Pharmazeutische Zeitung online

In der Apotheke gut beraten

23.07.2001
Datenschutz bei der PZ

SELBSTMEDIKATION

In der Apotheke gut beraten

von Andrea Gerdemann, Barbara Peruche und Martin Schulz, Eschborn

Unter Selbstmedikation versteht man die sinnvolle Anwendung nicht rezeptpflichtiger Arzneimittel zur Vorbeugung, Linderung oder Heilung von Missbefindlichkeiten und Gesundheitsstörungen durch den Verbraucher selbst, im Vorfeld professioneller Hilfe durch den Arzt. In der Selbstmedikation ist der Apotheker der einzige fachlich kompetente Ansprechpartner für den Patienten; er übernimmt eine wichtige Beratungs- und Kontrollfunktion. Im Beratungsgespräch sollte der Apotheker mit gezielten Fragen die notwendigen Informationen sammeln, um den Patienten zur richtigen Arzneimittelanwendung anzuleiten.

In den letzten Jahren hat die Selbstmedikation bezogen auf den Arzneimittelmarkt zugenommen. Im Jahr 2000 wurden in Apotheken in Deutschland 1560 Millionen Packungen abgegeben. Die Zahl der ärztlich verordneten Arzneimittel reduzierte sich um 10 Millionen auf 960 Millionen Packungseinheiten (62 Prozent), wobei 44 Prozent der Arzneimittelabgaben auf verschreibungspflichtige und 18 Prozent auf apothekenpflichtige Arzneimittel entfielen. 600 Millionen Packungseinheiten (38 Prozent) entfielen auf die Selbstmedikation (2). Der Trend zur Eigenbehandlung wird durch die zunehmende Entlassung von Arzneistoffen aus der Verschreibungspflicht noch gefördert.

Die Angaben des Patienten beurteilen und hinterfragen

Ein Beratungsgespräch in der Selbstmedikation beginnt in der Regel mit einem gezielten Präparatewunsch, weniger häufig mit einer Symptom- oder Beschwerdeschilderung oder mit einer Eigendiagnose des Patienten.

Verlangt der Patient ein bestimmtes Präparat, sollte der Apotheker zunächst erfragen, für wen das Arzneimittel bestimmt ist, da Beratungen über Drittpersonen Probleme mit sich bringen und nicht alle Risiken in Erfahrung gebracht werden können. Sie sollten daher eine Ausnahme darstellen. Folgende Fragen empfehlen sich zur Gesprächseröffnung:

  • Kennen Sie das Arzneimittel?
  • Wie vertragen Sie das Arzneimittel?
  • Welche Erfahrungen haben Sie mit dem Arzneimittel gemacht?
  • In welcher Dosierung (und wie oft und wie lange oder seit wann) nehmen Sie das Arzneimittel?
  • Wie wenden Sie das Arzneimittel an?

Kommt der Patient mit einer Symptombeschreibung oder Eigendiagnose in die Apotheke, gilt es, diese möglichst gezielt und knapp zu hinterfragen. Dies geschieht am besten mit etwa drei bis fünf offenen Fragen. Diese so genannten W-Fragen können nicht mit "Ja" oder "Nein" beantwortet werden und beginnen in der Regel mit den Worten "wie", "wie viel", "welches", "wer" oder "wie oft" (1, 3-6):

  • Wie lange bestehen die Beschwerden (akut, subchronisch, chronisch, rezidivierend)?
  • Unter welchen Bedingungen treten die Beschwerden (bevorzugt) auf?
  • Wann treten die Beschwerden auf?
  • Welche Arzneimittel oder nicht medikamentösen Maßnahmen wurden bereits und mit welchem Erfolg ausprobiert?

Im Verlauf des aktiv eröffneten Beratungsgesprächs wird beim pharmazeutischen Personal (Apotheker, PTA, Vorexaminierte, Pharmazieingenieur, Pharmaziepraktikant) gedanklich eine Ursachenforschung "ablaufen", zum Beispiel zur Erfassung unerwünschter Arzneimittelwirkungen aus ärztlich verordneter Therapie, zu Arzneimitteln der Selbstmedikation sowie eventuell auch zur Selbstmedikation mit verschreibungspflichtigen, aber nicht für diesen Patienten verordneten Arzneimitteln.

 

Fallbeispiel Allergien und Antiallergika

Ein 31-jähriger Mann kommt Anfang Mai in die Apotheke und berichtet, dass er seit einer Woche unter Juckreiz in Nase und Gaumen, Niesreiz, wässrigem Ausfluss und vor allem behinderter Nasenatmung leide.

Welche Fragen sind vor einer Empfehlung mindestens zu klären?

