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Die Versorgung der Zukunft

05.10.1998  00:00 Uhr

-Politik

Govi-Verlag

Die Versorgung der Zukunft

In der Bewertung des EuGH-Urteils sind sich die Delegierten offensichtlich weitgehend einig, und auch bei der Beteiligung an Modellversuchen besteht ein weitgehender Konsens. Eine große Kluft gibt es dagegen in der Position von Krankenhaus- und Offizinapothekern zur Versorgung von Kliniken.

Nach Einschätzung von Sebastian Schmitz, Abteilungsleiter im Geschäftsbereich Recht der ABDA, sei aufgrund von rechtlichen und faktischen Hindernissen nicht damit zu rechnen, daß gesetzlich Krankenversicherte kurzfristig im größerem Umfang, Medikamente im Ausland erwerben werden. Auch nach dem Urteil des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) gebe es für die Patienten gute Gründe, ihre Arzneimittel weiterhin in Deutschland zu kaufen, sagte der Jurist im Arbeitskreis II "Zur Entwicklung der Arzneimittelversorgungssysteme". Am 28. April hatte der europäische Gerichtshof zwei luxemburgischen Staatsangehörigen das Recht zugebilligt, uneingeschränkt von ihrem Sozialversicherungsträger Kostenerstattungen für Leistungen, die im Ausland erbracht wurden, zu beanspruchen.

Bislang sei noch nicht klar, wie die EuGH-Entscheidung in Deutschland umgesetzt werde, sagte Schmitz. In der Bewertung des Urteils seien sich die zuständigen Stellen nicht einig. So vertrete das Bundesgesundheitsministerium die Auffassung, die Urteile seien in der Bundesrepublik nicht anwendbar. Diese Position wollte jedoch die Gesundheitsministerkonferenz der Länder nicht uneingeschränkt teilen und hat eine Arbeitsgruppe eingesetzt, die bis zum Jahresende eventuelle notwendige Änderungen im Krankenversicherungsrecht prüfen soll.

Die Krankenkassen betrachten das Urteil heute auch mit gemischten Gefühlen. Die Freude über zu erwartende Preissenkungen sei der Sorge gewichen, daß es zu einer Aushöhlung des Sachleistungsprinzips komme.

Denn soviel ist klar, wer im Ausland Arzneimittel Rezepte einlösen will, der muß in Vorkasse treten. Es ist kaum vorstellbar, daß eine ausländische Apotheke mit einer deutschen Krankenkasse abrechnet. Kostenerstattung von Auslandleistungen würde jedoch die Steuerungsmöglichkeiten im Gesundheitswesen, wie Budgets und Richtgrößen, stark einschränken.

Schmitz erwartet auch nicht, daß viele Patienten Rezepte in anderen EU-Staaten einlösen wollen. Denn Leistungen aus dem Ausland können einige Nachteile für Patienten haben, aber keine Vorteile: Kranke wollen in der Apotheke beraten werden, dies ist im Ausland nicht möglich. Zudem profitiert ein Kranker nicht davon, wenn er sein Rezept im Ausland einlöst.

Auf der anderen Seite muß ein Patient damit rechnen, daß ihm teurere Auslandsleistungen nicht komplett von der Kassen erstattet werden. In Haftungsfällen riskiere er im Ausland langwierige Prozesse.

Anlaß zur Sorglosigkeit bestehe trotz der beschriebenen Lage nicht, so Schmitz weiter. Das Bild werde sich schlagartig ändern, wenn die Kassen Anreize für die Patienten schaffen, Leistungen aus dem Ausland zu beziehen. Als geeignete Mittel bezeichnete der Jurist prozentuale Zuzahlungen - hier würde der Kranke direkt vom niedrigerem Preis profitieren - und die Beitragsrückerstattung.

Sollten diese Anreize nicht ausreichen, weil die Beschaffung von Arzneimitteln aus dem Ausland zu schwierig sei, werden die Krankenkassen fordern, daß Medikamente aus dem Ausland versendet werden dürfen. Diese Entwicklung ergebe sich zwar nicht zwingend aus dem EuGH-Urteil, so Schmitz, es sei aber denkbar, daß Kassenfunktionäre den Richterspruch dazu nutzten, neue Attacken gegen das Versandhandelsverbot zu starten.

