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Fragebogen ermittelt Einstellung zur Medikation

09.08.1999
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-PharmazieGovi-VerlagPHARMAZEUTISCHE BETREUUNG

Fragebogen ermittelt Einstellung
zur Medikation

von Katrin Mühlbauer, Frank Verheyen, Martin Schulz, Eschborn, Marion Schaefer, Berlin

1994, ein Jahr nachdem die International Pharmaceutical Federation (FIP) auf der Jahreskonferenz in Tokio eine vielbeachtete Initiative zur weltweiten Förderung von Pharmaceutical Care ins Leben gerufen hatte, wurde das Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) gegründet. Mittlerweile sind im PCNE, das auch enge Kontakte mit dem EuroPharm Forum und damit der WHO unterhält, Wissenschaftler aus 14 Ländern Europas vertreten.

Während das EuroPharm Forum (4) als Zusammenschluß der nationalen Apothekenverbände vor allem die strategische Weiterentwicklung der Pharmazie im Auge hat, beschäftigt sich das PCNE vorrangig mit Pharmaceutical-Care-Projekten, die unter Einbeziehung der Universitäten wissenschaftlich begleitet werden. Diese Projekte dienen sowohl als Nutzen-Nachweis als auch der Umsetzung von Pharmazeutischer Betreuung in der Praxis.

Eine wichtige Erkenntnis, die aus den bereits laufenden Studien (5, 6) gewonnen wurde, macht auf ein noch bestehendes Defizit aufmerksam: den Mangel an validen Meßinstrumenten, die in unterschiedlichen Ländern erprobt sind und für künftige Studien eingesetzt werden können, um die Ergebnisse der Pharmazeutischen Betreuung in verschiedenen Ländern vergleichen zu können.

Im Unterschied zu den bisherigen PCNE-Treffen, die meist am Rande anderer Konferenzen oder während laufenden Projekten stattgefunden haben, wurde im Januar 1999 erstmalig eine Workshop-Konferenz organisiert, die im Danish College of Pharmacy Practice (Pharmakon) in HillerÆd nahe Kopenhagen stattfand. Die über 80 Teilnehmer aus 18 Ländern setzten sich aus Hochschulprofessoren, Doktoranden, Vertretern von nationalen Berufsverbänden sowie praktizierenden Apothekern zusammen.

Im Ergebnis dieser Zusammenkunft sollten neue und verläßliche "Instrumente" oder Hilfsmittel entwickelt werden, die dazu beitragen, die Ergebnismessung der Pharmazeutischen Betreuung für den Patienten im speziellen und das Gesundheitswesen im allgemeinen zu fördern.

Das vielseitige Tagungsprogramm bot neben einführenden Plenarvorträgen Workshops zu folgenden Themen an, die gleichbedeutend mit dem Auftrag waren, entsprechende Meßinstrumente zu diskutieren und konkrete Vorschläge zu unterbreiten: · Welche Möglichkeiten gibt es, die Patientenzufriedenheit bezüglich Pharmazeutischer Betreuung zu messen sowie ihren Gesundheitsstatus zu beurteilen? · Wie können Wissen und Einstellung des Patienten zu seiner Medikation beurteilt und gemessen werden? · Welche Möglichkeiten gibt es zur Beurteilung und Messung von Verhaltensänderungen und Bewältigungsstrategien des Patienten? · Welche medizinischen Ressourcen zur Datensammlung und deren ökonomische Auswirkungen für das Gesundheitswesen gibt es? · Wie werden arzneimittelbezogene Probleme aus Sicht des Patienten eingeschätzt? · Wie kann eine Arzneimitteltherapie auf deren Zweckmäßigkeit überprüft werden und welche Möglichkeiten gibt es, diese zu beeinflussen?

Wie nun konkret versucht wurde, die oben genannte Aufgabenstellung zu bewältigen, soll am Beispiel eines Workshops beschrieben werden.