  • Welche Art von Beschwerden liegen vor?
  • Welche Organe sind betroffen?
  • Seit wann und unter welchen Bedingungen treten die Beschwerden auf, wie häufig?
  • Tageszeitliche Lokalisation der Beschwerden?
  • Welche Begleitsymptome beobachten Sie (Atembeschwerden, Bindehautentzündung, Kreislaufregulationsstörungen, Diarrhöe)?
  • Welche Arzneimittel wurden bereits - mit welchem Erfolg - ausprobiert?
  • Gab es ärztliche Empfehlungen?

Im Gespräch erfährt der Apotheker, dass der Mann schon seit einigen Jahren von Mai bis Juli mit Unterbrechungen an den Symptomen leidet. Gelegentlich kommen auch Juckreiz und Rötung der Augen hinzu. Bisher hat er bei Bedarf ein Cetirizin-haltiges Präparat eingenommen und war mit Ausnahme der nach wie vor bestehenden Behinderung der Nasenatmung zufrieden. Ansonsten nimmt der Mann keine anderen Medikamente regelmäßig ein.

Die Empfehlung

Die beschriebenen Symptome sind typisch für Heuschnupfen; der Zeitraum Mai bis Juli deutet auf eine Gräserpollen-Allergie hin. Der Apotheker empfiehlt eine symptomatische Therapie mit einem Beclometason-haltigen Nasenspray (zweimal täglich zwei Sprühstöße je Nasenloch), da die Beschwerden über einen längeren Zeitraum immer wieder auftreten. Idealerweise sollte die Therapie etwa zwei Wochen vor der erwarteten Allergenexposition (Mitte April) beginnen. Bei eintretenden Beschwerden kann zusätzlich ein systemisches Antihistaminikum eingenommen werden. In diesem Fall wäre ein Cetirizin-haltiges sinnvoll, da der Patient damit schon positive Erfahrungen gemacht hat. Bei gelegentlichen Augenbeschwerden erscheinen zusätzlich Augentropfen sinnvoll. Als Prophylaxe können Augentropfen mit dem Wirkstoff Cromoglicinsäure verwendet werden; bei Beschwerden Augentropfen mit einem Antihistaminikum und eventuell einem Vasokonstriktor, der allerdings nur kurzfristig eingesetzt werden sollte.

Monitoring

Der Apotheker bittet den Mann, Ende Mai wieder in die Apotheke zu kommen und zu berichten, ob die empfohlene Selbstmedikation wirksam war (1).

 

Auch wenn es nicht möglich sein wird, alle Sachverhalte zu klären, ist es jedoch erforderlich, einen Überblick zu erhalten, da zu diesem Zeitpunkt Apotheker und Patient gemeinsam die Entscheidung für oder gegen die Selbstmedikation treffen müssen. Bei Zweifeln sollte stets zum Arztbesuch geraten werden.

Verschiedene Konsequenzen können aus dem Gespräch zwischen Apotheker und Patient gezogen werden:

  • Es ist ein Arztbesuch notwendig; dann sollte der Apotheker eventuell mit dem Patienten den Informationsbogen-Arzt/Apotheker (PZN 746 172 1) ausfüllen (7, 8).
  • Eine Veränderung der akuten Situation oder Verhaltensmaßnahmen sind angebracht.
  • Die Selbstmedikation ist möglich.

Nicht selten wird auch eine Kombination aus der zweiten und dritten Option sinnvoll sein.

 

Fallbeispiele Kopfschmerzen und Analgetika

Ein junger Mann von etwa 20 Jahren kommt am Samstag in die Apotheke und verlangt ein Mittel gegen Kopfschmerzen für seine Freundin.

Welche Fragen sind vor einer Empfehlung mindestens zu klären?

  • Welche Art von Kopfschmerzen hat die Freundin: akut, rezidivierend oder chronisch?
  • (Genaue) Lokalisation des Schmerzes möglich?
  • Seit wann und wie häufig treten die Kopfschmerzen auf?
  • In welchen Situationen verschlimmern oder verbessern sich die Schmerzen?
  • Was wurde bislang dagegen unternommen?
  • Bestehen bereits Erfahrungen mit Medikamenten, zum Beispiel Tabletten?
  • Gab es eine ärztliche Diagnose oder Empfehlung?

Im Gespräch erfährt der Apotheker, dass die Freundin heute morgen mit halbseitigen hämmernden Kopfschmerzen aufgewacht ist. Sie klagt zudem über Übelkeit. Diese anfallsartigen Kopfschmerzen sind in letzter Zeit häufiger aufgetreten.

Die Empfehlung

Der Apotheker gibt dem Mann zehn Paracetamol-Zäpfchen (1000 mg) mit. Die Patientin kann bis zu vier Zäpfchen pro Tag einführen. Weiterhin rät er ihm, dass seine Freundin sich in einem abgedunkelten Raum hinlegen solle. Am Montag solle sie zum Arzt gehen, um die Kopfschmerzen abklären zu lassen.

Monitoring

Freundin oder Freund möge beim nächsten Apothekenbesuch über die Wirkung der Paracetamol-Zäpfchen berichten (1).

