Titel
Die Nikotinsubstitution in Verbindung mit einer verhaltenstherapeutischen Selbstkontrollbehandlung gilt aufgrund des wissenschaftlichen Wirknachweises als aussichtsreichste Hilfe bei der Raucherentwöhnung. Als zugelassene Applikationsformen stehen in Deutschland derzeit Nikotinpflaster, -kaugummi oder Nasenspray zur Verfügung. Die Wahrscheinlichkeit für eine langfristige Abstinenz nach Teilnahme an einer Raucherentwöhnungsbehandlung beträgt in Abhängigkeit von prädiktiven Faktoren wie der Stärke der Abhängigkeit oder der Motivationslage des Rauchers bis zu 35 Prozent. Jährlich werden in Deutschland mehr als 135 Milliarden Zigaretten konsumiert. Die Gesamtzahl der jährlichen Todesfälle, die auf Tabakkonsum zurückzuführen sind, wird für Deutschland auf 90.000 bis 140.000 geschätzt. Allein 1994 starben nahezu 80.000 Menschen in Deutschland an Karzinomen, Herz-Kreislauf- oder Lungenerkrankungen.
Etwa 33,4 Prozent aller Männer und 20,4 Prozent aller Frauen in Deutschland rauchen - in den jüngeren Altersgruppen sogar mehr als 47 Prozent der Männer und 35 Prozent der Frauen. Obwohl mehr als 50 Prozent der starken Raucher als sogenannte dissonante Raucher den Tabakkonsum gerne aufgeben oder deutlich einschränken würden, gelingt es nur wenigen, beim ersten Versuch auf eigene Initiative hin abstinent zu werden. Die Unfähigkeit zur Abstinenz gründet sowohl auf psychischen und sozialen Faktoren als auch auf der körperlichen Abhängigkeit von Nikotin.
Wirksame Entwöhnungshilfen müssen sowohl die lernpsychologischen Bedingungen des Rauchens als auch die körperlichen Entzugssymptome beherrschen. Das Angebot an Raucherentwöhnungsbehandlungen ist vielseitig und schließt medikamentöse, verhaltenstherapeutische, aber auch eine ganze Reihe von Therapieformen ein, die sich nicht wissenschaftlicher Prinzipien, sondern vielmehr suggestiver Einflüsse des Therapeuten und der oft hohen Motivation des entwöhnungswilligen und manchmal verzweifelten Rauchers bedienen.
Während Akupunktur oder suggestive Verfahren wie die Hypnose die Überwindung der Entzugserscheinungen erleichtern, geben sie den Rauchern zu wenig Möglichkeiten zur Rückfallprophylaxe und Bewältigung von Versuchungssituationen an die Hand.
Die verhaltenstherapeutischen Raucherentwöhnungsverfahren indes zielen durch die initiale Motivationsförderung, die Aufklärung über die Mechanismen der Suchtentwicklung, die Stimuluskontrolle, den Aufbau von Alternativverhalten, die operante Verstärkung des Nichtrauchens und die Rückfallprophylaxe auf eine anhaltende Verhaltensänderung. Eine Alternative zu verhaltenstherapeutischen Gruppenprogrammen bieten Selbsthilfemanuale, mit denen eine große Zahl von entwöhnungswilligen Rauchern erreicht werden kann.
Medikamentöse Verfahren zur Raucherentwöhnung bedienen sich unterschiedlicher therapeutischer Prinzipien. Nicht alle sind in der Routinebehandlung eingesetzt worden, oft gründen sich die Erfahrungen auf wissenschaftliche Studien. Der Einsatz von Silberacetat zielt auf eine aversive Geschmacksvergällung. Die sensorische Stimulation, zum Beispiel durch Capsaicin, kann das Rauchverlangen unterdrücken. Agonisten wie Cytisin ersetzen die Stimulation durch Nikotin. Trotz ihrer entzugsmildernden Wirkung ist der Einsatz von Medikamenten wie Betablockern, Clonidin, Buspiron, Moclobemid oder Nortriptylin angesichts der oft vielfältigen Nebenwirkungen, die vom Raucher nur bedingt toleriert werden, sorgfältig abzuwägen. Vielversprechend sind aktuelle Berichte über den Einsatz des Antidepressivums Bupropion, das in Deutschland allerdings keine Zulassung erhalten hat.
Die passagere Nikotinsubstitution hat sich unter allen pharmakologischen Behandlungsformen als die wirkungsvollste Form der medikamentösen Unterstützung der Raucherentwöhnung erwiesen. Der Nikotinersatz zielt auf eine überbrückende, vorübergehende Gabe von Nikotin via Hautpflaster, Kaugummi, Inhaler oder Nasenspray zur Reduktion abstinenzgefährdender Entzugssymptome. Der Effektivitätsnachweis für die Nikotinsubstitution wurde in zahlreichen wissenschaftlichen Studien geführt - alle Darreichungsformen (Transdermales Pflastersystem, Kaugummi, Nasenspray und Inhaler) sind Placebo weit überlegen. Die größten Erfolge erreichen Nikotinnasenspray und Nikotinpflaster. Nikotinkaugummi oder Nasenspray, die im Vergleich zum Pflaster eine raschere Aufsättigung ermöglichen, kommen dem bisherigen Suchtverhalten sehr nahe, so daß aus lernpsychologischer Sicht der Einsatz des Nikotinpflasters, das die Substitution des Suchtstoffes von dem bisherigen Zufuhrverhalten entkoppelt, zu bevorzugen ist.
Der Nikotinkaugummi ist in zwei Stärken (2 und 4 mg Nikotin pro Kaugummi) verfügbar. Kaugummi gestattet eine flexible Anwendung, jeder Raucher kann durch die Intensität des Kauens die Nikotindosierung selbst bestimmen. Das Nikotinpflaster ist bezüglich der Selbstdosierung und Selbstkontrolle weniger flexibel als ein Nikotinkaugummi. Es wird in zwei Varianten angeboten: das 24-Stunden-Pflaster wird täglich gewechselt, das 16-Stunden-Pflaster soll vor der Nachtruhe abgenommen werden.
Das Nikotin-Nasenspray erlaubt die schnellstwirkende Nikotinsubstitution. Es kann durch seine flexible Dosierbarkeit leicht den individuellen oder situativen Bedürfnissen angepaßt werden. In Studien konnte die Effektivität bei der Behandlung von stark abhängigen Rauchern nachgewiesen werden.
Der Erfolg der Raucherentwöhnungsbehandlungen ist bei der Kombination einer verhaltenstherapeutischen Selbstkontrollbehandlung und einer Nikotinsubstitution am größten. Effektivitätsstudien berichten langfristige Abstinenzquoten, die bei Kombinationsbehandlung etwa 35 Prozent betragen. Durch modifizierte Programme, die auf die Bedürfnisse der entwöhnungswilligen Raucher abgestimmt sind (Coronarpatienten, Schwangere), erzielen in bis zu 50 Prozent eine langfristige Abstinenz.
PZ-Titelbeitrag von Dr. Anil Batra, Tübingen
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