Wissen und Einstellung von Patienten zu ihrer Medikation

Bei der Pharmazeutischen Betreuung im Apothekenalltag ist der Fokus auf den Patienten gerichtet. Inwieweit sich dieser tatsächlich compliant verhält, die Art der Therapie verstanden hat und auch in diese vertraut, hängt maßgeblich davon ab, was er bereits über seine Medikation weiß und welche grundsätzliche Einstellung er zur Arzneimittelanwendung hat. Informationen darüber erhält man nur, wenn das Wissen und die Einstellung des Patienten zu seiner Therapie untersucht werden (7). Aus diesen Erkenntnissen wiederum können dem Patienten Verhaltensänderungen erläutert werden, die langfristig zu seinem Wohlbefinden beitragen und das Therapieergebnis optimieren.

Entwicklung des Fragebogens

Es gibt bisher nur wenige Ansätze, wie man die Einstellung des Patienten zu seinem Arzneimittel und dessen Wissen überprüfen kann. Daher war die Entwicklung eines "Instruments" von besonderem Interesse. In einem der Workshops unter Leitung von Dr. Frank Verheyen und Professor Dr. Marion Schaefer erarbeiteten 11 Teilnehmer aus unterschiedlichen Ländern einen Fragebogen zur Einstellungsmessung. Dieser "Pharmaceutical Care Network Europe-Attitude Towards Medicine Questionnaire" (PCNE-ATMQ) wurde dann zur Diskussion gestellt.

Der Fragebogen soll einen Vergleich von Patienteneinstellungen auf nationalem und internationalem Apothekenlevel ermöglichen, und zwar sowohl in Forschung als auch Praxis. Dabei wurden zunächst psychologische und soziologische Modelle herangezogen und großer Wert auf die "Patientenperspektive" gelegt.

Aufbau und inhaltliche Struktur

Wie andere Meßinstrumente ist auch dieser Fragebogen nach sogenannten Domänen, das heißt nach Bereichen aufgebaut, denen entsprechende Fragen oder Statements für das jeweilige Gebiet zugeordnet werden (siehe Kasten). Da die Patienten die Statements selbständig bewerten sollen, mußte auf eine möglichst klare und unmißverständliche Formulierung geachtet werden, die auch nationale oder regionale Besonderheiten berücksichtigt.

Eine Domäne wurde von der Arbeitsgruppe "individuelle Selbstwahrnehmung" benannt. Sie erfragt interne Komponenten: zum Beispiel wieviel Bedeutung jemand seiner Krankheit beimißt, welchen Effekt sie auf das Alltagsleben hat oder wie kompetent er seine Krankheit selbst beurteilen kann. Eine zweite Domäne, "allgemeine Vor- und Einstellungen zu Arzneimitteln", deckt externe Bewertungsmaßstäbe ab und versucht herauszufinden, wie der Patient beispielsweise selbst sein Wissen über seine Arzneimitteltherapie einschätzt oder welche Wirkung er von einem Arzneimittel erwartet.

Die dritte Domäne, "Umwelt oder äußere Lebensbedingungen" zielt darauf ab, die Beziehung des Patienten zu seinem sozialen Umfeld, seine soziale Akzeptanz aufgrund seiner Erkrankung, sein Vertrauen in die Heilberufler sowie seine Möglichkeiten, am Gesundheitssystem zu partizipieren, herauszufinden.

Die den einzelnen Domänen zuzuordnenden Statements wurden von den Workshopteilnehmern solange auch bezüglich stilistischer Varianten diskutiert, bis Einvernehmen herrschte.

Bewertung mit der Likert-Skala

Zur Bewertung der einzelnen Statements wurde die Likert-Skala herangezogen (3). Sie wird häufig bei sozialpsychologischen Einstellungs- oder Persönlichkeitsfragebögen verwendet. Die Wahl des Skalentyps ist von Bedeutung, da dieser die Auswertung und Interpretation wesentlich mitbestimmt (2).

Die von Likert entwickelte Technik zur Selbsteinschätzung ist in fünf Rating (=Einschätzung)-Skalen eingeteilt und gilt für positiv formulierte Statements. Die Skala läßt die nebenstehenden Meinungsäußerungen zu.

ich stimme vollkommen zu O
ich stimme zu O
ich habe keine Meinung O
ich stimme nicht zu O
ich stimme überhaupt nicht zu   O

Wichtig bei der Beantwortung der Statements ist, daß der Befragte intuitiv reagiert. Der Interviewer sollte zwar bei Unklarheiten zur Verfügung stehen, aber gleichzeitig darauf achten, daß die Beantwortung der Fragen durch ihn nicht beeinflußt wird.

