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Wächterlymphknoten zeigt Metastasen an

11.08.2003  00:00 Uhr
Brustkrebs

Wächterlymphknoten zeigt Metastasen an

von Ulrike Wagner, Eschborn

Bei vergleichsweise kleinen Tumoren der Brust reicht es aus, den Wächterlymphknoten zu untersuchen. Nur wenn dieser von Metastasen befallen ist, sollten der Patientin die restlichen Lymphknoten der Achselhöhle entfernt werden, zeigt eine randomisierte italienische Studie. Vielen Frauen mit Brustkrebs könnten so schwere Nebenwirkungen erspart bleiben.

Mithilfe moderner Screening-Methoden wird Brustkrebs inzwischen häufig in sehr frühen Stadien entdeckt. Routinemäßig alle Achsellymphknoten zu entfernen scheint vor diesem Hintergrund kaum gerechtfertigt, zumal dies den Patientinnen oft heftige Nebenwirkungen beschert. Um trotzdem sicherzugehen, dass der Tumor nicht bereits Zellen in die Lymphknoten der Achselhöhle entsandt hat, gehen viele moderne Kliniken inzwischen dazu über, den so genannten Wächterlymphknoten (Sentinel-Lymphknoten) zu identifizieren und zu untersuchen.

Dabei handelt es sich um denjenigen Lymphknoten, in den die Lymphe aus dem erkrankten Gewebe als erstes gelangt – und damit gegebenenfalls auch vom Tumor losgelöste Metastasen. Von dort aus können entartete Zellen über das Lymphsystem in den gesamten Körper gelangen. Welches der Wächterlymphknoten eines Krebsgeschwürs ist, hängt somit von der Lage des Tumors ab und ist von Patientin zu Patientin verschieden. Nur wenn der Sentinel-Lymphknoten metastatische Zellen enthält, sollten nach Auffassung vieler Mediziner die restlichen Lymphknoten entfernt werden. Bei der Behandlung von Melanomen hat die Methode bereits ihre Wirksamkeit erwiesen.

Tatsächlich haben verschiedene Studien gezeigt, dass der Zustand des Sentinel-Lymphknotens auch bei Brustkrebs relativ genau den der anderen Lymphknoten vorhersagt. Allerdings müssen die Ärzte immer damit rechnen, dass bei wenigen Patientinnen die metastatischen Zellen den Sentinel-Lymphknoten überspringen. Metastasen in den Lymphknoten der Achselhöhlen können also – wenn auch sehr selten – trotz negativem Befund bei Untersuchung des Sentinel-Lymphknotens auftreten.

Bislang fehlten allerdings valide Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit des Verfahrens im Vergleich zum routinemäßigen Entfernen aller Lymphknoten in der Achselhöhle, informieren Umberto Veronesi vom Europäischen Krebsforschungsinstitut in Mailand und seine Mitarbeiter in ihrer aktuellen Veröffentlichung im New England Journal of Medicine. Aus diesem Grund hat die italienische Arbeitsgruppe die radikale Entfernung der Achsellymphknoten mit der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie in einer Studie verglichen.

532 Patientinnen mit verhältnismäßig kleinen Tumoren von bis zu zwei Zentimetern Durchmesser nahmen an dieser Untersuchung teil. Sie wurden randomisiert und in zwei Studiengruppen eingeteilt. Bei allen erfolgte eine Biopsie des Sentinel-Lymphknotens. Den Frauen der einen Gruppe wurden unabhängig vom Befund daraufhin die restlichen Lymphknoten entfernt (Vergleichsgruppe). Bei den Frauen der anderen Gruppe wurden die Achsellymphknoten nur dann entnommen, wenn der Sentinel-Lymphknoten Metastasen enthielt (Sentinelgruppe).

Lymphknoten radioaktiv markiert

Da die Ärzte die Lage des Sentinel-Lymphknotens nicht ohne weitere Untersuchungen vorhersagen können, muss dessen Position mithilfe eines relativ aufwendigen Nachweisverfahrens bestimmt werden. Dazu injizieren Radiologen mit Technecium radioaktiv markierte Partikel kolloidalen Humanalbumins in die Nähe des Tumors. Die dadurch radioaktiv markierte Lymphe fließt aus dem betroffenen Areal zunächst in den Wächterlymphknoten ab.

Mithilfe eines Szintigramms bestimmten die italienischen Ärzte dann die exakte Position des Sentinelknotens, der während der anschließenden Operation gemeinsam mit dem Primärtumor entfernt wurde. Den Frauen der Vergleichsgruppe wurden während des Eingriffs zusätzlich alle Achsellymphknoten entfernt, die anschließend auf Metastasen untersucht wurden. Bei den Frauen der Sentinelgruppe geschah dies nur dann, wenn der Sentinelknoten Metastasen enthielt.

