeseinheitlichen Medikationsplan (BMP) in der EPA zu hinterlegen.

»Es sind auch zum Beispiel Datum, Dauer und der Ort der Beratung und natürlich die Medikamente, zu denen beraten wurde, zu dokumentieren.«

Datum und Medikamente werden natürlich dokumentiert, Ort und Dauer sind nicht vorgeschrieben. Zur Dauer: Da hat man für den Schiedsspruch Durchschnittswerte zugrunde gelegt und es wurde ein Pauschalbetrag festgelegt. Die eine Medikationsberatung wird länger dauern, die andere schneller gehen. 

»Vorgefundene Befunde sind zu dokumentieren und zu würdigen.«

Selbstverständlich.

Durchführung nicht am »Verkaufstresen«

»Die baulichen Voraussetzungen, selbstverständlich muss diese Beratung in einer geschützten Atmosphäre getrennt vom Verkaufstresen in der Apotheke erfolgen, sind zu dokumentieren und zu prüfen.«

Die ABDA formuliert es so: »Empfehlenswert ist die Durchführung in einem geeigneten Raum beziehungsweise einem abgeschirmten Bereich, der eine vertrauliche Beratung ermöglicht.« Ein separater Raum ist aber nicht vorgeschrieben. Wenn etwas baulich gut geprüft und dokumentiert ist, sind es wohl Apothekenbetriebsräume. Und PS, liebe Ärzte: Es heißt HV-Tisch, nicht Verkaufstresen.

»Das Risiko der Beratung muss zudem auf allen rechtlichen Ebenen, wenn durch eine Falschberatung Gesundheitsschäden entstehen oder Zusatzaufwendungen in der ärztlichen Versorgung entstehen, beim Pharmazeuten liegen und ist zu versichern.«

In der Realität wird es wohl eher so sein, dass Apotheker helfen, Medikationsprobleme zu finden und zu beseitigen. Das sollte auch im Interesse der behandelnden Ärzte sein. Zudem gehen Apotheker in der Regel immer lieber auf Nummer sicher. Welcher Apotheker würde denn das Absetzen oder eine Veränderung der Medikation ohne Rücksprache mit dem Arzt empfehlen? Wir kennen unsere Kompetenzen und wissen auch, wo die Grenzen liegen.

»Die Qualität ist laufend durch eine gemeinsame Kommission aus Landesärztekammer, Kassenärztlicher Vereinigung und Apothekerverbänden zu prüfen. Diese Kommission garantiert auch sonst die Umsetzung der QS-Richtlinie. Abrechnungsgenehmigungen müssen widerrufbar sein.«

Es sind pharmazeutische Dienstleistungen, hier sollten also nur die Apothekerkammern und -verbände und gegebenenfalls die Aufsichtsbehörden zuständig sein. Die Apothekerschaft kontrolliert ja auch nicht institutionalisiert die Qualität der ärztlichen Arzneimittelverordnung.

»Durch eine verpflichtende Online-Dokumentation ist eine Doppelabrechnung auszuschließen.«

Eine Hintertür, wie doppelt abgerechnet werden kann, ist uns nicht bekannt. Es wird auf einem Musterformular analog zu einem ärztlichen Rezept abgerechnet. Es ist davon auszugehen, dass die meisten Apotheken ohnehin alles digital in der Apotheke dokumentieren. Und sobald es abrechungstechnisch möglich ist, wird die Bereitschaft groß sein, digital abzurechen statt einen Vordruck am Computer auszufüllen, auszudrucken und einzuschicken.

»Die pharmazeutischen Dienstleistungen dürfen nicht für zusätzliche Geschäfte instrumentalisiert werden. Im Zusammenhang mit diesen Beratungsleistungen sollte der Verkauf weiterer Produkte über den Apothekertresen untersagt werden.«

Was spricht dagegen, einem Polymedikations-Patienten einen Tablettenteiler oder Wochendosetten oder einem Blutdruckpatienten ein vernünftiges Blutdruckmessgerät anzubieten? Die Empfehlung apothekenüblicher Ware ist auch bei einer Rezeptbelieferung oder OTC-Beratung erlaubt. Sowie die Ärzte ja auch ergänzende individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) anbieten dürfen.

Reine wirkstoffbezogene Beratung nicht sinnvoll

»Die Beratung muss zudem komplett Pharmaindustrie unabhängig erfolgen. Nur Wirkstoff bezogene Aspekte dürfen deswegen Gegenstand der Beratung sein.«

Es entspricht dem Berufsethos, unabhängig von der Pharmaindustrie zu beraten. Das gilt für Apotheker genau wie für Ärzte. Eine rein wirkstoffbezogene Beratung ist dagegen nicht sinnvoll. Wenn das verordnete Präparat zum Beispiel nicht teilbar ist, aber laut ärztlicher Anweisung geteilt werden soll, ist der Hersteller schon relevant. Das gilt erst recht für Inhalatoren.

»Es gilt eine persönliche Leistungserbringung für alle Dienstleistungen. Und sie dürfen nur durch den für diese Dienstleistung persönlich qualifizierten Pharmazeuten erbracht werden.«

Im Schiedsspruch wurde genau festgelegt, wer vom pharmazeutischen Personal welche Dienstleistung erbringen darf. Die standardisierte Risikoerfassung Bluthochdruck sowie die Inhalatoren-Schulung darf auch durch Nicht-Apotheker erfolgen. Wenn MFA impfen dürfen, können PTA und Pharmazieingenieure durchaus Blutdruck messen und die Anwendung von Asthma-Devices erklären. Die erweiterte Medikationsberatung und pharmazeutische Betreuung ist ohnehin nur Apothekern mit entsprechender Zusatzqualifikation vorbehalten.

»Qualifikation und Abrechnungsgenehmigung sind personenbezogen in der Apotheke kenntlich zu machen.«

Die Abrechnung hängt am Apothekenbetrieb, die Qualifikation muss aber der ausführende Mitarbeiter haben. Dabei wird auch dokumentiert, wer es durchgeführt hat, allerdings bislang nicht auf dem Abrechnungsbeleg. 

»Erst wenn alle Voraussetzungen erfüllt sind, darf jemand eine Abrechnungsgenehmigung für solche Leistungen erhalten und darf eine Vergütung erfolgen.«

Es können alle Apotheken pharmazeutische Dienstleistungen erbringen, wenn sie alle Voraussetzungen gemäß Schiedsspruch und Vorgaben der Bundesapothekerkammer erfüllen. 

Bitte kein Angst vor engerer Zusammenarbeit

Der gesamte Brief liest sich so, als ob die Mediziner Angst vor einer Zweitmeinung haben. Dabei ist es doch schon immer so, dass Apotheker getreu dem Vier-Augen-Prinzip einen kritischen Blick auf jedes Rezept werfen – bei der »erweiterten Medikationsberatung« nun eben auf die Gesamtmedikation. Dabei sollte den Kassenärzten doch eigentlich klar sein: Die Angst vor der Kritik ist unangebracht. Denn es geht nicht darum, mit dem Finger auf die Fehler des anderen zu zeigen, sondern gemeinsam für die bestmögliche Therapie des Patienten zu sorgen.

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