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Die Zeit heilt nicht alle Wunden: Wundvorsorge ernst nehmen

26.10.1998
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-Titel

Govi-Verlag

Die Zeit heilt nicht alle Wunden:
Wundvorsorge ernst nehmen

Die Zeit heilt alle Wunden. Auf dieses Sprichwort ist allenfalls bei psychischem Kummer Verlaß. Bei Verletzungen der Haut geht man besser mit modernen Wundverbänden auf Nummer sicher. Wundauflagen sind heute mehr als Wundschnellverband oder Mullkompresse. Ihr Innenleben gleicht eher einem ausgeklügelten Hightech-System. Was über Jahrhunderte zur Blutstillung und zum Schutz verwendet wurde, hat durch die jüngst erkannten biochemischen und morphologischen Zusammenhänge eine neue Dimension bekommen. Zwar hält auch heute die Wundabdeckung äußere Noxen fern, zusätzlich greift sie aber auch aktiv in den Heilungsprozeß ein. Moderne Wundverbände schaffen für die nacheinander ablaufenden Zellaktivitäten ein jeweils günstiges Mikroklima.

Prinzipiell werden akute Wunden, vor allem wenn es vermeintliche Bagatellverletzungen sind, anders verarztet als chronische Wunden. Frische Wunden werden gereinigt, eventuell desinfiziert und je nach Größe der Verletzung mit einem Pflaster, einer passenden Wundauflage und einem Verband versorgt. Anders sieht es bei schlechtheilenden Wunden aus. Definitionsgemäß ist jede Wunde, die innerhalb von acht Wochen keine Tendenz zur Heilung zeigt, als chronisch anzusehen. Was chronische Wunden betrifft, hat die moderne Wundtherapie mit den drei Grundsätzen wirkstofffrei behandeln, feucht-warmes Wundmilieu und seltene Verbandwechsel die konservative Therapie mit den Therapieansätzen enzymatisch reinigen, austrocknen, antiseptisch/antibakteriell behandeln und trocken oder fettig verbinden, abgelöst.

Grundsätzlich hat die akute Wunde eine gute Chance zu heilen. Besonders eine sorgsame Wundreinigung sorgt für gute Startbedingungen. Problematisch gestaltet sich die Situation bei chronischen Wunden. Die Praxis zeigt, daß vermeintlich leichte Verletzungen nach inadäquater Behandlung - meist in Selbstmedikation - schwerwiegende Komplikationen nach sich ziehen. Bei chronischen Wunden ist die Gewebszerstörung massiv vorangeschritten. Das Hautgewebe wird nicht mehr ausreichend ernährt. Hypoxie und Ischämien bringen den Zelltod und Nekrosen. Die Ausgangslage für die Wundheilung ist denkbar schlecht.

Konsequenzen für die Therapie

Alles, womit die körpereigenen Abwehr- und Reinigungsmechanismen nicht fertig werden (schmierige Beläge, hohe Keimbesiedelung, eingedrungene Fremdkörper), muß aus der Wunde entfernt werden. Fachleute bezeichnen die externe Wundreinigung als Débridement. Besonders nicht abfließendes, eventuell mit Keimen besetztes Sekret birgt ein hohes Infektionsrisiko. Es bildet sich eine feuchte Kammer, und womöglich wird dieser negative Effekt noch durch einen ungeeigneten Verband mit schlechter Saugkraft und Wasserdampfdurchlässigkeit verstärkt.

Immunkompetente Zellen müssen geschont und dürfen nicht etwa durch zytotoxische Substanzen wie Antiseptika geschädigt werden.

Verbände sollten selten gewechselt werden, weil das Abnehmen einer vollgesaugten Wundauflage einen Verlust von Bestandteilen des Wundexsudats, also immunkompetenten Zellen, bedeutet.

Die Wunde braucht eine gute Mikrozirkulation, damit die für die Abwehr und Reinigung verantwortlichen Zellen in das Wundgebiet gelangen können. Essentiell ist ausreichend Sauerstoff für die Phagozytose. Unter Okklusion heilen Wunden schneller. Durch den Ausschluß von atmosphärischem Sauerstoff ist die Wunde gezwungen, auf dem Blutweg Sauerstoff in das betroffene Gebiet zu bringen. Das geschieht durch vermehrte Gefäßeinsprossung.

