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Klinisches Know-how für den Apothekenalltag

06.08.2001
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PSYCHOPHARMAKA

Klinisches Know-how für den Apothekenalltag

von Thomas Scior, Puebla

Die fachliche Beratung bei der Abgabe psychotroper Arzneimittel hat ihre Besonderheiten. Die Betroffenen sind oft wenig zugänglich. Da es sich nicht um organische Leiden handelt, entsteht bei Außenstehenden oft der falsche Eindruck, die Patienten seien nicht wirklich krank. Wer die apothekenrelevanten Grundzüge der Therapie mit Psychopharmaka kennt, kann einfühlsamer bei der Arzneimittelabgabe beraten.

In der Bevölkerung ist der Umgang mit Arzneimitteln zur Bekämpfung akuter oder chronischer psychischer Erkrankungen schon längst eine Selbstverständlichkeit geworden. Doch gerade mal vor fünf Jahrzehnten sammelte die Psychiatrie erste pharmakologische Erfahrungen mit Stoffen, die zentral den Zustands von "Seele und Geist" des Menschen beeinflussen. Heute folgt man erprobten Behandlungsschemata. Dazu steht ein großes Arsenal psychotropher Substanzen zur Verfügung.

Antidepressiva

Bei Diagnosestellung einer leichten, exogenen Depression wird der Arzt eine Psychotherapie verordnen, um das pathologisch defizitäre Sozialverhalten des Patienten ursächlich zu behandeln. In schweren Fällen, und vor allem bei einer endogenen Erkrankung mit "unergründlicher Traurigkeit und unerträglichem Weltschmerz mit Selbstmordgedanken" ist grundsätzlich eine begleitende Pharmakotherapie angezeigt.

Folgendes sollten die abgebende Apothekerin oder der Apotheker wissen: Bei der Medikamentenauswahl wird der Arzt prinzipiell auf eine kleine Palette von Präparaten zurückgreifen, mit den er bereits Erfahrung gesammelt hat. Meist sind daher die älteren, jedoch oft unverträglicheren Präparate Mittel seiner ersten Wahl. Die Auswahl erfolgt rein empirisch nach den Erfordernissen der pathologischen Verstimmung. Verordnet werden entweder impulsgebende Arzneistoffe wie Desiparmin und Nortriptylin bei monophasischen, apathischen Depressionen mit Erregungslosigkeit und Gefühlshemmungen oder antriebsdämpfende Präparate wie Trimipramin und Amitriptylin bei biphasischen Depressionen, wenn Euphorien, Ekstasen und wilde Agitationen sich mit depressiven Phasen abwechseln. Daneben gibt es Arzneistoffe für die antriebsneutrale Depression. Dazu zählen die Wirkstoffe Imipramin, Maprotilin, Dibenzepin, Clomipramin, und Lofepramin.

Als Alternativen zur klassischen Therapie kommen neuere Arzneistoffe wie Trazodon, Fluoxetin, Fluvoxamin, Misanserin und Viloxazin in Frage. Bei Abgabe des hepatotoxischen MAO-Hemmers Tranylcypromin ist auf überschiessende Erregungszustände zu achten. Zudem kommt es zu klinisch relevanten Nebenwirkungen wie zum Beispiel einer hypertonen Krise, wenn die Patienten Tyramin-reiche Kost wie Fisch, Käse, Wein oder Bier verzehren.

Die Lithiumsalze werden sowohl als prophylaktische Dauertherapie (Wirkung erst nach Monaten) gegen endogene, biphasische Depressionen (Euphorie/Apathie), als auch gegen Psychosen bei akuten manischen Delirien eingesetzt. Sie lassen sich auf Grund ihres alternativen Wirkungsmechanismus über das Natrium/Kalium-Membranpotenzial sicher mit anderen psychotropen Arzneistoffen kombinieren. Bereits nach der ersten Therapiewoche ist das Gewebe stark mit den Lithiumsalzen gesättigt. Auf Grund der sehr geringen therapeutischen Breite ist daher ein therapeutisches Drug-Monitoring sinnvoll.