 

Fallbeispiel A

Eine Ihnen unbekannte Frau, etwa Mitte 30, verlangt ein (Kopf-)Schmerzmittel. Sie klagt gleichzeitig über eine verspannte Schulter-Nackenpartie und berichtet, dass ihr der Arzt bei ihrem letzten Besuch keine Massagen mehr verordnete habe; die hätten ihr immer so "gut getan" (1).

Fallbeispiel B

Ein Mann, Anfang 40, klagt über eine Erkältung und gleichzeitig "starke Kopfschmerzen". Er habe vor drei Tagen schon Nasentropfen und ein Schleim lösendes Medikament gekauft. Seit gestern habe er nun auch diese Kopfschmerzen (1).

Wie würden Sie jeweils vorgehen?

 

Arzneistoff und Arzneimittel individuell für den Patienten auswählen

Die Auswahl des Arzneistoffs und dann des Fertigarzneimittels sollte zum einen pharmakologisch-toxikologische Kriterien wie erwünschte und unerwünschte Wirkungen, Kontraindikationen (Schwangerschaft und Stillzeit, mögliche pathophysiologische Körperzustände wie Nieren- oder Leberfunktionsstörungen) und Wechselwirkungen (Einnahme weiterer Arzneimittel) berücksichtigen und zum anderen patientenspezifische Faktoren wie Alter, Geschlecht, Körpergewicht und weitere Erkrankungen des Patienten einbeziehen. Als Hilfsmittel für die Auswahl des Arzneistoffes und des Arzneimittels dienen beispielsweise:

  • Aufbereitungsmonographien des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (Liste in [1]),
  • ABDA-Datenbank (9),
  • Framm, J., et al., Arzneimittelprofile (10),
  • Braun, R., Schulz, M.: Selbstbehandlung (1).

In der Regel empfiehlt es sich, den Patienten nicht direkt nach seinen Erkrankungen, sondern nach der Einnahme verordneter Arzneimittel zu fragen (nicht: "Haben Sie Diabetes, Bluthochdruck, etc?", sondern: "Nehmen Sie vom Arzt verordnete Arzneimittel ein? Wenn ja, welche?"). Ebenso kann eine Schwangerschaft oder Stillzeit indirekt angesprochen werden mit dem Hinweis: "Bei Schwangerschaft und Stillzeit ist dieses Arzneimittel nicht geeignet". Wichtig ist auch, dass nicht alle für einen Arzneistoff aufgeführten Kontraindikationen, zum Beispiel ein Glucose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel, in der kurzfristigen Selbstmedikation klinisch relevant sind. Gleiches gilt für manche der aufgeführten unerwünschten Wirkungen (1).

Nach Auswahl des Arzneistoffs sollte abgewogen werden, welches Fertigarzneimittel am besten geeignet ist oder ob das vom Patienten gewünschte Arzneimittel sinnvoll zusammengesetzt ist. Folgende Beurteilungskriterien für Arzneimittel (im Rahmen der Selbstmedikation) sollten berücksichtigt werden (1):

  • Ist eine Zulassung nach Arzneimittelgesetz 1976 vorhanden (Arzneimittel trägt Zulassungs-Nummer)?
  • Für welche(s) Anwendungsgebiet(e) zugelassen?
  • Ist eine Aufbereitungsmonographie vorhanden? Ist diese positiv oder negativ?
  • Ist die Wirksamkeit nach der zur Verfügung stehenden Standardliteratur (zum Beispiel Martindale, Arzneistoffprofile, DAB-10-Kommentar, Datenbanken) allgemein anerkannt?
  • Enthält das Fertigarzneimittel als wirksam gekennzeichnete Bestandteile, die bei der beanspruchten Indikation als nicht wirksam gelten (zum Beispiel Arzneistoffe der so genannten Negativliste)?
  • Ist die Menge oder Konzentration des wirksamen Bestandteils ausreichend und überhaupt nachvollziehbar definiert?
  • Sind die vom Hersteller empfohlenen Dosierungen wirksam im Sinne der beanspruchten Indikation?
  • Bei Phytotherapeutika-Kombinationen sollten mindestens 75 Prozent bei Zweier-Kombinationen und mindestens 50 Prozent bei Dreier-Kombinationen der jeweiligen Einzeldosis enthalten sein.
  • Ist die Kombination sinnvoll, da alle wirksamen Bestandteile zur positiven Bewertung der fixen Kombination beitragen?
  • Handelt es sich um eine Kombination (aus Wirkstoffen) der verschiedenen Therapierichtungen?
  • Welche Darreichungsform ist für den Patienten geeignet?

Anhand dieses Kriterienrasters wird das Urteil wirksam oder nicht wirksam im Sinne der Indikation gefällt (siehe Bewertung von fiktiven Fertigarzneimitteln).

