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Ehrengabe und diaboloischesQuartett

30.11.1998  00:00 Uhr

-Pharmazie

Govi-Verlag

Ehrengabe und diaboloisches Quartett

"Erst die Arbeit, dann das Vergnügen", betonte Professor Dr. Dr. Ernst Mutschler auf einer Fortbildungsveranstaltung der Landesapothekerkammer Rheinland-Pfalz Anfang November in Mainz. Gemeint war damit die Ehrengabe der Landesapothekerkammer, mit der Mutschler selbst nach der Begrüßung ausgezeichnet werden sollte.

Die 300 Teilnehmer der Veranstaltung hörten zunächst einen Vortrag von Dr. Winfried März aus der Medizinischen Klinik/Zentrallabor und Lipidambulanz in Freiburg zum Lipidstoffwechsel beim metabolischen Syndrom. Das metabolische Syndrom ist das Zusammentreffen mehrerer Stoffwechselkrankheiten wie Adipositas, Typ-II-Diabetes, Hypertonie und Dyslipoproteinämie. Hohe Cholesterolwerte seien nicht das eigentliche Problem; erst wenn weitere Faktoren des metabolischen Syndroms hinzukämen, werde die Situation kritisch, so März.

Wichtig sei es, sich zunächst über die Risikofaktoren eines Patienten Klarheit zu verschaffen. Dazu gehören Bluthochdruck, Rauchen, ein HDL-Wert von weniger als 40 mg/dl, Übergewicht, eine positive Familienanamnese für koronare Herzkrankheiten sowie ein Lipoprotein-a-Wert von mehr als 30 mg/dl. Erst danach müsse entschieden werden, welcher LDL-Cholesterolwert noch akzeptabel sei. Der LDL-Cholesterol-Wert von Patienten mit null bis einem Risikofaktor sollte 160 mg/dl nicht überschreiten. Wer zwei oder mehr Risikofaktoren ausgesetzt sei, für den gelten 130 mg/dl als Grenzwert. Patienten mit koronaren Herzkrankheiten sollten auf einen LDL-Wert von 100 mg/dl eingestellt werden. Bei allen drei Gruppen dürfe ein Triglycerid-Wert von 200 mg/dl nicht überschritten werden.

Diabetiker stufte März in die gleiche Risikogruppe ein wie Patienten mit koronaren Herzkrankheiten, da sie bei gleichem Cholesterolwert ein zwei- bis dreimal höheres Gesamtrisiko haben, an einem Herzinfarkt zu sterben. Bei ihnen komme es zu einer Fehlverteilung der LDL im Plasma; sie hätten vor allem kleine dichte LDL, die sich besonders gut an die Arterien anlagern. Die Korrelation zwischen Diabetes und der Bildung kleiner dichter LDL sei besonders auffällig und trete früh auf. Eventuell weise die Fehlverteilung der Lipoproteine besser auf einen beginnenden Diabetes hin, als der Blutzuckerwert. Eine medikamentöse Behandlung sei immer dann indiziert, wenn die Therapieziele trotz Diät und der Umstellung der Lebensgewohnheiten nicht erreicht werden. März empfahl zur Behandlung der Dyslipoproteinämie beim Diabetiker vor allem CSE-Hemmer.

Sinnvolle Kombinationspräparate bei Bluthochdruck

Mutschler sprach anschließend über die Behandlung des Bluthochdrucks beim metabolischen Syndrom, dessen einzelne Faktoren er als diabolisches Quartett bezeichnete. In der Regel gehe auch hier die Hypertonie dem Diabetes voraus. Den Zielblutdruck setzte Mutschler beim Diabetiker mit 120/80 mm Hg an. Mutschler erklärte, daß es bei Diabetikern zu einem Mangel an intrazellulärem Magnesium komme und daher Magnesiumpräparate hilfreich seien. Das sollten Apotheker bei der Beratung berücksichtigen.

"Hypertonika wurden viel zu hoch dosiert", so Mutschler. Er plädierte vor allem für den vermehrten Einsatz sinnvoller Kombinationspräparate: "Eine fixe Kombination ist zur Behandlung des Bluthochdrucks Mittel der Wahl." Für sinnvoll hielt er beispielsweise die Gabe zweier Substanzen mit ähnlicher Kinetik aber unterschiedlichen Wirkungsmechanismen. Außerdem müsse die Behandlung individuell auf den Patienten eingestellt werden. Wichtig sei vor allem Geduld in der Titrationsphase. "Die zentrale Autoregulation benötigt Zeit, um sich umzustellen", so Mutschler. Eine Dosissteigerung sei erst drei bis vier Wochen nach Beginn der Behandlung sinnvoll.

Neben den neuen Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten, die sich durch besonders geringe Nebenwirkungen auszeichneten, seien die alten Antihypertonika immer noch Mittel der Wahl. Diuretika müßten in subdiuretischen Dosen angewendet werden (zum Beispiel 2,5 mg Torasemid oder Indapemid), unter denen das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System nicht aktiviert wird.

