PHARMAZIE

DIABETES

Alle müssen an einem Strang ziehen

von Bettina Neuse-Schwarz, Frankfurt

Wer frühzeitig Risikofaktoren vermeidet, kann in vielen Fällen die Manifestation eines Typ-2-Diabetes verhindern, meint Professor Dr. Hermann P.T. Ammon vom Pharmazeutischen Institut der Eberhard-Karls-Universität in Tübingen. Neben einer genetischen Disposition stehe Übergewicht ganz oben auf der Liste der Risikofaktoren für den Ausbruch der Stoffwechselkrankheit, betonte er während des dritten Forums pharmaceuticum, das der Pharmagroßhändler Gehe am 24. November gemeinsam mit der Pharmazeutischen Zeitung und Roche Diagnostics in Frankfurt veranstaltete. Frühe Tests und bessere Aufklärung könnten die Diabeteshäufigkeit deutlich reduzieren. Hier müsse auch der Apotheker Verantwortung übernehmen.

Bislang kann nur der Ausbruch eines Diabetes vom Typ 2 verhindert werden. Die Krankheit kündigt sich durch eine verminderte Sensitivität der Insulinrezeptoren an. Laut Ammon geht man heute davon aus, dass die Signaltransduktion vom Rezeptor zu den Effektorproteinen gestört ist. Faktoren, die für die Glucoseverwertung essenziell sind, können nicht gebildet beziehungsweise aktiviert werden. Da Insulin neben Wachstumsprozessen sowohl am Kohlenhydrat- als auch am Protein- und Fettstoffwechsel beteiligt ist, kommt es im Verlauf der Erkrankung letztlich zu einer Entgleisung des kompletten Stoffwechsels. Die bekannten Folgen: Hyperglykämie durch verminderte Glucoseaufnahme und -speicherung, gesteigerte Proteolyse sowie gesteigerte Lipolyse und in der Folge eine vermehrte Triglyceridneubildung in der Leber. Als Spätfolgen resultieren schließlich Mikro- und Makroangiopathien.

Perorale Antidiabetika sollen Behandlungskonzept ergänzen

"Die Therapie des nicht insulinpflichtigen Typ-2-Diabetikers darf sich nicht auf die Anwendung peroraler Antidiabetika beschränken", betonte Dr. Hartmut Morck, Chefredakteur der Pharmazeutischen Zeitung und Moderator der Veranstaltung. Es gehe keinesfalls nur darum, den erhöhten Blutzucker zu senken. Vielmehr müsse man das Gesamtbild der Erkrankung - das metabolische Syndrom - einbeziehen. An erster Stelle eines Behandlungskonzepts stünden eine Ernährungstherapie, mehr körperliche Bewegung und eine umfassende Schulung des Patienten.

Im Frühstadium der Erkrankung (Prädiabetes) liegt bei den meisten Typ-2-Diabetikern noch kein Insulinmangel vor. Die Spiegel seien sogar erhöht, da der Körper versuche, die gestörte Insulinsensitivität durch vermehrte Produktion auszugleichen, erinnerte Morck. Perorale Antidiabetika, die selbst die Insulinsekretion aus den b-Zellen der Bauchspeicheldrüse stimulieren, müssten daher zu Beginn der Krankheit mit Vorsicht eingesetzt werden.

Morck verglich altbekannte Antidiabetika wie die Biguanide (Metformin), a-Glucosidasehemmer (Acarbose, Miglitol) und die Sulfonylharnstoffen mit den neueren Substanzen Rosiglitazon, Pioglitazon sowie Repaglinid und Nateglinin.

Die Glinide hätten einen vergleichbaren Wirkmechanismus wie die Sulfonylharnstoffe. Ihre blutzuckersenkende Wirkung basiert auf einer Stimulation der endogenen Insulinproduktion. Der Vorteil der Neuen: eine schnellere Verfügbarkeit und ein schnellerer Abbau und damit letztlich einer flexibleren Therapie. Die postprandialen Blutzuckerspiegel sänken unter Glinidtherapie deutlicher als nach Gabe von Sulfonylharnstoffen, und Hypoglykämien seien bei vorschriftsmäßiger Anwendung seltener. In punkto Nebenwirkungen bieten die Glinide laut Morck allerdings keine Vorteile.

Die Glitazone könnten zur Gewichtszunahmen durch Vermehrung der Fettzellen führen, warnte Morck. Außerdem dürfte man die Leberwerte nicht aus dem Auge lassen. Troglitazon, der erste Vertreter der Glitazone, musste auf Grund seiner hepatotoxischen Nebenwirkungen vom Markt genommen werden. Im Tierversuch traten zudem kardiotoxische Wirkungen auf, in klinischen Studien habe man in Kombination mit Sulfonylharnstoffen oder Metformin gelegentlich Herzinsuffizienzen beobachtet, resümierte Morck.