 

Bewertung von Fertigarzneimitteln an fiktiven Beispielen (aus [1])

BeurteilungskriterienBeispiel: Räumweg-Tabletten Zusammensetzung 
pro Tablette Aluminium-Natriumcarbonat-Dihydroxid 380 mg 
(320 mg wasserfreie Substanz) 
Herba Chelidonii 180 mg Anwendungsempfehlung
(Hersteller) viermal 1 bis 2 Tabletten/Tag Bewertung Vermutlich nicht (ausreichend) wirksam: 
Neutralisationskapazität/ED von 320 bis 640 mg wasserfreiem Aluminium-Natriumcarbonat-Dihydroxid zu niedrig; geforderte Neutralisationskapazität ist 20 bis 25 mval/ED; 20 mval entsprechen (144 mg x 20)/4, das heißt 720 mg Wirkstoff sind erforderlich (1, 2). 
Tagesdosis von Herba Chelidonii von 0,72 bis 1,44 g liegt deutlich unter der Dosierungsempfehlung der Aufbereitungsmonographie (mittlere TD 2 bis 5 g).   Beispiel: Null-Acid Zusammensetzung 
pro Kautablette Hydrotalcit 420 mg Anwendungsempfehlung
(Hersteller) viermal 2 Tabletten/Tag Bewertung Präparat ist wirksam: 
Neutralisationskapazität/ED von 840 mg Hydrotalcit ausreichend; geforderte Neutralisationskapazität ist 20 bis 25 mval/ED; 20 mval entsprechen (604 mg x 20)/18, das heißt 671 mg Wirkstoff sind erforderlich (1, 2).   Beispiel: Säureblock Zusammensetzung 
pro Portionsbeutel Magnesiumhydroxid-Gel 700 mg 
Basisches Bismutnitrat 50 mg Anwendungsempfehlung
(Hersteller) viermal 1 Beutel/Tag Bewertung Präparat ist wirksam: 
Neutralisationskapazität/ED ausreichend; geforderte Neutralisationskapazität ist 20 bis 25 mval/ED; 20 mval entsprechen (58,3 mg x 20)/2, das heißt 583 mg Wirkstoff sind erforderlich (1, 2). 
Basisches Bismutnitrat nicht für die Selbstmedikation geeignet (Dosierung nicht zu beurteilen).

ED: Einzeldosis; TD: Tagesdosis
(1) Braun, R., Schulz, M.: Selbstbehandlung. Beratung in der Apotheke. Govi-Verlag Pharmazeutischer Verlag, Eschborn 1994, inklusive 5. Erg.-Lfg. 2001.
(2) Neutralisationskapazität: val = Molekularmasse/Wertigkeit

 

Ein Arzneimittel wird als wirksam bewertet, wenn ein in der Indikation wirksamer Bestandteil in einer wirksamen Dosierung vorliegt. Die Beurteilung schließt keine Bewertung der Sinnhaftigkeit ein und ist nicht mit einer Empfehlung (im Rahmen der Selbstmedikation) gleichzusetzen (siehe Bewertung von fiktiven Fertigarzneimitteln - Hypnotika/Präparat "Sleep Well Dragees"). Des weiteren ist es wichtig, die für den Patienten am besten geeignete Darreichungsform zu wählen, zum Beispiel für Gebissträger keine Kautabletten abzugeben, Saft versus Suppositorien abzuwägen, den Geschmack einer Zubereitung für Kinder zu beachten oder Vaginalcreme versus -tablette anzubieten. Nach der Auswahl eines Fertigarzneimittels sollte der Patient über die Informationen des Beipackzettels hinaus über verschiedene Aspekte informiert werden (1):

Dosierung: Neben der Dosis pro Tag und Woche sollte auf Medikationsbeginn und -ende sowie die Anwendungsdauer eingegangen werden. Zusätzlich sollte mit dem Patienten besprochen werden, welche Konsequenzen (Arzt- oder zunächst Apothekenbesuch) je nach Verschwinden oder Persistieren der Beschwerden nach x Tagen zu ziehen sind.

 

Bewertung von Fertigarzneimitteln an fiktiven Beispielen (aus [1])

BeurteilungskriterienBeispiel: Sleep Well Dragees Zusammensetzung 
pro Dragee Diphenhydramin 25 mg 
Extr. Rad. Valerianae (1:1) 920 mg 
Extr. Flor. Chamomillae (6 : 2) 85 mg Anwendungsempfehlung ½ h vor dem Zubettgehen 2 Drg. unzerkaut mit etwas Flüssigkeit einnehmen Bewertung Das Präparat ist wirksam, da bei Einnahme von zwei Dragees die erforderliche Dosis für Diphenhydramin (50 mg) erreicht wird. 
Ein positiver Beitrag von 1,84 g Baldrianwurzel (in Kombination mit Diphenhydramin) zur Wirksamkeit ist unklar. 
Der Zusatz von Kamillenblüten erscheint nicht sinnvoll. Die Sinnhaftigkeit der Kombination chemischer und pflanzlicher Wirkstoffe ist fraglich.  Beispiel: Normadorm Tabletten Zusammensetzung 
pro Tablette Extr. Rad. Valerianae (5-7 : 1) 200 mg 
Extr. Strob. lupuli (7-9 : 1) 15 mg 
Extr. Hb. Passiflorae (7 : 1) 140 mg Anwendungsempfehlung Täglich vor dem Zubettgehen 3 Drg. einnehmen Bewertung Das Präparat ist wirksam, da bei Einnahme von drei Dragees die erforderliche Dosis erreicht wird: 
3 Drg. enthalten 3600 mg Baldrianwurzel, 360 mg Hopfenblüten und 2940 mg Passionsblume