Das richtige Handwerkszeug für die Wundbehandlung

Verletzungen werden immer nach einem festen Schema versorgt: Reinigung, Desinfektion bei primären kleineren Wunden, Wundabdeckung und wenn nötig heilungsunterstützende Maßnahmen.

Regel 1: Hau(p)tsache sauber

Zur Wundreinigung von akuten und chronischen Wunden verwendet man sauberes, kaltes Wasser. Besser und professioneller ist physiologische Kochsalz- oder Ringer-Lösung (Calcium-, Kalium-, Natriumchlorid in Wasser). Was die Verträglichkeit der beiden Spüllösungen betrifft, die auch beim Wechsel von Feuchtverbänden verwendet werden, gibt es unterschiedliche Meinungen. Die einen propagieren bei Dauergebrauch die Ringer-Lösung, weil 0,9prozentige Kochsalzlösung ein zelltoxisches Potential habe. Andere Wundspezialisten dementieren dies. Der Nachweis einer Zellschädigung bei Reinigung und Spülung sei nicht erbracht. Im Gegenteil: 0,9prozentige Kochsalzlösung sei das ideale Spülmedium; zudem sei es preisgünstiger als Ringer-Lösung und in nahezu jeder Packungsgröße erhältlich.

Ringer-Lactat-Lösung ist schwach alkalisch und brennt eventuell in der Wunde. Auch fünfprozentige Glucose-Lösung ist ungeeignet: Erstens bietet es den Erregern die ideale Plattform, sich zu vermehren. Zweitens können unerkannte Diabetiker in eine Überzuckerung hineinrutschen.

Wenn oberflächliche, schmierige oder nekrotische Schichten schwer abzulösen sind, kann ein enzymatisches Débridement sinnvoll sein. Dazu gibt es indirekt wirkende und direkt hydrolysierende Enzym-Präparate, die an verschiedenen Substraten angreifen. So wirkt beispielsweise Streptokinase (Beispiel: Varidase N-Gel) indirekt, indem es den Umbau von Plasminogen des Wundsekrets zu Plasmin katalysiert, das dann Fibrin, Fibrinogen und die Faktoren V und VII spaltet. Clostridiopeptidase (Beispiel: Novucol) spaltet dagegen auf direktem Wege Kollagen. Die Wirksamkeit letzterer Substanz ist klinisch belegt. In der Apotheke haben vor allem Enzym-Präparate mit Papain, Trypsin und Chymotrypsin eine Bedeutung (Beipiel: Wobe-Mugos E-Salbe). Sie wirken aber eher unspezifisch. Rinderplasmin (Beispiel: Fibrolan-Salbe) verliert in der Wundumgebung besonders schnell seine enzymatische Aktivität.

Für den Beratungsalltag interessant: Desinfektionsmittel, antibiotikahaltige Salben und Farbstoffe haben alle ein wundheilungsstörendes Potential. Werden sie nur kurz angewendet, fällt die schädigende Wirkung vermutlich nicht ins Gewicht. Anders sieht es beim Langzeitgebrauch aus. Sie verzögern signifikant die Heilung, abgesehen davon, daß sie Kontaktallergien oder Resistenzen Vorschub leisten.

Eine routinemäßige prophylaktische Desinfektion chronischer Wunden aus Furcht vor Infektionen sollte der Vergangenheit angehören. Nach bisherigen Untersuchungen scheint die Kontamination mit apathogenen Keimen auch unerheblich für den Verlauf der Wundheilung zu sein. Unstrittig ist, daß eine frisch infizierte Wunde (Achtung: nicht keimbesiedelt!) sofort lokal zu behandeln ist. Dafür lieber Antiseptika (Beispiele: PVP-Iod, Octenidin, Wasserstoffperoxid 3%) als Lokalantibiotika (Beispiele: Tyrothricin, Neomycin, Gentamicin, Chlortetracyclin) verwenden. Auf den lokalen Einsatz von Antibiotika sollte man verzichten. Denn Antibiotika hemmen die Wundgranulation. Sie blockieren die ribosomale Proteinsysnthese sowohl bei Prokaryonten als auch bei eukaryontischen Zellen wie Fibroblasten und Keratinozyten. Außerdem erhöht sich die Gefahr der Resistenzentwicklung. Anders sieht es aus, wenn Antibiotika wegen klinisch manifester Infektionen systemisch verabreicht werden.