Nach Aufnahme der medikamentösen Behandlung sollte die Compliance auch in der Apotheke ständig überprüft werden. Die Behandlung darf nicht vor dem ersten Monat abgebrochen werden, weil der Arzneistoff scheinbar nicht anspricht. Die antidepressive Wirkung der klassischen Mittel setzt erst nach gut drei Wochen ein. Die Erfolgsquote liegt bei über 50 Prozent. Allerdings können schwere Erregungszustände wie manisch-psychotische Schübe mit Delirium nicht ausgeschlossen werden. Der Patient muss dann zwingend ein stark wirksames Neuroleptikum erhalten.

Zu vorsichtiges Dosieren im subtherapeutischen Bereich kann die Depression "chronifizieren". Im Zweifelsfall ist es daher ratsam, in einem ärztlich angeordneten Auslass-Test bei Erstpatienten die Dosis wieder ausschleichen zu lassen. So lässt sich feststellen, ob der depressive Zustand iatrogenen Ursprungs war oder nicht.

Auch das Arzneimittel darf frühestens nach einem Monat gewechselt werden. Das Absetzen erfolgt ausschleichend und birgt die latente Gefahr eines Rezidivs.

Erstaunlicherweise treten Nebenwirkungen schon in den ersten Behandlungstagen auf. Dabei geht eine besonders starke Tagesmüdigkeit von Amitriptylin, Doxepin und Trazadon aus. Die zentrale Sedierung ist bei Protriptylin am geringsten. Der Rat aus der Apotheke lautet diesbezüglich: wenn möglich, das Präparat einmal täglich am Abend einnehmen.

Da Antidepressiva nicht kausal wirken, also weder die Ursachen beseitigen, noch den Verlauf verkürzen, sind Langzeittherapien bis zum Abklingen der Depression (Auslass-Test) der einzige Weg. Hierbei kann der Apotheker besonders auf die anticholinergen, kardiologischen und zentralnervösen Nebenwirkungen achten: Obstipation, Mundtrockenheit, Glaukomanfall, Akkomodations- und Miktionsstörung, Hypotonie mit kompensatorischer Tachykardie, Myoklonien und Konvulsionen. Diese unerwünschten Effekte lassen sich durch den ständigen Arzneimittelgebrauch fixieren und können daher als eigene Erkrankungen fehlinterpretiert werden. Treten diese und andere häufige Nebenwirkungen nicht auf, besteht dagegen die Gefahr, dass die Psychopharmaka entgegengesetzte Krankheitsbilder wie Bradykardie, Hypertonie, Magersucht oder Schlafmangel kaschieren.

Bei den neueren nicht trizyklischen Antidepressiva wird vor allem das Risiko von Blutbildveränderungen diskutiert. Ob antriebssteigernde Stoffe (Desipramin, Nortriptylin, Tranylcypromin) zu einem erhöhten Suizidrisiko in den ersten Wochen führen, da theoretisch der antidepressive Schutz bei frühzeitiger Stimulation des Entscheidungsimpulses fehlt, bleibt umstritten. Manche Ärzte verordnen vorsichtigerweise entweder eine einschleichende Initialdosis oder geben zusätzlich Tranquilizer.

Neuroleptika

Anders als das Fachwort scheinbar suggeriert, dienen sie nicht zur symptomatischen Behandlung von Neorosen, sondern einer Psychose. Sie werden folgerichtig als Antipsychotika bezeichnet. Leidet ein Patient unter Psychosen oder Neurosen, kann er Erlebnisse nicht verarbeiten. Während die Ersteren eine massive qualitative Veränderung der Persönlichkeit und Konstitution (beispielsweise schizophrene Charaktere, Autismus, Stupor, Halluzinationen, Paranoia) darstellen, sind Neurosen abnorme quantitativ beschränkte Konfliktverarbeitungen in einem sonst normal erlebten Alltag (zum Beispiel Klaustrophobie, Hysterie, Pyromanie, Zwangsverhalten). Solche Diagnosen kann und darf natürlich nur der Neurologe oder Psychiater stellen. Paraphrasierungen der Umgangssprache wie neurotisch, hysterisch, schizophren, depressiv oder manisch sind oft inadäquate Ausdrücke für völlig gesunde Verhaltensweisen wie Prüfungsangst, Trauer oder Frustration bei Verlust oder Versagen.

Wer in der Apotheke Antipsychotika abgibt, sollte Folgendes beachten: Die sedierende Wirkung tritt innerhalb einer Woche ein, während sich der antipsychotische Effekt erst innerhalb von zwei Monaten entfaltet. Bei leichten Fällen verordnet der Arzt in aller Regel perorale Darreichungsformen in einschleichender Dosierung. Dabei wird der Patient ärztlich beobachtet um die Wirkstoffmenge gezielt zu titrieren.