 

Anwendungsart und Einnahmeverhalten: Für das Einnahmeverhalten ist es je nach Medikament wichtig, folgende Punkte anzusprechen:

  • Einnahme zu welcher Tageszeit,
  • Einnahme vor, zu oder nach den Mahlzeiten oder nüchtern, das heißt eine Stunde vor oder zwei Stunden nach einer Mahlzeit,
  • die geeignete Begleitflüssigkeit und Körperhaltung, zum Beispiel "in aufrechter Körperhaltung mit viel Wasser einnehmen,
  • Art und Weise der Einnahme oder Anwendung (zum Beispiel bei Kautabletten und Tabletten zum Auflösen; Fieberzäpfchen versus Zäpfchen bei Hämorrhoidalbeschwerden).

Arzneimittelwirkungen: Der Patient sollte vor allem über häufig auftretende (eventuell Rücksprache mit Arzt oder Apotheker) und relevante unerwünschte Arzneimittelwirkungen (Rücksprache mit Apotheker oder Arzt oder Therapieabbruch bei deren Auftreten) informiert werden.

(Relevante) Wechselwirkungen: Es gibt nur wenige klinisch relevante Wechselwirkungen, zum Beispiel mit verordneten Arzneimitteln, mit anderen Arzneimitteln der Selbstmedikation oder mit Nahrungsmitteln. Die wichtigsten Informationen sollten immer parat sein.

Problematik des Beipackzettels: Da kein Apotheker per se weiß, was der Patient auf Grund der Lektüre des Beipackzettels (oder auch nicht) mit dem Arzneimittel macht, empfiehlt es sich, den Patienten auf den Beipackzettel anzusprechen. Dies bedeutet für die Apotheke, sich in der Empfehlung auf möglichst wenige Präparate, deren Beipackzettel man gut kennt, zu beschränken.

Warnhinweise: Warnhinweise sind zweckmäßig zu Hilfs- und Konservierungsstoffen, beispielsweise zu Ethanol und Sulfit.

Zusätzliche Hinweise und Hilfestellungen: Dazu gehört jegliche Information, die nicht direkt das Medikament betrifft, also Hinweise auf diätetische Maßnahmen, Verhaltensregeln, Kopiervorlagen oder Computerausdrucke zu dem jeweiligen Arzneistoff, Aufkleber auf der Packung und Applikationshilfen, aber ebenso Hinweise zur Lagerung des Arzneimittels wie kühle Lagerung oder Lichtschutz. Eventuell können auch zusätzlich sinnvolle Arzneimittel empfohlen werden.

Wie genau auf die einzelnen Punkte eingegangen werden muss, das heißt wie groß der Beratungsbedarf des Patienten ist, muss selbstverständlich im Einzelfall entschieden werden. Häufig wünschen Patienten, die ihr Medikament schon seit Jahren kennen, keine intensive Beratung. Es ist jedoch bekannt, dass manche ihre Arzneimittel auch über Jahre hinweg falsch oder suboptimal anwenden. Des weiteren sollte der Patient am Ende des Beratungsgespräches ermuntert werden, bei Unklarheiten nachzufragen.

Es ist wichtig, dass der Patient mit genügend Informationen versorgt wird, um die Eigenverantwortung für die Selbstmedikation übernehmen zu können. Außerdem sollte die Tätigkeit des Apothekers nicht auf der Ebene der Beratung enden, sondern auch die Funktion eines Monitors darstellen.

 

Fallbeispiel Magenbeschwerden und H2-Blocker

Die der Apothekerin Schmidt gut bekannte, 73-jährige Patientin Frau R. legt ein Rezept über ein Enalapril-Präparat vor, das sie wegen ihrer seit langem bestehenden Herzinsuffizienz regelmäßig einnimmt. Sie ist daneben bei einem Orthopäden wegen eines Morbus Paget (Osteodystrophia deformans) in Behandlung, der ihr regelmäßig ein Etidronsäure-Präparat verordnet. Bei Bedarf nimmt Frau R. ein nicht verschreibungspflichtiges Ibuprofen-Präparat ein. Heute bittet sie ihre Apothekerin um "Natron-Tabletten für den Magen", die ihr früher immer so gut geholfen hätten.

Welche Fragen sind vor einer Empfehlung mindestens zu klären?