Regel 2: Lieber feucht statt trocken

Wunden werden heute nur noch in wenigen Fällen trocken versorgt: bei primär heilenden Wunden zur Aufnahme von Sickerblutungen, als Schutz vor Sekundärinfektionen oder als Polsterschutz gegen mechanische Irritation sowie im Rahmen der Ersten Hilfe. Wundschnellverbände helfen bei kleineren Verletzungen; die Wundauflage ist meistens antiseptisch imprägniert oder gelegentlich mit Aluminium bedampft. Sprühpflaster haben den Nachteil, daß sie beim Auftragen auf die Wunde brennen. Für schmutzige, blutige Wunden oder bei Verbrennungen sind sie nicht geeignet. Sie stehen außerdem im Verdacht, die physiologische Wundreinigung zu hemmen. Zum Sortiment für das trockene Behandlungsprinzip gehören Mullkompressen, Tupfer, Viskose-Gaze-Kompressen und Saugvlies-Kompressen.

Für alle sekundär heilenden Wunden, besonders für chronische Hautdefekte, sollte heute die feuchte Wundbehandlung Standard sein. Moderne feuchte Verbandmaterialien kurbeln den Heilungsprozeß an, weil sie keimbelastetes Exsudat aufsaugen, durch die Feuchtigkeitszufuhr das Ablösen von Belägen erleichtern und ein physiolgisches zellschonendes Mikroklima schaffen. Im Vergleich zu textilen Fasern auf Cellulosebasis wird bei modernen Materialien das Sekret nicht nur zwei-, sondern dreidimensional verteilt, flächig und in die Tiefe der Wundauflage. Ohne Sekretstau bleibt die Wunde feucht, und weil die modernen Materialien keine Garnstruktur haben, kann das Fibrinnetz nicht in den Verband einwachsen. Und noch ein Vorteil: Die Saugleistung ist erheblich verbessert, weil sie nicht zwischen den Fasern erbracht wird, sondern entweder intrakapillar, durch chemische Veränderung der Faser oder durch chemisch-physikalische Bindung des Exsudats entsteht.

Moderne Wundauflagen lassen sich aufgrund ihrer Eigenschaften in verschiedene Gruppen einteilen. Neuere synthetische Produkte sind aus mehreren Komponenten zusammengesetzt ("composits"), so daß eine klare Zuordnung nicht immer möglich ist.

  • Interaktive Wundauflagen sind Hydrokolloide (als Kompressen, loses Gel), Hydrogele (als Kompressen, loses Gel), Alginate (als Kompressen, Tamponaden), Polyurethan-Schaum (als Kompressen, Kavitäten-Kissen) und Folien (als sterile Platten, unsterile Rolle).
  • Aktive Wundauflagen sind Aktivkohle-Kompressen, Silber-Aktivkohle-Kompressen und Iodgaze. Sie greifen durch adsorptive Vorgänge aktiv ins Wundklima ein und haben im Gegensatz zu den interaktiven Auflagen einen chemisch-physikalisch definierten, gezielten Wirkungsmechanismus. Aber sie haben keine nennenswerte Saugleistung für Sekret.

Hydrokolloide/Hydropolymere: Sie nehmen durch Quellung Wasser auf. Der Kolloidanteil des Verbands (Beispiele: Askina Biofilm, Varihesive, Algoplaque, Hydrocoll) bindet nach und nach mit Exsudat und verwandelt sich dabei in ein freies Gel, das die Vertiefungen der Wunde auskleidet. Trotz sorgsamer Spülung mit Kochsalz- oder Ringer-Lösung können sich Gelpartikel in der Wunde abkapseln (mögliche Fremdkörperreaktion). Eine Weiterentwicklung sind Hydropolymere (Beispiele: Comfeel plus, Tender Wet), die ein Gel erzeugen, es aber in einer stabilen Matrix im Verbandinneren behalten.

Polyurethan-Schäume: Eine Sonderform der Polymere sind Polyurethan-Schäume (Beispiele: Tielle, Allevyn, Cutinova foam), die das Sekret durch Kapillarwirkung infolge ihrer Oberflächenspannung aufnehmen. Durch Adsorption wird das Sekret gebunden. Der Schaum quillt in die Wunde hinein, so daß beim Verbandwechsel ein Positivabdruck des Wundreliefs zu sehen ist. Dadurch übt er eine leichte Massage auf den Wundgrund aus, was die Heilungstendenz stimulieren soll.