Langfristig werden die Gesundheitssysteme in Deutschland zusammenwachsen, erwartet Schmitz. Dies sei zwar kein Horrorszenario, es müsse aber in jedem Falle vermieden werden, daß diese Entwicklung durch unkontrollierte Eingriffe in die Gesundheitssysteme gestört werde. EuGH-Entscheidungen nach dem Motto "in dubio pro libertate" könnten den Weg zur europäischen Einigung der Gesundheitssysteme, verbauen.

Apotheker in Modellversuchen

Nach den GKV-Neuordnungsgesetzen haben Apotheker keinen Anspruch auf eine Mitarbeit an Modellversuchen und Strukturverträgen. Dr. Peter Froese, zweiter stellvertretender Vorsitzender des Apothekerverbandes Schleswig-Holstein, sieht aber gute Gründe für Apotheker, sich an Modellen zu beteiligen. Denn verhindern könnten sie die Projekte ohnehin nicht.

Nach seinen Erfahrungen mit zwei Modellversuchen in Schleswig-Holstein (Medizinische Qualitätsgemeinschaft Rendsburg und regionales Praxisnetz Kiel) hat Froese Ziele entwickelt, die Apotheker in Netzen verfolgen sollten.

In jedem Fall müsse verhindert werden, daß Ärzte und Krankenkassen Arzneimittellisten erstellen. Listen seien niemals wirklich aktuell und immer inhaltlich angreifbar. Notwendig sei deshalb die konstruktive Mitarbeit an der Entwicklung wirtschaftlicher und hochwertiger Arzneiversorgungssysteme ohne die bestehenden Gesetze zu berühren.

Möglich sei die Einflußnahme auf Modellprojekte nur, wenn die Apotheker als Partner fest in das Projekt eingebunden seien, so Froese. Es müsse zudem sichergestellt sein, daß der Vertrag mit dem Landesapothekerverband und nicht mit einzelnen Apothekern geschlossen werde.

Eine Arzneimittelliste könne mit Transparenzdaten verhindert werden, so Froese. Mit Hilfe dieser Daten sei es möglich, Arzneimittel gezielter auszuwählen und tatsächliche Einsparungen zu erreichen. Geliefert werden müssen solche Daten von den Apothekenrechenzentren.

Anhand detaillierter Auswertungen und Analysen aus den Apothekenrechenzentren könnten Apotheker in Qualitätszirkeln Ärzte in der Arzneimittelauswahl unterstützen und beraten. So könnten neue Strukturen in der Arzneimittelversorgung getestet werden, ohne bestehende Gesetze zu verhindern.

Für die Praxis schlägt Froese eine Aut-idem-Abgabe für Arzneimittel unter Festbetrag vor. Gleichzeitig müssen die Apotheker eine wirtschaftliche Auswahl garantieren, die unterhalb des Verordnungswertes liegt. Der Nachweis, daß dieses Ziel erreicht wird, müssen die Apothekenrechenzentren liefern. Die Einsparungen sollten zur Weiterentwicklung der Versorgungsstruktur verwendet werden, empfahl Froese. Eine direkte Ausschüttung des Geldes an die Beteiligten hält er dagegen für unrealistisch.

Funktionieren werde dies nur, wenn alle Apotheker einer Region mitmachen, ansonsten könnten die Rechenzentren kaum die Wirtschaftlichkeit des Modelles nachweisen. Keinen Zweifel ließ Froese jedoch daran, daß die Teilnahme an einem solchen Modell den Umsatz einer Apotheke kaum steigert.

Vorwürfe bei Krankenhausversorgern und Klinikapothekern

Das friedliches Nebeneinander von beiden Versorgungsformen ist durch einschneidende gesundheitspolitische Veränderungen nachhaltig gestört, warnte Klaus Tönne, leitender Krankenhausapotheker aus Oberhausen. Es zeigten sich zunehmend Verwerfungen und Fehlentwicklungen, die für den einzelnen Apotheker als auch den ganzen Berufsstand schädlich sind.

