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Für die dritte Welt bleibt nur Prävention

27.07.1998  00:00 Uhr

-Medizin

Govi-Verlag

Für die dritte Welt bleibt nur Prävention

Während die HIV-Infektionsrate derzeit in vielen Industrieländern stabil oder sogar rückläufig ist, verbreitet sich der Erreger in den Entwicklungsländern mit ungeheurem Tempo. Gesundheitspolitiker und -organisationen verabschiedeten in Genf jetzt neue Initiativen zur Prävention.

Die Infektionswelle mit dem Humanen Immundefizienzvirus (HIV) rollt mit ungebrochener Macht um den Erdball. Ausmaß und Verbreitung sind in den einzelnen Regionen jedoch sehr unterschiedlich. Während in den meisten Industrienationen und in einer "Handvoll" Entwicklungsländern zum ersten Mal seit siebzehn Jahren eine gleichbleibende oder sogar abnehmende Infektionsrate beobachtet wird, steigt sie im größten Teil der Dritten Welt auf ungeahnte Höhen.

Auf dem 12. Welt-Aids-Kongreß, der kürzlich in Genf zu Ende ging, mußten die Epidemiologen daher eingestehen, daß die Realität weit grausamer ist als die Prognosen der letzten Jahre. Weltweit sind mehr als 30 Millionen Menschen mit HIV infiziert. Was die Beobachter besonders alarmiert: Allein in den letzten beiden Jahren – seit dem letzten Welt-Aids-Kongreß 1996 in Vancouver – wurden 10 Millionen Neuinfektionen registriert. Wie Dr. Peter Piot (Direktor des UNAIDS-Programmes) in Genf berichtete, wird das Virus statistisch jeden Tag auf 16.000 Menschen übertragen, von denen 90 Prozent in der Dritten Welt leben.

Im Vergleich zu den vorhergehenden Jahren hat sich das Muster der HIV-Verbreitung geändert. Die deutlichste Zunahme wird in den afrikanischen Ländern südlich der Sahara beobachtet. In einigen Hauptstädten sind inzwischen 35 Prozent der Einwohner HIV-infiziert. Die Länder Botswana und Zimbabwe haben eine Prävalenzrate von 25 Prozent erreicht; hier ist also jeder vierte Erwachsene HIV-positiv. Die mittlere Lebenserwartung in diesen Ländern wurde dadurch auf den Stand von 1968 zurückgeworfen (von 62 auf 50 Jahre).

HIV verbreitet sich vor allem in Indien und Südafrika

Obwohl die Infektionsraten in Asien, Lateinamerika und Osteuropa niedriger sind, verdoppelte oder verdreifachte sich in einigen Ländern die HIV-Prävalenz seit 1994. Zu den neuen Brennpunkten gehören beispielsweise Indien (4 Millionen HIV-Infizierte) und Südafrika (2,9 Millionen HIV-Infizierte, davon 700.000 Neuinfektionen allein 1997). Piot: "Da vom Tag der Infektion bis zum Tod durch Aids in der Regel neun Jahre vergehen, werden sich die sozialen und ökonomischen Folgen dieser Zahlen erst mittelfristig manifestieren." Da ein präventiver Impfstoff nicht zur Verfügung steht und die antiretrovirale Kombinationstherapie für die Dritte Welt zu kostspielig ist, liegt in diesen Regionen die einzige realistische Chance im Kampf gegen Aids in der Prävention.

Veranstaltungen zu diesem Thema bildeten daher einen Schwerpunkt auf dem diesjährigen Welt-Aids-Kongreß. Darüber hinaus wurden in Genf zahlreiche neue Initiativen angekündigt.