Der Vortest

Jeder neu entwickelte Fragebogen muß, bevor er für Studienzwecke, aber auch für die Praxis eingesetzt wird, auf Brauchbarkeit und Verständlichkeit getestet werden. Während des Workshops wurde daher angeregt, den PCNE-ATMQ in verschiedenen Ländern zu testen. In den geplanten Vortest wurden alle Teilnehmerländer (Belgien, Deutschland, Frankreich, Großbritannien, Niederlande, Portugal, Schweiz, Spanien) einbezogen. Der Erhebungsbogen soll an jeweils 12 bis 15 Einzelpersonen in einer Offizinapotheke ausgegeben werden. Der Einsatz des Fragenkatalogs ist auch in den USA geplant. Beim Test spielen auch Probleme der adäquaten Übersetzung in die jeweilige Landessprache eine Rolle. Der Test soll vor allem Klarheit schaffen, ob die Formulierungen der Statements von den Patienten verstanden werden. Wichtig ist außerdem, ob die selektierten Statements auch das messen, was sie zu messen beabsichtigen. Dies soll auf Basis der erhobenen Vortestdaten statistisch überprüft werden.

Die Bedeutung eines Pilottests wird häufig unterschätzt oder nur oberflächlich gehandhabt, weil der dafür erforderliche Zeitaufwand relativ hoch ist. Dennoch ist ein solcher Vortest unabdingbar, damit ein Instrument als valide und reliable (verläßlich) bezeichnet werden kann. Validität ist dabei ein generelles Gütekriterium für Meßinstrumente und Tests und beschreibt deren Fähigkeit, zutreffend das zu messen, was gemessen werden soll. Die Reliabilität beschreibt hingegen die Zuverlässigkeit, mit der bei gleichen Bedingungen reproduzierbare Ergebnisse erzielt werden.

Die anschließende Auswertung der bewerteten Statements gibt Aufschluß darüber, ob der Fragebogen als wissenschaftliches, international anerkanntes Meßinstrument geeignet ist und gegebenenfalls nach entsprechenden Modifizierungen in weiteren Projekten eingesetzt werden kann. Damit wäre die Möglichkeit gegeben, künftige internationale Studien bezüglich der Einstellungsunterschiede von beteiligten Patienten mit einander zu vergleichen und etwaige Differenzen detaillierter zu erklären.

Die Bewertung des Wissensstandes von Patienten

Wie gut der Patient mit seinem behandelnden Arzt, aber auch dem betreuenden Apotheker im Sinne einer möglichst hohen Compliance kooperiert, hängt sowohl von seinem Wissensstand über die Erkrankung als auch von seiner Krankheits- und Behandlungseinsicht ab. Deshalb bereiteten die Workshopteilnehmer im zweiten Teil der Aufgabe einen entsprechenden Erhebungsbogen für die Beurteilung des Patientenwissens vor.

Hier kam die Arbeitsgruppe überein, dass zunächst zwei Schritte für die Entwicklung zu definieren sind: Zunächst müssen Vereinbarungen darüber getroffen werden, welches Wissen, geordnet nach Prioritäten, für einen optimalen Arzneimittelgebrauch nötig ist. Dabei wird zwischen essentiellem Wissen, Basiswissen und erweitertem Wissen unterschieden: · Essentielles Wissen heißt, in der Lage zu sein, den Hinweisen des Arztes oder Apothekers zu folgen. · Basiswissen wird für das Verständnis benötigt, warum ein Arzneimittel angewendet werden muß. · Erweitertes Wissen hilft, zu verstehen, wie die Therapie "funktioniert".

Im zweiten Schritt muß geklärt werden, über welche konkreten Fakten der Patient Bescheid wissen sollte: bezüglich seiner Krankheit, deren Therapie und der angestrebten Ergebnisse (beispielsweise Senkung des Blutdrucks bei Hypertonikern oder des Verbrauchs an Analgetika bei Migränepatienten oder Verbesserung der Inhalationstechnik bei Asthmapatienten).