  • Welche Art von Magen-Beschwerden liegen vor, zum Beispiel retrosternal, epigastrischer Schmerz, dumpf, stechend, krampfartig; Druck- und Völlegefühl, (saures) Aufstoßen, Sodbrennen, Übelkeit, Magenkrämpfe?
  • Seit wann bestehen die Beschwerden: akut, chronisch, rezidivierend?
  • Unter welchen Bedingungen und in welchen Situationen treten sie auf?
  • Beschaffenheit des Stuhls?
  • Verschwinden oder vermindern sich die Beschwerden nach Nahrungsaufnahme?
  • Unverträglichkeit bestimmter Nahrungsmittel, zum Beispiel von fetten Speisen, Eiern, Milch oder Fisch?
  • Welche Arzneimittel werden zur Zeit zusätzlich eingenommen, zum Beispiel NSAR oder Glucocorticoide?
  • Besteht ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust?
  • Welche Maßnahmen oder Arzneimittel wurden bisher, mit welchem Erfolg ausprobiert?

Die Apothekerin erfährt, dass Frau R. seit einigen Tagen über Beschwerden klagt, die sie als Sodbrennen bezeichnet. Die Beschwerden träten frühmorgens wie auch nach dem Genuss von Kaffee und Kuchen auf. Stuhlfrequenz und -beschaffenheit werden als unverändert "normal" angegeben; Oberbauchschmerzen hat die Patientin nicht.

Sind "Natron-Tabletten" für Frau R. geeignet?

Nein. Natriumhydrogencarbonat-haltige Antacida sind aus mehreren Gründen obsolet: Das durch den Kontakt mit saurem Magensaft entstehende CO2 kann zu unangenehmen Begleiterscheinungen wie Aufstoßen und Völlegefühl führen. Eine übermäßige Zufuhr von Natrium ist auch wegen der damit verbundenen Wasserretention (Ödembildung) bei der bekannten Herzinsuffizienz von Frau R. nicht angebracht. Calcium-haltige Antacida sind wegen der Interaktion mit Etidronat (Resorptionsverzögerung, Wirkungsabschwächung) ebenfalls weniger geeignet.

Apothekerin Schmidt empfiehlt daher einen H2-Blocker oder ein Magnesium/Aluminium-haltiges Schichtgitterantacidum in Tablettenform (keine Gebissträgerin) und weist Frau R. eindringlich darauf hin, dass sie, falls die Beschwerden nicht nach drei Tagen verschwunden sind, sofort ihren Arzt aufsuchen soll (Gefahr der Magenschleimhautschädigung durch Ibuprofen; Verschleierung der Symptomatik durch analgetischen Effekt). Unabhängig davon soll sie ihren Arzt beim nächsten Besuch auf die Beschwerden hinweisen. Beim nächsten Apothekenbesuch möge sie darüber berichten, ob ihr das empfohlene Medikament "geholfen" und ob sie unangenehme Begleiterscheinungen beobachtet hat.

Welche Abgabehinweise sind für einen optimalen Therapieerfolg essenziell?

Antacida sollten eine (und drei) Stunden nach jeder Nahrungsaufnahme sowie vor dem Schlafengehen eingenommen werden. Jede Einzeldosis sollte einer Neutralisationskapazität von etwa 20 bis 25 mval entsprechen. Um eine optimale Wirkung zu erzielen, sollten Tabletten gut zerkaut oder gelutscht werden. Es ist ferner zu beachten, dass das Antacidum im größeren zeitlichen Abstand, zwei Stunden, zur täglichen Etidronat-Dosis eingenommen wird, um eine Interaktion in jedem Falle zu vermeiden (Frage an Frau R.: Wann und wie häufig nehmen Sie Ihr Etidronat-Präparat ein?).

Der H2-Blocker (10 bis 20 mg Famotidin oder 75 bis 150 mg Ranitidin) sollte in diesem Fall zur Nacht unzerkaut mit etwas Flüssigkeit eingenommen werden. Frau R. soll ihren Stuhlgang beobachten und bei Blutbeimengung, das heißt bei auffällig dunkler Färbung (kaffeesatzartig) sofort ihren Arzt verständigen.

Gibt es begleitende, nicht medikamentöse Therapieempfehlungen?

Da Frau R. über Refluxbeschwerden in den Morgenstunden klagt, könnte es hilfreich sein, das Kopfende ihrer Matratze mindestens 10 bis 15 cm hochzustellen. Als individuelle Auslöser bekannte Nahrungs- oder Genussmittel wie Alkohol, Rauchen, fette Speisen und Kuchen sollten gemieden werden. Eventuell kann Frau R. für einige Tage den Kaffee durch Kamillentee ersetzen (1).

 

Monitoring von Wirksamkeit und Unbedenklichkeit

Was ist zu tun, wenn nach x Tagen die erwartete Wirkung nicht eintritt? Was ist zu tun, wenn unerwünschte Wirkungen auftreten?