Hydrogele: Im Gegensatz zu den Hydrokolloiden bestehen Hydrogele (Beispiele: Intra Site Gel, Varihesive Hydrogel, Nobagel, Hydrosorb, Askina Transorbent) aus höhermolekularen, meist organischen Makromolekülen, die eine kohärente Matrix bilden, welche kleinere Moleküle und wäßrige Lösungen einschließt. Speziell in trockenen Wunden wirken sie aufquellend und lösen Beläge und Nekrosen. Auch hier wird das Gel mit Kochsalz- oder Ringer-Lösung ausgespült.

Alginate: Sie bestehen fast ausschließlich aus Bestandteilen der Braunalge. Calciumalginate sind über Calcium vernetzte Doppelhelix-Stränge hoher Quellfähigkeit. Durch Ionenaustausch von Calcium gegen Natrium, der in Natrium-haltigen wäßrigen Lösungen spontan abläuft, entsteht Natriumalginat. Mit dem Wechsel von einem zweiwertigen gegen ein einwertiges Ion bricht die Doppelschraube in Einzelstränge auseinander, deren Wasserbindungsfähigkeit höher ist. Aus dem trockenen Alginatgerüst entsteht unter Exsudataufnahme ein Gel. Wesentliche Pluspunkte der Alginate (Beispiele: Nobaalgin, Algosteril, Comfeel Alginat, Sorbsan, Sorbalgon, Algi Site M) sind ihre immense Saugleistung und ihre optimale Adaption beispielsweise in tiefen Ulcera oder Nischenwunden.

Kohle-Verbände: Durch ihre großen Poren ist die Kohlekompresse (Beispiele: Askina Carbosorb, Carbonet, Actisorb 3, CarboFlex) extrem aufnahmefähig für Bakterien und für verschiedene Zerfallsprodukte, jedoch ungeeignet zur Absorption von Proteinen und Endotoxinen. Absorbierte Keime werden durch Silber abgetötet. Das Edelmetall ist fest auf der Kohle fixiert, eine systemische Silberbelastung ist ausgeschlossen. Kohle-Verbände sind dünn, anschmiegsam, weich und atmungsaktiv. Weiteres Plus: Sie sind geruchsbindend.

Regel 3: Pflege unterstützt die Heilung

Die Liste der angebotenen Substanzen, die die Granulation und Epithelisierung fördern sollen, ist lang. Meistens fehlen klinische Beweise. Ein Versuch lohnt sich aber besonders bei kleineren Wunden. Das gilt beispielsweise für Elektrolytlösungen (Beispiele: Ringer-Lösung, Wundlösung Fresenius), für Dexpanthenol, Calcium, Zink und Heparin.

Seit über dreißig Jahren wird Dexpanthenol (Beispiel: Bepanthen Roche) zur Wundheilung eingesetzt. Außer einzelnen klinischen Anwendungsbeobachtungen sind die Effekte kaum objektivierbar. Experimentelle Untersuchungen bei Tier und Mensch ergaben nach externer Anwendung von 5prozentigem Dexpanthenol eine Beschleunigung der Epithelbildung. Calcium (allerdings nur in Kombination mit Kalium) und Zink beschleunigen die Proliferation und treiben somit die Wundheilung an. Dazu muß Zink lokal aufgetragen werden (Beispiele: Zinksalbe, Zinkpaste). Zink systemisch verabreicht hilft nur, wenn ein Zinkmangel vorliegt. Die gerinnungshemmenden Eigenschaften des Heparins sollen Wundrandthrombosen auflösen. Zudem stimulieren Mucopolysaccharide wie Heparin die Kollagenbiosynthese der Fibroblasten. Bei frischen Wunden kann es wegen der fibrinolytischen Eigenschaft jedoch zu Blutungen kommen.

Metallhaltige Pasten und pflanzliche Präparate hemmen die Wundheilung. Wie bei Antiseptika oder Antibiotika wird dies bei kurzer Anwendung kaum von Belang sein. Bei Langzeitanwendung wird dieser Effekt aber zu Buche schlagen. Bei offenen Wunden gilt: Hände weg von pflanzlichen Produkten. Arnika, Kamille, Perubalsam oder Sonnenhut haben eine hohe allergische Potenz. Auch bei Ethacridinlactat und Chloramin-T hat man Hautirritationen beobachtet. Alkohol in homöopathischen Dilutionen reizt zusätzlich die Wunde und brennt, desinfiziert aber.

PZ-Titelbeitrag von Elke Wolf, Rödermark

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