Auch alte Patienten sollten nach Ansicht Mutschlers mit Antihypertonika behandelt werden. Hydrochlorothiazid sei dabei von besonderem Vorteil, da es Calcium-bewahrend wirke und dadurch das Risiko für Schenkelhalsfrakturen senkt.

Nach dem Vortrag verlieh Dr. Hartmut Schmall, Präsident der Bundesapothekerkammer und der Landesapothekerkammer Rheinland-Pfalz, unter minutenlangem Applaus die Ehrengabe der Landesapothekerkammer. Seit über 25 Jahren betreue Mutschler die Fortbildungsveranstaltungen der rheinland-pfälzischen Kammer und habe einen neuen Stil der Weiterbildung geprägt, die auch den Brückenschlag zu den Ärzten ermöglicht habe. Überfüllte Hörsäle, eine große Anzahl an Doktoranden und volle Fortbildungsveranstaltungen zeigten, daß Mutschler seine Begeisterung für wissenschaftliche Abläufe weitergeben könne.

Diabetes-Therapie muß ständig intensiviert werden

Am zweiten Veranstaltungstag ging es vor allem um den Typ-II-Diabetes. Professor Dr. Heinrich Laube von der Medizinischen Poliklinik Gießen nahm den 120 Zuhörern zunächst alle Illusionen: "Bei der Mehrzahl der Typ-II-Diabetiker erreicht man die vorgegebenen Ziele nicht." Im Gegenteil: Ergebnissen der britischen Diabetes-Studie UKPDS zufolge steigen der HbA1c-Wert und das Gewicht der Typ-II-Diabetiker kontinuierlich mit dem Alter an, so Laube.

Diabetes sei daher eine progressive Erkrankung und bedürfe einer permanenten Intensivierung der Therapie. Laube empfahl, soweit irgend möglich, immer erst mit einer Umstellung der Lebens- und Ernährungsgewohnheiten zu beginnen, bevor Medikamente eingesetzt werden. "Man sollte keinen Patienten von vornherein unter Medikamente stellen, wenn man es vorher nicht mit Diät und Bewegung versucht hat", betonte Laube.

Im Lauf der Jahre sei immer wieder die Meinung geäußert worden, Sulfonylharnstoffe könnten die Entstehung koronarer Herzkrankheiten fördern. Die Ergebnisse der neuen UKPD-Studie widerlegen dies jedoch zumindest für Patienten, die noch keinen Myokard-Infarkt hatten. Für Patienten mit klinisch manifester Erkrankung sei jetzt der Antrag gestellt worden, den Einfluß von Insulin im Vergleich zu dem von Sulfonylharnstoffen zu untersuchen.

Die Tendenz, langwirksame Sulfonylharnstoffe durch kurzwirksame zu ersetzen, sei im Prinzip richtig, bemerkte Laube zur Markteinführung von Repaglinide als erstem Vertreter der prandialen Glukoseregulatoren (PGR). Es sei jedoch nicht gerechtfertigt, davon zu reden, "daß man eine neue Substanzklasse auf den Markt bringt, wenn das Medikament genau das tut, was andere Präparate können, die bereits seit 45 Jahren auf dem Markt sind.", so Laube.

Laube empfahl, Acarbose in das antidiabetische Therapieschema aufzunehmen. Dadurch könne der HbA1c-Wert um weitere 0,5 Prozent gesenkt werden. Blähungen unter Einnahme dieses Medikaments kämen daher, daß jeder Patient mit der gleichen Dosis behandelt worden sei. Wie die Acarbose im einzelnen zu dosieren sei, müsse sorgsam getestet werden.

Bei übergewichtigen Diabetikern plädierte Laube für eine Insulin-Therapie, wenn die Zielwerte mit oralen Antidiabetika nicht erreicht werden können. Von einer Monotherapie mit Verzögerungsinsulin riet er wegen der Gefahr weiterer Gewichtszunahme ab. Um bei übergewichtigen Patienten mit Insulinresistenz die nächtliche Hepatoglukoneogenese herunterzufahren, empfahl er bei Jüngeren Metformin abends und tagsüber präprandial kurzwirksames Normalinsulin. Älteren Patienten riet er zur Einnahme von Acarbose zu den Mahlzeiten; abends sollte Basalinsulin gegeben werden.

Nach den Vorträgen wiesen die Experten in der lebhaften Diskussion erneut darauf hin, wie wichtig es sei, bei Diabetikern das LDL-Cholesterol zu senken. Auf die Anmerkung Laubes hin, daß eine effektive LDL-Cholesterol-Senkung bei allen Diabetikern sehr teuer sei, brachte Mutschler die Idee ein, mit einer Kombination von Vitamin E und C zu behandeln. März bemerkte daraufhin, daß hier besondere Vorsicht bei der Dosierung geboten sei. Um die Vitamine effektiv einsetzen zu können, seien neue Studien nötig, die aber wegen der recht kostengünstigen Präparate von keinem Vitaminhersteller finanziert werden könnten. Hier sei staatliche Förderung angebracht

PZ-Artikel von Ulrike Wagner, Mainz

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