Sind die Patienten nicht kooperativ oder leiden unter schweren Psychosen, werden zur Rezidivprophylaxe Depotformulierungen oft intramuskulär appliziert (Flupentixol- und Fluphenazindecanoat, Fluspirilen), oder die Betroffenen erhalten stationär eine hohe Initialdosis peroral. Nach dreimonatiger Therapie darf ein Auslassversuch gestartet werden um eventuell die Dosis zu reduzieren oder völlig abzusetzen. Nach einem Rückfall sollte der Patient für ein bis zwei Jahre abgeschirmt werden.

Bei den schwach wirksamen Neuroleptika (Thioridazin, Promazin, Chlorpromazin, Triflupromazin, Levomepromazin, Prothipendyl und Clozapin) sind Tagesdosen von mehreren hundert Milligramm üblich. Hier sind auf Grund der langen Eliminationshalbwertszeiten Depot-Formulierung unüblich.

Im Akutstadium sind stark wirksame Neuropleptika wie Haloperidol, Benperidol, Trifluperidol, Fluphenazin, Perphenazin und Trifluoperazin in Konzentrationen von 0,1 bis 10 mg pro Tag indiziert. Schwere Anfälle erfordern nicht immer auch höhere Dosen. Manchmal ist es sinnvoll, das Medikament zu wechseln.

Das klinische Bild von Patienten unter Dauertherapie ist von zentralen und peripheren antidopaminergen, anticholinergen, antihistaminergen und antiadrenergen Nebenwirkungen bestimmt. Eine Komediaktion mit überwiegend zentral wirkenden Anticholinergika wie Trihexylphenidyl oder Biperiden kann Tremor und Rigor beeinflussen. Unter einer stark eingeschränkten Beweglichkeit leiden Patient mit Spätdyskinesien, die nach Daueranwendung von stark wirksamen Neuroloeptika ausgehen können. Umgekehrt verursachen schwach wirksame Neuroleptika viel seltener motorische Beschwerden, sedieren dafür aber viel stärker. Konsequenterweise eignen sie sich für übererregte Psychotiker. Kombinationen eines schwachen Neuroleptikums (Levomepromazin, Thioridazin) mit einem Antidepressivum sind keine Kunstfehler, sondern Teil von Therapieschemata bei extremen Formen depressiv-psychotischer Syndrome. Dagegen sollten manische Depressionen nur mit Neuroleptika therapiert werden.

Tranquilantien

Die Arzneistoffgruppe der Tranquilantien wird von Hausärzten oft bei gestörter Konfliktverarbeitung, seelischen Traumen oder Neurosen verordnet. Benzodiazepine vertragen die Patienten in der Regel gut. Überdosierung haben selten fatale Folgen. Die Arzneistoffe entkoppeln die affektive Ebene der Reizverarbeitung. Somit lassen sich Angst, Verspannung, Unruhe und Schlafstörung kurzfristig beseitigen. Aus der Bequemlichkeit, den Patienten länger abzuschirmen, resultiert ein echtes Missbrauchspotenzial. Wird das Medikament dann nach Toleranzentwicklung - die mitunter bereits nach drei bis vier Wochen eintritt - abgesetzt, drohen Entzugssymptome. Diese ähneln der ursprünglichen Indikation. Es gilt daher zu vermeiden, in einen Teufelskreis zu geraten.

Da diese Wirkstoffgruppe in der Bevölkerung auf eine breite Akzeptanz stößt, sollte in der Apotheke vor einer Verharmlosung gewarnt werden. Die sinnvolle antineurotische oder anxiolytische Therapie beschränkt sich auf einige Tagen bis Wochen. Auch der weit verbreitete Einsatz der Präparate gegen Prüfungsangst ist kritisch zu bewerten. Oft werden die Betroffenen nur müde und können sich dann kaum noch konzentrieren.

Benzodiazepine mit kürzeren Halbwertszeiten gelten als Mittel der ersten Wahl bei Einschlafstörungen (Midazolam und Triazolam) und Durchschlafstörungen (Lormetazepam, Brotizolam). Präparate mit langer Halbwertszeit wie Diazepam, Nitrazepam und Clonazepam werden als Antiepileptika verordnet. Die Arzneimittel sind aber auch als Antikonvulsiva bei einem Alkoholentzug indiziert.