Die Tochtergeschwulste wiesen die Mediziner mithilfe eines im Vergleich zur klassischen Vorgehensweise wesentlich genaueren Schnellschnittverfahrens nach. Normalerweise werden nur wenige Schnellschnitte des zunächst tiefgefrorenen Lymphknotenmaterials untersucht. Dadurch ist es möglich, dass die Pathologen erst Tage später bei genauerem Untersuchen der Lymphknoten nach deren endgültiger Fixierung Metastasen entdecken. Die betroffenen Patientinnen müssen sich dann einige Tage nach der ersten Operation einer zweiten zum Entfernen der Lymphknoten unterziehen, erklären die Wissenschaftler. Die aufwendigeren Schnellschnitte ersparen den Patientinnen diese zusätzliche Belastung.

Alle Patientinnen, die an der Studie teilnahmen, unterzogen sich nach der Operation einer Strahlentherapie. Sofern die entsprechenden prognostischen Faktoren vorhanden waren, erhielten sie auch eine adjuvante Chemotherapie.

Keine Metastasen

Von 257 Patientinnen der Vergleichsgruppe war bei 83 Frauen der Sentinel-Lymphknoten von Metastasen befallen (32,3 Prozent), bei 174 war der Befund negativ. Von 259 Patientinnen der Sentinel-Gruppe entdeckten die Ärzte bei 92 bösartige Zellen im Wächterlymphknoten (35,5 Prozent). Insgesamt starben acht Patientinnen, sechs davon in der Vergleichsgruppe. Bei vier von ihnen hatte die Todesursache nichts mit der Vorerkrankung zu tun, zwei starben an metastasierendem Brustkrebs. In der Sentinel-Gruppe starben insgesamt zwei Patientinnen, eine davon an Metastasen, die vom Primärtumor in der Brustdrüse stammten. In der Gesamtüberlebenszeit unterschieden sich die beiden Gruppen statistisch nicht voneinander.

Bei der Untersuchung der Achsellymphknoten aus der Vergleichsgruppe zeigte sich, dass bei 8 von 174 negativen Patientinnen andere Lymphknoten befallen waren. Bei 4,6 Prozent dieser Patientinnen wäre damit ein Befall der Achsellymphknoten durch die Sentinel-Technik übersehen worden. Hochgerechnet auf die Sentinel-Gruppe entspräche dies ebenfalls 8 Patientinnen, bei denen der Befund wahrscheinlich falsch negativ war. Allerdings war durchschnittlich 46 Monate nach der Operation bei keiner dieser Frauen eine Metastase in der Achselhöhle aufgetreten. Tatsächlich diskutieren Wissenschaftler in letzter Zeit häufig die Möglichkeit, dass okkulte Metastasen nie klinisch in Erscheinung treten, auch wenn die Achsellymphknoten nicht entfernt werden, so die italienischen Wissenschaftler.

Insgesamt traten 15 Brustkrebs-assoziierte Zwischenfälle in der Vergleichsgruppe auf (bei einer Patientin Wiederauftauchen des Tumors in derselben Brust, bei einer weiteren ein Tumor in der zuvor nicht betroffenen Brust, bei zwei Patientinnen traten Metastasen in Lymphknoten oberhalb des Schlüsselbeins auf, zehn litten unter Fernmetastasen), 10 in der Sentinel-Gruppe (bei einer Patientin Wiederauftauchen des Tumors in derselben Brust, bei dreien in der zuvor nicht betroffenen Brust, bei sechs Patientinnen Fernmetastasen).

Ein entscheidender Pluspunkt des Sentinel-Verfahrens: Die Patientinnen, denen nur der Wächterlymphknoten entfernt wurde, litten nach 6 und 24 Monaten wesentlich seltener unter Schmerzen und konnten den betroffenen Arm besser bewegen als die Frauen, denen alle Achsellymphknoten entfernt worden waren. Außerdem lag die durchschnittliche Aufenthaltsdauer im Krankenhaus bei den Patientinnen, denen alle Achsellymphknoten entfernt wurden, bei 4,3 Tagen. Die Frauen, denen nur der Wächterlymphknoten entfernt wurde, verbrachten nur 2,1 Tage in der Klinik. Wichtigstes Ergebnis für die italienischen Ärzte: Die Sentinel-Biopsie ist eine sichere und genaue Methode, um den Zustand der Achsellymphknoten vorherzusagen.

 

Quelle: Veronesi, U., et al., A Randomized Comparison of Sentinel-Node Biopsy with Routine Axillary Dissection in Breast Cancer. N. Engl. J. Med. 349, 6 (2003) 546 - 553Top

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