Eine davon hat sich zum Ziel gesetzt, die Mutter-Kind-Übertragungsrate von HIV zu vermindern. Jedes Jahr werden 600.000 Babys in der Schwangerschaft, während der Geburt oder durch das Stillen mit dem mütterlichen HIV infiziert. Auch hier besteht eine Kluft zwischen Industrie- und Entwicklungsländern. Ohne Behandlung von Mutter und Kind variiert die Übertragungsrate zwischen 15 und 25 Prozent respektive 25 bis 45 Prozent (die Differenzen beruhen auf Unterschieden in der Geburtsbetreuung und im Stillverhalten). In den reichen Staaten ist es daher seit 1994 Standard, HIV-infizierte Frauen und die Neugeborenen mit dem antiretroviralen Wirkstoff Zidovudin (AZT) zu behandeln. Die werdenden Mütter erhalten ab der 14. Schwangerschaftswoche AZT oral und während der Geburt intravenös. Das Neugeborene wird sechs Wochen lang mit AZT behandelt und nicht gestillt. Dadurch konnte die Infektionsrate der Kinder drastisch gesenkt werden. Dieses Regime, das etwa 1.800 DM kostet, ist für die Dritte Welt zu teuer.

Eine Studie der amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) und der Mahidol Universität Bangkok hat jedoch gezeigt, daß bereits eine Kurztherapie mit AZT das Risiko der HIV-Übertragung auf das Kind um die Hälfte (von 18,9 Prozent auf 9,4 Prozent) reduziert. Bei diesem Regime erhält die Mutter zweimal 300 Milligramm AZT pro Tag ab der 36. Schwangerschaftswoche bis zum Beginn der Wehen, dann alle drei Stunden bis zur Geburt. Auf eine Therapie des Kindes wird verzichtet.

Neugeborene vor Infektion schützen

Eine gemeinsame Initiative von UNICEF, WHO und Vereinten Nationen will hier ansetzen. In einem ersten Schritt wurden elf Staaten in das Programm aufgenommen (Botswana, Burkina Faso, Kambodscha, Honduras, Ruanda, Sambia, Zimbabwe, Elfenbeinküste, Tansania, Thailand und Uganda). Der AZT-Hersteller Glaxo Wellcome wird den Arzneimittelpreis für dieses Programm um rund 75 Prozent senken. Die vierwöchige Behandlung kostet dann etwa 80 DM. "Doch die Verfügbarkeit von Medikamenten allein löst das Problem der Mutter-Kind-Übertragung nicht", erklärte Piot. Die Genfer Initiative will daher auch das medizinische Umfeld der Schwangeren durch kostenlose HIV-Tests, Betreuung rund um die Geburt, Beratung für Frauen und deren Partner beeinflussen.

Unter dem Aspekt der Prävention wurde auch ein Plan zur Beschleunigung der Impfstoffentwicklung verabschiedet, der spezifisch auf die Bedürfnisse der Entwicklungsländer ausgerichtet ist. Die Bill-Gates-Stiftung (1,5 Millionen Dollar), die Weltbank (1 Million Dollar) und die britische Regierung (200.000 Pfund) haben der "International Aids Vaccine Initiative" neue Finanzmittel zugesagt. Damit stehen nun 15 Millionen Dollar für drei bis sechs internationale Teams zur Verfügung, die Tests von vielversprechenden Impfstoffen in Epidemiegebieten medizinisch und logistisch vorantreiben sollen.

Grundsätzlich bestehen zahlreiche technische und medizinische Unsicherheiten, die bei der Entwicklung einer präventiven HIV-Vakzine berücksichtigt werden müssen. Dazu gehören die unterschiedlichen HIV-Stämme und ihre Untereinheiten, deren Gene bis zu 30 Prozent differieren, sowie neue Virus-Mischformen (rekombinante Viren). Sie entstehen, wenn Personen mit verschiedenen Subtypen infiziert werden und sich diese im Organismus neu kombinieren.

Uneinig sind sich die Experten auch in der Frage, wie stark eine potentielle Vakzine die humorale und zelluläre Immunabwehr stimulieren muß, um Menschen langfristig vor einer HIV-Infektion zu schützen. Darüber hinaus fehlt nach wie vor ein geeignetes Tiermodell, das den Verhältnissen im menschlichen Organismus entspricht. Aus diesem Grund werden alle derzeit denkbaren Konzepte für die Impfstoffentwicklung überprüft.