Nach dem Aus für sogenannte Dispensierstuben durch die Änderung des Apothekengesetzes Anfang der 80er Jahre, erfuhren Krankenhausapotheken einen beträchtlichen Aufschwung. Die Versorgungsqualität wurde erheblich verbessert, die Kosten sanken. Eine zunehmende Verlagerung vom stationären in den ambulanten Bereich schaffe jetzt aber eine völlig neue Situation, so Tönne. Er sprach von einem "gewaltigen Wettbewerbsvorteil" der Versorgungsapotheken der aus ihrer "zweigleisigen Berechtigung" resultiere.

Die Spieße sind ungleich lang geworden

Wettbewerbsverzerrungen, die sich meist auch noch im legalen Rahmen bewegen, seien für viele Krankenhausapotheken nicht mehr tolerabel. Zudem gelange kostengünstige Krankenhausware im Wert von mehreren hundert Millionen DM über die Versorgungsapotheken in den Großhandel. Ware werde umgepackt und quer durch Europa verschoben. Von Arzneimittelsicherheit könne hier kaum die Rede sein, Vertriebsbindungsverträge ein Fremdwort.

Nach Meinung Tönnnes, ist es höchste Zeit, die Vertriebswege sauber zu trennen. Der Systemfehler, entstanden durch geänderte Rahmenbedingungen, müsse beseitigt werden. Die ADKA habe deshalb gefordert, die Versorgung von Patienten im Krankenhaus nur durch Krankenhausapotheken zuzulassen. Schließlich gäbe es auch hier einige Kollegen, die die faszinierenden Möglichkeiten des doppelten Marktzugangs sehen. Tönne: "Mich wundert, daß die ABDA offenbar die gewaltige Gefahr nicht erkennt, die hier für das gesamte Arzneimittelversorgungssystem besteht."

Tönne nannte die Forderungen der Krankenhausapotheker:
  • Arzneimittelversorgung der im Krankenhaus behandelten Patienten nur durch Krankenhausapotheken sowie
  • klare und gerechte Lösungen, mit denen Klinikapotheker, die mit der Privatisierung liebäugeln, bei der Stange gehalten werden können.

Tönne rief die Apothekerschaft dazu auf, in ihrem eigenen Interesse die Arzneimittelpreisverordnung zu retten, sonst wäre der Schaden bald unermeßlich.

Krankenhausapotheker schießen ein Eigentor

Wer hätte sich nicht die schlichte Abschaffung seines Wettbewerbers gewünscht, hielt Dr. Dieter Steinbach, Leiter einer krankenhausversorgenden Apotheke in Bad Homburg in seinem Statement dagegen. Mit solchen Äußerungen schieße man sich jedoch leicht ein Eigentor. Der pharmazeutische Großhandel stehe bereits in den Startlöchern. ""Krankenhausversorgung ist aber mehr als Logistik", betonte Steinbach. Beide Parteien müßten deshalb der Entwicklung Rechnung tragen und entsprechend aufrüsten. Wer allerdings Offizinapothekern verbieten will, Verträge mit Kliniken abzuschließen, verstoße gegen Artikel 12 des Grundgesetzes, der Berufsfreiheit garantiert.

Nach Meinung Steinbachs begründeten Krankenhausapotheker ihre Forderung vor allem mit angeblichen Auswüchsen des grauen Markts. Tatsächlich seien Graumarktaktivitäten jedoch nicht der Regelfall. Außerdem sollte sich niemand zum Richter über vermeintliche Übeltäter der anderen Seite aufschwingen.

Grauen Markt austrocknen

Der graue Markt kann nach Meinung Steinbachs nur durch die eindeutige Kennzeichnung verhindert werden. Der Gesetzgeber müsse die Hersteller dazu zwingen. Zudem könnten diese Geschäfte verhindert werden, wenn man den pharmazeutischen Großhandel verpflichte, den Wareneingang von Arzneimitteln und Medizinprodukten chargenbezogen zu kontrollieren. Eine klar nachvollziehbarer Weg vom Hersteller über den Großhandel zur Apotheke schütze auch vor Medikamentenfälschungen.

Steinbach beklagte weiterhin die Genehmigungpraxis einiger Aufsichtbehörden, die auch Versorgungsverträge abgesegnet hätten, obwohl Apotheke und Krankenhaus bis zu 140 Kilometer voneinander entfernt liegen. Das hätte maßgeblich zur Bildung von Mega-Apotheken auf beiden Seiten beigetragen. Der Bundesverband der krankenhausversorgenden Apotheken (BVKA) unterstütze deshalb die Forderungen der ABDA, bei den Behörden die Einhaltung des Apothekengesetzes einzufordern.