Besondere Beachtung beim Beratungsgespräch verdienen die offenen Fragen (1, 6), die das pharmazeutische Personal anhand von Fallbeispielen gezielt üben sollte (siehe Fallbeispiele 1 bis 4, aus [1]). Gerade im Hinblick auf die Qualitätssicherung der Prozesse in der Apotheke sollte das Apothekenteam eine Vorgehensweise für die Beratung festlegen, um zu gewährleisten, dass der Patient - egal, von wem er beraten wird - im Ergebnis immer die gleiche Beratung bekommt. Des weiteren ist es ratsam, bei einer Teambesprechung oder Mitarbeiterschulung Arzneistoffe festzulegen, die im Beratungsgespräch empfohlen werden. Legt man sich auf Arzneistoffe und nicht auf Fertigarzneimittel fest, bleiben Variationsmöglichkeiten bestehen, was Darreichungsform und Präparatewahl anbelangt. In einer zweiten Stufe können dann auch Fertigarzneimittelempfehlungen abgestimmt werden.

Die angesprochene Vorgehensweise spiegelt sich in der Leitlinie zur Qualitätssicherung "Information und Beratung des Patienten bei der Abgabe von Arzneimitteln in der Selbstmedikation" wider, die von der Bundesapothekerkammer entwickelt und in der Pharmazeutischen Zeitung Nr. 30/2000 auf den Seiten 113 bis 117 veröffentlicht worden ist. Die Verpflichtung zur Information und Beratung des Patienten ergibt sich aus § 20 ApBetrO. Danach hat der Apotheker zu informieren und zu beraten, soweit dies aus Gründen der Arzneimittelsicherheit erforderlich ist. Soweit Arzneimittel ohne Verschreibung, das heißt in der Selbstmedikation abgegeben werden, hat der Apotheker zusätzlich zur sachgerechten Anwendung der Arzneimittel erforderliche Informationen zu geben.

 

Fallbeispiel Schlafstörungen und Sedativa

Herr B., 75 Jahre, der während der langjährigen Erkrankung seiner Frau regelmäßig deren Medikamente in Ihrer Apotheke holte, kommt nach langer Zeit wieder zu Ihnen und beklagt sich über Schlafstörungen, die seit mehr als drei Wochen andauern. Er bittet Sie um ein Schlafmittel.

Welche Fragen müssen geklärt werden?

  • Welche Art von Schlafstörung liegen vor, zum Beispiel Einschlaf- oder Durchschlafstörungen, frühes morgendliches Erwachen, Anzahl der nächtlichen Schlafunterbrechungen?
  • Seit wann bestehen die Schlafstörungen?
  • (Begleit-) Symptomatik: Tagesbefinden, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Konzentrationsschwäche?
  • Welche Arzneimittel werden zur Zeit eingenommen?
  • Äußere Störungen des Schlafs, zum Beispiel Licht, Temperatur, Matratze, Lärm, Kinder, Partner?
  • Wie viele Stunden Schlaf sieht der Patient als erforderlich an (Alter berücksichtigen)?
  • Welche Arzneimittel wurden bereits, mit welchem Erfolg ausprobiert?

Nach eigenen Angaben geht Herr B. abends früh zu Bett (20 bis 21 Uhr) und liegt oft stundenlang wach. Weil er in der Nacht "kaum geschlafen hat", schläft er mittags meist recht gut (in der Regel 1,5 bis zu zwei Stunden). Ab und zu geht er mit dem Hund seines Sohnes spazieren, ansonsten verbringt er den Tag zu Hause (fernsehen, lesen) und bei schönem Wetter im Garten. Da seine Frau vor einem Jahr verstorben ist, wird er von seiner Schwiegertochter mitversorgt. Sein Sohn arbeitet den ganzen Tag, die Familie trifft sich erst am Abend zu einem guten und ausgiebigen gemeinsamen Abendessen. Herr B. klagt - auf Nachfragen - zusätzlich über Beschwerden beim Wasserlassen, kann aber über die Einnahme weiterer Arzneimittel keine dezidierten Informationen geben.

Welche Maßnahmen und Arzneimittel sind geeignet?

Wegen des Verdachts auf eine Prostataerkrankung (BPH), bei der H1-Antihistaminika wie Diphenhydramin oder Doxylamin kontraindiziert sind, empfiehlt der Apotheker Herrn B. ein definiertes Baldrianwurzeltrockenextrakt-haltiges Präparat. Er bespricht mit Herrn B. die Packungsbeilage und erläutert ihm die empfohlene Dosierung. Bei dem gewählten Präparat empfiehlt sich die Einnahme von zwei Dragees am frühen Abend und zwei Dragees vor dem Zubettgehen. Er bittet Herrn B., in einer Woche wieder zu kommen und zu berichten, ob sich die Schlafstörungen damit gebessert hätten (1).

