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Neue Strategien bei Multipler Sklerose

29.09.1997
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-Medizin

Govi-Verlag

Neue Strategien bei Multipler Sklerose

Bei der Diagnose, Therapie und Versorgung von MS (Multiple Sklerose)-Patienten ist es in den letzten Jahren zu einem Paradigmenwandel gekommen. Die Ärzte stehen dieser Erkrankung, von der in Deutschland mehr als 100 000 Menschen betroffen sind, nicht mehr so hilflos gegenüber wie noch vor zehn oder fünfzehn Jahren.

Während eines von Hoechst Marion Roussel organisierten Presseseminars in Bühl definierte Dr. Peter Rieckmann aus Würzburg die MS als eine organspezifische Autoimmunerkrankung, bei der noch unklar ist, welches die relevanten Zielantigene sind. Als pathogenetisch bedeutsam gelten Adhäsionsmoleküle, die dazu führen, daß Zellen aneinander haften. Die Adhäsionsmoleküle fördern sowohl den Kontakt der Immunzellen untereinander als auch den zwischen Immun- und Endothelzellen, und zwar an der Grenzfläche, wo die Immunzellen über die Blut-Hirn-Schranke in das zentrale Nervensystem einwandern. Außerdem gibt es Marker der zellulären Aktivität, die anzeigen, in welchem Aktivitätsstadium sich die Nervenzelle befindet oder ob sie bereits dem programmierten Zelltod, der Apoptose, unterliegt.

Wie Rieckmann betonte, ist der klinische Verlauf einer MS im Einzelfall nicht sicher vorhersagbar; weder die initiale klinische Symptomatik noch die Häufigkeit der Schübe geben eindeutige Hinweise, zu welchem Zeitpunkt das Auftreten bleibender Behinderungen erwartet werden muß. Mit Hilfe serieller kernspintomographischer Untersuchungen konnte gezeigt werden, daß die subklinische Krankheitsaktivität - gemessen am Auftreten neuer Läsionen - wesentlich höher ist als die klinisch nachweisbare Frequenz von MS-Schüben. In einigen Langzeitbeobachtungen ergaben sich Zusammenhänge zwischen der initialen Zahl der im NMR (Nuclear magnetic resonance, Kernspinresonanz) erkennbaren Läsionen und dem Ausmaß der Behinderung nach fünf bis zehn Jahren.

Auf der Suche nach Aktivitäts- und Prognosemarkern

Durch die serielle Bestimmung verschiedener immunologischer Marker, welche bei der Aktivierung und Migration von Immunzellen über die Blut-Hirn-Schranke eine Rolle spielen, ist es gelungen, paraklinisch die Krankheitsaktivität im Blut oder im Liquor cerebrospinalis nachzuweisen. So gelang es mit Hilfe einer hochsensitiven Methode zum Nachweis von Zytokinen in Blutzellen, die mRNA für die wichtigsten proinflammatorischen Zytokine (Tumornekrosefaktor-alpha und Interferon-gamma) sowie für die immunmodulierenden Zytokine (zum Beispiel Interleukin-10) zu quantifizieren. In seriellen Untersuchungen konnte außerdem gezeigt werden, daß bereits bis zu vier Wochen vor Beginn eines neuen MS-Schubs ein Anstieg dieser Marker in den Blutzellen stattfindet. Diese Veränderungen wurden auch in Assoziation zu neu auftretenden, mit Gadolinium angereicherten Läsionen im NMR beobachtet. Rieckmann räumte ein, daß es bisher noch keine klare Antwort gibt auf die Frage, ob sich aus den hochsensitiven Methoden zum Nachweis von Zytokinen in Blutzellen Entscheidungshilfen für die Therapie der MS ableiten lassen.

Immuntherapeutische Strategien

Dr. Peter Pöhlau aus Bochum erwähnte, daß sich die bei dieser Krankheit ablaufenden Autoimmunprozesse hauptsächlich gegen die Myelinscheiden der Nervenfasern im Gehirn und Rückenmark richten, wodurch akute neurologische Funktionsstörungen, die sogenannten Schübe, ausgelöst werden. Die schubförmige Verlaufsform geht mit fortschreitender Behinderung in die sekundäre, chronisch progrediente Form über. Bei etwa 15 Prozent der Patienten beginnt die Erkrankung von Anfang an ohne Schübe mit anschließenden Verbesserungen; diese Form wird als primär chronisch progredient bezeichnet.

Entsprechend dem Schädigungsmechanismus wurden verschiedene Immuntherapien entwickelt. Pöhlau erwähnte die bereits im Handel befindlichen Interferone beta-lb und -beta-la sowie die intravenösen Immunglobuline, die sich derzeit noch in klinischer Prüfung befinden. In randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studien wurde der Einfluß dieser Pharmaka auf Schubrate, Progression der Behinderung und (teilweise) auch auf die im Kernspintomogramm erkennbare Krankheitsaktivität überprüft.

Neues Therapeutikum ist Copolymer-1, das in den USA sowie in Israel bereits zur Behandlung von Patienten mit schubförmiger MS zugelassen ist. Hoechst Marion Roussel und Gry-Pharma, die den Wirkstoff gemeinsam vertreiben wollen, erwarten die erste europäische Zulassung von Copolymer-1 (Copaxone) für Anfang 1998. Copolymer-1 ist das Acetatsalz einer Mischung aus synthetischen Polypeptiden, die aus den vier Aminosäuren L-Alanin, L-Glutaminsäure, L-Lysin und L-Tyrosin zusammengesetzt sind. Einige Fachleute vermuten, daß Copolymer-1 über eine Kreuzreaktivität mit basischem Myelinprotein (MBP) und eine Hemmung der zellvermittelten Immunreaktion auf das MBP-Antigen wirkt.

Nach einigen erfolgversprechend verlaufenen Pilotstudien wurde Copolymer-1 im Rahmen einer multizentrischen Phase III-Studie, an der sich 11 US-Universitätskliniken beteiligten, an Patienten mit schubförmig-remittierender MS untersucht; primärer Endpunkt war ein Unterschied bezüglich der Schubrate. Nach Abschluß der zweijährigen Studie betrug die Schubrate in der Verumgruppe 1,19 ± 0,13 und in der Placebogruppe 1,68 ± 0.13, was einer Reduktion in der Copolymer-l-Gruppe um 29 Prozent entspricht. Auch die Krankheitsprogression war in der Verumgruppe verlangsamt. Am deutlichsten ausgeprägt war der Effekt bei Patienten, die noch keine oder erst geringe Behinderungen aufwiesen. Das neue Wirkgemisch hat sich als relativ nebenwirkungsarm erwiesen. Da die Autoimmunprozesse bei der MS immer weitere Strukturen einbeziehen, kommt es nach Pöhlau wesentlich darauf an, die Patienten frühzeitig zu behandeln.

PZ-Artikel von Dieter Müller-Plettenberg, Bühl

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