Steinbach warnte davor, Arzneimittel durch Klinikapotheken an ambulante Patienten abzugeben. Der Eintritt der Krankenhausapotheken in den Wettbewerb unterminiere das Fremd- und Mehrbesitzverbot.

Am Ende seiner Ausführungen berief sich der Referent auf das Motto des letzten Weltapothekertages in Den Haag - "Brücken bauen zum Wohle des Patienten". Die Zukunft könne nur durch partnerschaftliches Verhalten innerhalb und zwischen den Heilberufen gemeistert werden.

Hitzige Diskussion

In der Diskussion zu dem Bericht aus dem Arbeitskreis kam erneut der Vorwurf, es seien vor allem die krankenhausversorgenden Apotheken, die den grauen Markt von Klinikware hätte entstanden lassen, allein Krankenhausapotheken sollten für die Klinikversorgung verantwortlich sein. Auf diese Diskussion ließ sich die Sitzungleitung jedoch nicht weiter ein als mit dem Satz, daß "seriöse Marktbeteiligte" etwas anderes sagen. ABDA-Präsident Hans-Günter Friese vermied eine Eskalation trotz der zahlreichen Wortmeldungen zu dem Bericht Hermann-Stefan Kellers aus dem Arbeitskreis, die sich auf die Referate Tönnes und Steinbachs bezogen. Friese machte - wenn auch mit anderen Worten - die zu führenden Gespräche mit der Pharmaindustrie und den -großhändlern, die bereits vom Vorstand des Deutschen Apothekekerverbandes mit Nachdruck betrieben werden, auch zur Chefsache.

Besonders ärgerlich empfanden es die Delegierten aus Nordrhein, an ihrer Spitze Kammerpräsident Karl-Rudolf Mattenklotz, keine rechtliche Handhabe gegen einen Apotheker zu haben, der angeblich legal Klinikware an den Großhandel verkauft. Dr. Johannes Pieck verwies hier auf die von Steinbach vertretene Auffassung, wonach niemand Arzneimittel, die zum Zweck der Krankenhausversorgung außerhalb des Preisbindungssystems bezogen wurden, legal außerhalb des Krankenhauses abgeben darf. Der Gesetzgeber habe sich mit der AMPreisVO für eine strikte Trennung der Vertriebswege für Arzneimittel entschieden. Die BGH-Bewertung aufgrund des Apothekengesetzes lasse aber eine andere Schlußfolgerung zu.

Pieck teilte Steinbachs Auffassung, der am Vortag aus dem BGH-Urteil vom 12. Oktober 1989 zitiert hatte. Danach wird eine solche Abgabe deutlich unter wettbewerbsrechtlichen Aspekten sowohl für die Krankenhausapotheke als auch für die krankenhausversorgende öffentliche Apotheke im § 14 Abs. 4 und 5 des Apothekengesetzes (ApoG) ausgeschlossen. Zu trennen sei hiervon allerdings die Frage, ob Klinikware gekennzeichnet oder (wie heute von Firmen häufig praktiziert) nicht gekennzeichnet weitergegeben wird. Ein Verstoß des § 14 ApoG belege noch nicht die Rechtswidrigkeit.

Selbst Ministerialrat Dr. Pabel mußte feststellen, daß der § 14 nicht ausreiche, wenn ein krankenhausversorgende Apotheker auffällig wird. Das Ergebnis sei natürlich unbefriedigend. Die Forderung der ABDA, die klare Trennung von Klinikware von Offizinware im AMG festzuschreiben, sei vom Bundesgesundheitsministerium dahingehend beantwortet worden, es sei nicht Aufgabe dieses Gesetzes, Verstöße zu ahnden. Doch da die Kette in der AMPreisVO verletzt werde, sei die Forderung legitim und werde ständig seitens der ABDA wiederholt. Gleichfalls werde gegenüber der Industrie, "dem Ausgang des Übels", die Deklarationsforderung immer aufs neue wiederholt. Denn die Nichtdeklaration seitens pharmazeutischer Unternehmen sei gewollt, um die Ware in den Markt pumpen zu können.

PZ-Artikel von Erdmuthe Arnold, Ulrich Brunner und Daniel Rücker, München

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