Eine Übersicht zur Grundstruktur und Beispiele für konkretere Fragen zu den zwei definierten Bereichen zeigt die Abbildung. Allerdings müssen faktenspezifische Fragebögen, zumindest für die wichtigsten Erkrankungen, noch im Detail erarbeitet werden.

Ausblick

Der Erhebungsbogen für die Einstellungsmessung zur Arzneimitteltherapie mit insgesamt 48 zu bewertenden Statements und ausführlichen Anweisungen zur Durchführung des Vortests wurde im Juni 1999 an bestimmte Workshopteilnehmer sowie weitere Interessenten versandt. Es bleibt zu hoffen, dass der Elan von HillerÆd auch in die nächste Entwicklungsetappe hineingetragen wird und wir in absehbarer Zeit in der Lage sein werden, ein erprobtes und validiertes Meßinstrument vorzulegen, mit dem die Einstellung von Patienten zu ihrer Arzneimitteltherapie bewertet werden kann. Die dabei gewonnen Erkenntnisse kommen der individuellen Pharmazeutischen Betreuung des Patienten zugute. Individuelle Selbstwahrnehmung (1. Domäne) · Ich glaube, daß ich aufgrund meiner Krankheit(en) kein normales Leben führen kann. · Ich habe Angst, daß meine Krankheit(en) mein Leben verkürzen. · Ich habe Angst, daß ich meiner täglichen Arbeit/meinem Beruf wegen meiner Krankheit nicht nachgehen kann. · Ich kann dazu beitragen, meine Gesundheit zu verbessern. · Ich bin in der Lage, meine Symptome zu kontrollieren.

Allgemeine Vor- und Einstellungen zu Arzneimitteln (2. Domäne) · Ich weiß, wie ich meine Medikamente einnehmen muß. · Ich möchte keine Medikamente einnehmen, um einer Krankheit vorzubeugen. · Ich nehme lieber chemisch hergestellte Medikamente als Naturprodukte. · Ich fühle mich gewöhnlich besser, wenn ich krank bin und dann Medikamente einnehme. · Bei einigen Medikamenten dauert es zu lange, bis sie wirken.

Umwelt oder äußere Lebensbedingungen (3. Domäne) · Ich habe das Gefühl, aufgrund meiner Krankheit abgewiesen zu werden. · Ich vermeide es, über meine Krankheit zu sprechen. · Es ist schwierig für mich, eine Apotheke aufzusuchen. · Für eine Spezialbehandlung beim Arzt muß ich zu lange warten. · Wenn ich mehr Information benötige, frage ich meinen Arzt.

Literatur:

  1. World Health Organisation Regional Office for Europe Copenhagen, Targets for health for all. Summary of updated edition, September 1991.
  2. Bortz, J., Döring, N., Forschungsmethoden und Evaluation. Springer Verlag, Berlin 1995, S. 203 - 204.
  3. Verheyen, F., Die Einstellung von Patienten zu Arzneimitteln und ihre Bedeutung für die Apotheken-Patienten-Kommunikation. Dissertation, Humboldt-Universität Berlin 1997.
  4. Hagedorn, M., Schulz, M., EuroPharm Forum, Struktur und Aufgaben. Pharm. Ztg. 141, 2 (1996) 26 - 30.
  5. Verheyen, F., Mühlbauer, K., Schulz, M., Pharmazeutische Betreuung in Deutschland. Pharm. Ztg. 142, 42 (1997) 3662 - 3666.
  6. Schulz, M., Mühlbauer, K., Verheyen, F., Compliance und Asthma - Probleme und Beiträge aus Sicht des Apothekers. In: Petermann, F. (Hrsg.), Compliance und Selbstmanagement. Hogrefe, Göttingen 1998, S. 283 - 290.
  7. Horne, R., Representation for medication and treatment advances in theory and measurement. In: Petrie, K., Weinmann, J. (Hrsg.), Perceptions of health and illness. Harwood Academic Publishers, Amsterdam 1997, S. 155 - 188.
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