Den Stellenwert der Glitazone will er abschließend noch nicht bewerten. Nach seiner Einschätzung ist ein Einsatz auch zu Beginn eines Typ-2-Diabetes sinnvoll, wenn Insulinresistenzen beobachtet werden. Möglicherweise könne es sogar zu einer Regeneration der b-Zellen kommen. Dies werde momentan in Studien untersucht.

50 Schweine pro Jahr

Ein Diabetiker braucht 50 Schweine pro Jahr. Mit dieser provokanten Aussage verdeutlichte Professor Dr. Theodor Dingermann von der Goethe-Universität in Frankfurt den Insulinbedarf eines Zuckerkranken, der mit Schweineinsulin versorgt wird. Der Insulinverbrauch weltweit liegt bei fünf bis sechs Tonnen jährlich. Um diesen Bedarf zu decken, müsse alleine Aventis pro Tag elf Tonnen Schweinepankreas verarbeiten und benötige dafür über 100.000 Schlachttiere. Angesichts dieser Ausmaße und der erwartungsgemäß weiter steigenden Zahl an Diabetikern geht der Trend zu den gentechnologisch hergestellten Insulinen.

Laut Dingermann stehen dafür heute drei Verfahren zur Verfügung: Bei zweien wird Insulin in E. coli-Stämmen produziert. In einem anderen Verfahren dient Bäckerhefe (Saccharomyces cerevisiae) als Wirtssystem. Als Innovationen im Bereich der gentechnologisch hergestellten Insuline nannte Dingermann drei Präparate, die in den letzten Jahren zugelassen wurden: die schnell wirksamen Insuline lispro und aspartat sowie die langwirksame Variante Insulin glargin.

Als Zukunftsperspektive nannte Dingermann die Insulinmimetika, die - so die Vorstellung - mit dem Insulinrezeptor interagieren, dort an die b-Untereinheit binden und die gleiche Wirkung erzielen wie Insulin. In fünf oder zehn Jahren könne man vielleicht mit einer ersten Markteinführung rechnen, hofft er.

Hightech zur Zuckerkontrolle

"Es ist zwar nur ein Molekül, aber es gibt viele Möglichkeiten es zu bestimmen". Dr. Heinz-Michael Hein von Roche Diagnostics gab einen Überblick über die momentan zur Verfügung stehenden Blutzuckermessmethoden und über neue Ansätze. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen der Einzelmessung mit Teststreifen und kontinuierlichen Messverfahren.

Standard ist laut Hein die Bestimmung aus Kapillarblut, wobei die benötigte Blutmenge inzwischen auf ein Minimalvolumen von 1 bis 3 ml gesunken sei. Es müsse nicht mehr wie früher zunächst ein Tropfen verworfen werden. Trotzdem würden noch immer die meisten Fehler bei der Probengewinnung gemacht. Die Messverfahren seien heute viel weniger störanfällig als früher, hob er hervor. Temperaturbereiche zwischen 10 und 45 °C sowie eine Luftfeuchtigkeit zwischen 10 und 85 Prozent seien akzeptabel.

Minimal invasive Verfahren, bei denen nur die oberste Hautschicht geschädigt wird, seien zwar patientenfreundlicher, dafür aber oft schwerer reproduzierbar, gab Hein zu bedenken. Der Grund: Messmedium ist hier nicht das Blut direkt, sondern die interstitielle Flüssigkeit. Gewonnen werden nur geringe Volumina, was die Dosierung schwierig macht.

Bei den kontinuierlichen Messverfahren gibt es laut Hein derzeit drei Ansätze: implantierbare Sensoren, Mikrodialyse und nicht invasive Methoden mit Sensoren auf der Haut. Von letzteren seien zwar zahlreiche im Test, aber noch nicht marktreif, dämpfte er unrealistische Hoffnungen. Eine äußerst komplexe Technologie bedinge viele unüberbrückbare Störfaktoren. Hein: "Die Entwicklung eines solchen Sensorsystems ist zur Zeit Gegenstand klinischer Studien. Wo wir dann enden werden, weiß man nicht." Noch mit etwa zehn Jahren Entwicklungsdauer müsse man rechnen. Die Entwicklungskosten inklusive klinischer Studien bezifferte er auf rund 100 Millionen DM.

Die ersten beiden Ansätze zur kontinuierlichen Messung - implantierbare Sensoren und Mikrodialyse - sind dagegen bereits im Einsatz. Allerdings gibt es laut Hein auch hier noch Verbesserungsbedarf. So bereiten bei den implantierbaren Sensoren Instabilitäten und Biokompatibilität immer noch Probleme; vorteilhaft sei der günstige Preis. Nachteile der Mikrodialyse sind die Größe der Geräte und die relativ hohen Kosten.