Neben Totimpfstoffen und attenuierten Vakzinen forschen Wissenschaftler an folgenden Varianten:

  • Lebend-Vektor-Vakzinen, also harmlose Viren oder Bakterien (Vektoren), in die HIV-Erbmaterial "verstaut" worden ist, so daß sie HIV-Proteine bilden,
  • Peptid-Vakzine aus künstlich hergestellten HIV-Proteinen,
  • Rekombinante Untereinheiten Vakzine, also gentechnisch hergestellte HIV-Proteine, die der Virushülle (gp 120, gp 160) und/oder anderen Virusbestandteilen (p55, p24) entsprechen,
  • Virus-ähnliche Partikel, das heißt inkomplette Viren, die von Zellen gebildet werden, denen Teile der HIV-DNA eingepflanzt wurde und
  • DNA-Vakzine.

Bei der letzten Methode werden Teile der HIV-DNA in Bakterien-Plasmide eingebracht und in die Muskulatur gespritzt. Die HIV-DNA bahnt sich einen Weg in den Zellkern, wo sie in m-RNA umgeschrieben wird. Daraufhin wird die Proteinbiosynthese gestartet. Die neuen HIV-Eiweißmoleküle gelangen an die Oberfläche der Zellen und lösen eine Immunantwort aus.

Nur ein neuer Impfstoff verspricht Hoffnung

Insgesamt wurden oder werden 39 Impfstoff-Kandidaten getestet, doch nur einer (Aidsvax, Firma VanGen) wird seit Juni in den USA in einer Phase-III-Studie am Menschen untersucht. Hierbei handelt es sich um eine bivalente gp 120 Vakzine, die auf den beiden HIV-Stämmen MN und GNE8 basiert. In die Studie sollen 5000 Hochrisikopersonen (Homosexuelle und sero-diskordante Paare) integriert werden. Eine Ausweitung der Studie auf 2.500 Drogenabhängige in Thailand ist vorgesehen. Die Organisatoren erwarten, daß sie ein Jahr für die Rekrutierung der Impfkandidaten benötigen werden; erst nach drei Jahren wird man abschätzen können, ob die Vakzine einen Effekt zeigt.

Auch der Optimismus bezüglich der Therapierbarkeit von HIV-Infektionen, der sich vor zwei Jahren nach dem Welt-Aids-Kongreß in Vancouver unter Patienten und Wissenschaftlern verbreitet hatte, ist verflogen. Mit der damals propagierten Tripeltherapie gelingt es zwar, die Viruslast im Blut zu verringern. Dennoch ist an ein Ausmerzen des Virus im Organismus nicht zu denken. Professor Anthony Fauci (Bethesda, Maryland) präsentierte Daten, wonach sich die Viren bereits unmittelbar nach der Infektion in Reservoire (Lymphknoten, Makrophagen, dendritische Zellen) "verschanzen" und sich somit dem Angriff der Medikamente entziehen. Die Chancen, HIV aus diesen Verstecken zu verbannen, sind laut Fauci mit den heutigen Therapiemethoden gering. Er plädierte dafür, mit der Therapie möglichst früh zu beginnen, damit diese Reservoire möglichst klein und die Immunabwehr intakt bleibt.

Im Gegensatz zu Fauci mehren sich jedoch auch die kritischen Stimmen, die vor einer zu frühen Kombinationstherapie warnen. Dafür gibt es mehrere Gründe: Patienten, die nach dem HAART-Prinzip (Highly Active Antiretroviral Therapy) therapiert werden, müssen täglich bis zu 30 Tabletten – teils nüchtern, teils nach den Mahlzeiten oder mit großen Flüssigkeitsmengen – zu sich nehmen. Derartige Therapieregime, die von ausgeprägten Nebenwirkungen begleitet sein können, sind auch von disziplinierten Patienten kaum durchzuhalten. Non-Compliance von HIV-Infizierten hat jedoch zur Folge, daß vermehrt resistente Viren auftreten. Nach Angaben des Genfer Infektiologen Luc Perrin (Science 1998; 280: 1871–1873) treten unter der HAART-Therapie bei 30 bis 50 Prozent der Patienten Virusresistenzen auf, für die keine effektiven Alternativschemata zur Verfügung stehen. Diese Entwicklung ist besonders folgenschwer für HIV-Infizierte, die frühzeitig – also noch vor dem Auftreten von Symptomen – mit der Kombinationstherapie begonnen haben, um die Viruslast im Blut zu reduzieren.

PZ-Artikel von Vera Zylka-Menhorn, Genf

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