 

Information und Beratung zählen nach § 3 Abs. 4 zu den pharmazeutischen Tätigkeiten, die somit von allen Angehörigen des pharmazeutischen Personals wahrgenommen werden müssen. Es sollte eindeutig festgelegt werden, welche "standardisierten" Informationen vom gesamten pharmazeutischen Personal bei der Abgabe eines Fertigarzneimittels zu vermitteln sind und welche Hinweise als darüber hinausgehende individualisierte Beratung angesehen werden, die nur vom Apotheker oder der Apothekerin gegeben werden können.

Die Selbstmedikation wird auf Grund der Veränderungen im deutschen Gesundheitswesen weiter an Bedeutung gewinnen. Einerseits besteht die Gefahr, dass die in Deutschland geltende generelle Apothekenpflicht für Arzneimittel - mit Ausnahme der freiverkäuflichen - zunehmend von interessierten Kreisen in Frage gestellt wird, die Aspirin & Co lieber im Supermarkt oder im Shop der Tankstelle anbieten oder kaufen würden. Andererseits stellt dies eine Chance für die Apotheke dar, sich als fachkompetenter Ansprechpartner für die Patienten und die anderen Teilnehmer des Gesundheitssystems zu etablieren. Es liegt auch an uns, die Weichen richtig zu stellen.

 

Literatur

  1. Braun, R., Schulz, M., Selbstbehandlung. Beratung in der Apotheke. Govi-Verlag Pharm. Verlag, Eschborn 1994, inkl. 5. Erg.-Lfg. 2001.
  2. ABDA - Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände, Die Apotheke: Zahlen, Daten, Fakten. 2001.
  3. Framm, J., Anwendungsplan vom Apotheker für den Patienten. Pharm. Ztg. 142 (1997) 613-614.
  4. Hansen, C., Jockel, J., Die Fragekarte als Hilfsmittel zur Verbesserung der Compliance: Erfahrungen in einer Weiterbildungsstätte. PZ Prisma 5, Nr. 4 (1998) 277-279.
  5. Wick, B., et al., Die Fragenkarte zur Verbesserung der Compliance. Pharm. Ztg. 142, Nr. 26 (1997) 2186-2189.
  6. Wick, B., et al., Fragen über Fragen. Pharm. Ztg. 142, Nr. 38 (1997) 3211-3213.
  7. Informationsbogen-Arzt/Apotheker. PZN 746 172 1. Pharm. Ztg. 141 (1996) 518-526.
  8. N. N., Instrumente zur Erleichterung der Arzt-Apotheker-Kommunikation. Jede Hand weiß, was die andere tut. Hausarzt 35, Nr. 2 (1998) 10-12.
  9. ABDA-Datenbank inklusive CAVE-Module.
  10. Framm, J., et al., Arzneimittelprofile. Wirkstoffbezogene Empfehlungen für die Pharmazeutische Betreuung. Dt. Apoth. Verlag Stuttgart 1998.

 

Die Autoren

Andrea Gerdemann studierte Pharmazie in Bonn (Approbation 1996). Von 1997 bis 2000 war sie als wissenschaftliche Mitarbeiterin am Lehrstuhl für Physiologische Chemie I des Theodor-Boveri-Instituts für Biowissenschaften der Universität Würzburg tätig und wurde 2001 zum Dr. rer. nat. promoviert. Seit Juni 2000 arbeitet Dr. Gerdemann im ZAPP und betreut Projekte, die die Arzt/Apotheker-Kooperation betreffen.

Barbara Peruche studierte Pharmazie in Marburg (Approbation 1985). Von 1985 bis 1990 arbeitete sie in Marburg als wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Pharmakologie und Toxikologie im Arbeitskreis von Professor Krieglstein und wurde 1988 zum Dr. rer. nat. promoviert. 1992 erhielt sie die Anerkennung als Fachpharmakologin DGPT, seit 1993 ist sie Fachapothekerin für Arzneimittelinformation. Dr. Peruche arbeitet seit 1990 im ZAPP und betreut die Arzneimittelinformation.

Martin Schulz studierte Pharmazie (Approbation 1983) und Medizin (1984 bis 1986) in Hamburg. 1983 bis 1984 arbeitete er als Krankenhauspharmazeut, dann bis 1988 als wissenschaftlicher Mitarbeiter am Pharmakologischen Institut beziehungsweise Institut für Rechtsmedizin der Universität Hamburg (Promotion zum Dr. rer. nat. 1988). 1989 erhielt er die Anerkennung als Fachpharmakologe DGPT. Seit 1988 leitet Dr. Schulz das Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA. Seit 1992 ist er stellvertretender Vorsitzender der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker, seit 1993 Fachapotheker für Arzneimittelinformation.

 

Anschrift der Verfasser:
Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA
Carl-Mannich-Straße 26
65760 Eschborn
Fax: 06196 928-140
E-Mail: zapp@abda.aponet.de

Top

© 2001 GOVI-Verlag
E-Mail: redaktion@govi.de

Mehr von Avoxa