Die muskelrelaxierende Wirkung hilft symptomatisch bei Skelettmuskelverspannungen, Geburtswehen oder nach einer Tetanusinfektion. Bei Myalgien sollten die Präparate jedoch nicht regelmäßig eingenommen werden. Hier ist eine kausale Therapie angezeigt.

Wirkungsspektrum der Psychopharmaka

Psychotrope Wirkung

Indikation

Substanzklassen oder Wirkstoff

 

antriebssteigernd

  euphorisierend,
enthemmend,
zum Teil dysphorisch
Psychodysleptika, Haluzinogene, verbotene Rausch- und Suchtmittel, (nicht verkehrsfähig)Cannabis, THC, Haschisch, Mariuhana, LSD, Psilocin, Bufotenin, Meskalin, Ecstacyerregend,
anregend
Psychostimulantien, Aufputschmittel, Amphetamine, teilweise verbotene Dopingmittel (ohne sinnvolle medizinische Indikation)Amphetaminil, Fenetyllin (BtM); Methylphenidat (BtM); Prolintan,; Myristin, Coffein, Pemolinanregend,
rastlos machend,
appetithemmend
Anorektika, AppetitzüglerNorpseudoephedrin, Mefenorex, Amfepramon, Fenfluraminpsychomotorisch, aktivierend,
stimmungshebend
Antidepressiva (Thymeretika)MAO-Hemmer, Tranylcyprominstimmungshebend,
psychomotorisch,
aktivierend
Antidepressiva (Thymoleptika)Desipramin, Nortriptylin, Protiptylinstimmungshebend, psychomotorisch aktiviernd und auch stimmungsdämpfendAntidepressiva (psychoneutrale Antipsychotika)Imipramin, Clomipramin, Dibenzepin, Melitracen, Maprotilin, Sulpirid

antriebsneutral

egalisierend,
psychomotorisch, dämpfend
Antidepressiva (dämpfende Thymoleptika)Amitriptylin, Trimipramin, Doxepin, Trazodon, Mianserinpsychorelaxierend,
psychomotorisch, angstdämpfend
starke Neuroleptika (Antipsychotika)Haloperidol, Trifluperidol, Benperidol Flupentixol, Pimozid, Trifluperazin, Fluphenazin,angstdämpfend,
sedierend
schwache Neuroleptika (Antipsychotika)Promazin, Levomepromazin, Perazin, Thioridazin, Prothipendyl, Chlorprothixen, Sulpirid (in hohen Dosen) Chlorpromazin, Dixyrazin Clopenthixol, Triflupromazin, Pericazinangstdämpfend,
sedierend
atypische Neuroleptika

(Antipsychotika)

Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Sertindol, Ziprasidonangstlösend,
sedierend
Anxiolytika (Tranquillantien)Diazepam, Lorazepam, Tetrazepam, Oxazepam, Clobazam, Meprobamat, Hydroxyzin,entspannend,
beruhigend,
leicht schlafförderend
Phytosedativa (pflanzl. Beruhigungsmittel)Baldrian, Hopfen, Melisse, Passionsblume, Kava-Kava, Johanniskrautsedierend,
schlaffördernd,
psychovegetativ ent-koppelnd
Hypnotika

(zentrale Schlafmittel)

Nitrazepam, Flunitrazepam, Flurazepam, Triazolam Lormetazepam, Temazepam, Brotizolam, Midazolam; Barbitale; Chloralhydrat; Diphenhydramin, Doxylamin,;Meclozin, Zopiclon, Methaqualonanalgetisch,
sedierend,
betäubend,
lähmend,
Narkotika, Injektions- und InjektionsanästhetikaLachgas, Flurane, Halothan, Thiopental, Methohexital, Ketamin, Propofol, Etomidat 

antriebsdämpfend

analgetisch,
sedierend,
atemdepressiv,
dysphorisierend bis euphorisierend
Hypnoanalgetika, Narkotika, Betäubungsmittel, Antiemetika, AntitussivaOpium, Heroin,  Morphin, Diamorphin, Codein, Oxycodon, Hydrocodon, Methadon, Pethidin, Tramadol

Anschrift des Verfassers:
Apotheker Dr. Thomas Scior,
Universität Puebla, Mexiko,
E-Mail: tscior@siu.buap.mx

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