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Substitution: Methadonrazemat oder L-Isomer

10.11.1997
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Govi-Verlag

Substitution: Methadonrazemat oder L-Isomer

Mindestens 21 000 Drogenabhängige in Deutschland erhalten Methadon zur Substitution, nicht eingerechnet die Selbstzahler und die Abhängigen, deren Behandlung vom Sozialamt bezahlt wird. Strittig ist nach wie vor, ob das deutlich preisgünstigere Razemat oder das reine L-Enantiomer verordnet werden soll.

Weder Methadonrazemat noch sein Enantiomer Levomethadon sind für die Substitution zugelassen. Levomethadon ist als Analgetikum bei schweren Schmerzen indiziert (L-Polamidon®); das Razemat ist in Deutschland als Feinchemikalie im Handel. Das D-Isomer ist weitgehend ohne analgetische Wirkung, bindet aber an Opiatrezeptoren. Die L-Form vermittelt die Schmerzdämpfung. Ihre analgetische Potenz ist (je nach Studie) 1,5- bis 2,5fach höher als die des Razemates, das annähernd hälftig die beiden Isomere enthält.

Aus experimentellen Befunden zur Atemdepression der Opioide könnte man eine antagonistische Aktivität des D-Enantiomeres ableiten, sagte Professor Dr. Jürgen Jage vom Universitätsklinikum Mainz bei einer Pressekonferenz des Initiativkreises Drogensubstitution, die mit Unterstützung der Hoechst Marion Roussel am 29. Oktober in München stattfand. Der Effekt scheint klinisch jedoch nicht relevant zu sein; Rezeptor-Bindungsstudien fehlen völlig.

Die NUB-Richtlinien (NUB: Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) ermöglichen die Substitution mit Levomethadon oder dem Razemat unter bestimmten Voraussetzungen zu Lasten der Krankenversicherung. Die Substitution muß so hoch dosiert werden, daß kein Opiathunger mehr besteht.

Dr. Hartmut Ewig, der in Langenfeld (Rheinland) eine Schwerpunktpraxis für Drogenkranke führt, stellt die Abhängigen innerhalb von zwei bis drei Stunden an einem Tag auf Methadon ein. Der Patient muß in einem entzugsähnlichen Zustand in der Praxis erscheinen. Nach entsprechenden Kontrollen erhält er drei bis vier Einzeldosen im Abstand von etwa einer halben Stunde. Nach circa 20 Minuten tritt jeweils die Methadonwirkung ein. Die abnehmenden klinischen Entzugserscheinungen und die Pupillenreaktion nutzt der Arzt zur Dosisfindung. Mit dieser Methode erreiche er im Schnitt eine geringere Methadondosierung als bei anderen Verfahren.

Eine verdeckte Umstellung von Levomethadon auf das Razemat habe keiner von etwa 50 Patienten bemerkt, sagte Ewig. Er führte Unverträglichkeiten nicht auf spezifische Wirkunterschiede zwischen den Stoffen zurück; sie seien eher psychologisch begründet. Der Arzt müsse jedoch beachten, daß nicht 1:2 von Levomethadon auf Razemat umgestellt werde, sondern im Verhältnis 1:2,3 bis 1:2,5.

Dr. Thomas Poehlke, Leiter einer Schwerpunktpraxis für Suchtkranke und/oder HIV-Infizierte sowie Aids-Kranke in Münster, berichtete dagegen, daß einzelne Patienten nach der Umstellung über kürzere Wirkzeit und damit früher einsetzenden Entzug, verminderte Wirkung, vermehrtes Schwitzen, Depression oder vermehrte Müdigkeit klagten. Das Schwitzen sei ein untrügliches Zeichen für Opiatmangel, ergänzte Jage. Bei schweren Nebenwirkungen stellt Poehlke auf Levomethadon um; Substitut der ersten Wahl sei dennoch das Razemat.

PZ-Artikel von Brigitte M. Gensthaler, München
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