Betreuung defizitär

Als "Public Health Problem" bezeichnete Dr. Margret Richter, Hamburg, die Zuckerkrankheit. Für die Betroffenen selbst sei die Erkrankung mit deutlichen Einschränkungen der Lebensqualität verbunden, für das Gesundheitswesen stelle sie ein erhebliches finanzielles Problem dar. Die Morbidität der Patienten liege deutlich höher als bei Nichtdiabetikern. Etwa jeder zweite Diabetiker stirbt einen vorzeitigen Herztod, die Schlaganfallrate ist doppelt so hoch, die Amputationsrate liegt bei über 50 Prozent und etwa 30 Prozent aller Neuerblindeten sind Diabetiker. Guten Ergebnissen in der Versorgung der insulinpflichtigen Typ-1-Diabetiker stünden erhebliche Defizite beim Typ-2-Diabetes gegenüber, beklagte sie.

Richter plädierte in Frankfurt für die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems (QMS) für Diabetes. Sie sieht darin ein Instrument zur konsequenten Verbesserung der Diabetikerversorgung. Es sei notwendig, endlich einheitliche Qualitätsstandards für Apotheken zu schaffen, die ein professionelles Disease Management (PDM) für Diabetiker durchführen wollen. "Wenn es gelingt, QMS für bestimmte Patientengruppen zu etablieren, stärkt das die Position des Apothekers als Heilberufler", so die Pharmazeutin. Zentrum eines QMS ist die Dreiecksbeziehung zwischen Arzt, Patient und Apotheker.

Am Anfang eines professionellen Disease Managements in der Apotheke steht die Aufklärung des Patienten über die von ihm verwendeten Arzneimittel. Als weitere Schritte nannte Richter Hintergrundinformationen über die Erkrankung sowie über die verwendeten Geräte und Hilfsmittel. Solche Patienteninformationen zu bestimmten, ausgewählten Krankheitsbildern könnten in der Apotheke beispielsweise in Mitarbeiterschulungen vorbereitet und im Computer gespeichert werden, so dass sie im Bedarfsfall sofort greifbar sind.

Zu einem PDM Diabetes gehört nach ihren Worten auch die Ernährungsberatung sowie Empfehlungen zu Fitness- und Bewegungsprogrammen. Beim Typ-2-Diabetiker gehe es in erster Linie um ein "Konzept der metabolischen Fitness". Man müsse berücksichtigen, dass die Betroffenen oft alt sind und in der Regel unter Begleiterkrankungen leiden. Richter: "Der Spaziergang mit dem Hund ist oft ein erster Schritt in die richtige Richtung".

Rolle des Apothekers definieren

"Wir brauchen den Apotheker als Brücke zu unseren Patienten", betonte der Diabetologe Dr. Gerd Nitzsche während der Podiumsdiskussion. Er sprach sich vehement gegen eine Ausgrenzung der oft adipösen und unter Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck leidenden Typ-2-Diabetiker. Von den in der Regel zwischen 50 und 80 Jahre alten Betroffenen sei kaum zu erwarten, dass sie selbst bei intensiver Aufklärung über die Risikofaktoren komplett ihren Lebensstil ändern. Anders als bei jüngeren Patienten müsse man die Ergebnisse in jedem Fall relativieren. Nitzsche: "Bleiben Sie dennoch so lange dran, bis der Diabetiker die Therapie umsetzt".

Einig waren sich die Diskussionsteilnehmer, dass in der Diabetiker-Betreuung individuelle Therapieziele unumgänglich sind. Es könne nicht angehen, pauschal ein Maximalziel zu definieren, betonte Richter. "Wir können hier nicht nach Schemen arbeiten, sondern nach den Bedürfnissen des Patienten selber", ergänzte Morck.

Aus Sicht der Selbsthilfegruppen forderte Ilse Rauch, Landesvorsitzende des Deutschen Diabetikerbundes Hessen, klar umrissene Aufgabenbereiche des Apothekers in der Diabetikerbetreuung. Ihr gehen die im Rahmen eines PDM Diabetes beschriebenen Angebote des Apothekers zum Teil zu weit. Ein Teil sei eher Aufgabe des Arztes, so Rauch. Nach ihrer Überzeugung müssen die Schwerpunkte der apothekerlichen Tätigkeit anders gewichtet werden. So seien die Apotheken beispielsweise viel zu spät in das Boot eingestiegen, Diabetiker mit entsprechenden Hilfsmitteln zu versorgen. Da alle Diskussionsteilnehmer eine bessere Kommunikation zwischen den beiden Heilberufen Arzt und Apotheker forderten, bot sie die Selbsthilfeorganisation als Ansprechpartner an.

Eine der wichtigsten Aufgaben des Apothekers ist ihrer Meinung nach die Aufklärung von Risikopatienten. Ganz ähnlich auch der Standpunkt von Ammon: "Aufklärung und Prävention sind zu kurz gekommen", monierte er. Erziehungsmaßnahmen, die schon in der Kindheit beginnen, seien sehr wichtig. "Der Apotheker muss das tun, wozu er ausgebildet ist, und das lassen, was Sache des Arztes ist." Von Apothekerseite wurde dies in Frankfurt bestätigt. Die Tätigkeitsbereiche beider Heilberufe müssten ineinander greifen, so die Vorstellung.

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