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Systemische Pilzerkrankungen: Klinik und antimykotische Therapie

23.06.1997  00:00 Uhr

-Titel

  Govi-Verlag

Systemische Pilzerkrankungen: Klinik
und antimykotische Therapie

  Die Zahl der Patienten mit systemischen Mykosen nimmt zu, einerseits durch verbesserte Diagnostik, andererseits durch eine wachsende Zahl von immunsupprimierten Krebspatienten und Transplantatempfängern. Auch langdauernde Operationen, eine Langzeit-Antibiotika- oder Corticosteroidtherapie gelten als Risikofaktoren. In Deutschland muß man mit etwa 50 000 Systemmykosen und rund 8000 Mykosetoten jährlich rechnen. Davon haben 90 Prozent eine Candidose und etwa 9 bis 10 Prozent eine Aspergillose. Vor allem bei Aids-Kranken spielt auch die Cryptococcose eine Rolle.

Viele Systemmykosen treten nur in regional begrenzten Regionen auf, in denen der Erreger sein natürliches Habitat hat. So tritt zum Beispiel Coccidioides immitis, der Erreger der Coocidioidomykose, nur in bestimmten semiariden Gebieten im Südwesten Nordamerikas auf. Im Gegensatz zu dieser bei pathogenen Pilzen häufigen räumlichen Begrenzung sind opportunistische Erreger oft ubiquitär.

Systemmykosen durch opportunistische Erreger

Opportunistische Infektionen treten bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem auf. Die systemische Pilzerkrankung zeigt sich in deutlichen Infektionszeichen und wird als schwere Erkrankung erlebt. Jeder pathogene Erreger hat auch eine opportunistische Komponente. Zu diesen Mykosen gehören die systemische Candidose, Aspergillose, Cryptococcose und Mucormykose.

Systemische Candidose: Sie wird ausgelöst durch Candida-Spezies, die ubiquitär vorkommen. Die disseminierte Candidose ist heute eine wichtige nosokomiale Infektion. Die Diagnose wird über Fieber unklarer Genese oder einen septischen Schock gestellt. Häufig sind die Nieren beteiligt, mitunter auch Myocard und Lungen, Gehirn, Leber und Milz. In 5 Prozent der Fälle kommt es zur Endophthalmitis. Therapie der Wahl ist Amphotericin B. Fluconazol, das wie Itraconazol und Ketoconazol eine sichere Indikation bei der oropharyngealen Candidose bei Aids-Patienten hat, zeigt eine primäre Resistenz bei C. krusei.

Aspergillose: Sie wird ausgelöst durch Schimmelpilze der Gattung Aspergillus. Verschiedene klinische Verlaufsformen sind zu beobachten wie allergische bronchopulmonale Aspergillose, das Aspergillom und die invasive Aspergillose. Bei der allergischen bronchopulmonalen Form sind Corticosteroide die Therapie der Wahl. Massive Aspergillome müssen chirurgisch entfernt werden, bei kleineren symptomlosen Formen ist die Therapie strittig. Die invasive Aspergillose, die relativ häufig bei immunsupprimierten Patienten auftritt und sehr gefürchtet ist, muß dringend therapiert werden. Früher war Amphotericin B das Mittel der Wahl, heute muß auch der Einsatz von Breitspektrum-Antibiotika, Corticosteroiden und Itraconazol bedacht werden.

Cryptococcose: Der Hefepilz Cryptococcus neoformans kommt weltweit vor. Die pulmonale Cryptococcose ist die häufigste Form, auch wenn sie seltener diagnostiziert wird als die Meningoencephalitis. In immunsupprimierten Patienten ist die pulmonale Infektion meist der Ausgangspunkt für die Disseminierung, die sich mit kutanen Symptomen und destruktiven Knochendefekten durch langsam wachsende Läsionen äußern kann. In der Regel bedürfen alle Patienten einer antimykotischen Therapie. Bei der pulmonalen Form werden immunsupprimierte Patienten mit Amphotericin B intravenös über vier bis sechs Wochen behandelt. Die Meningoencephalitis wird mit Amphotericin B und Flucytosin behandelt.

Mucormykosen: Mucormykosen oder Zygomykosen werden durch Schimmelpilze der Ordnung Mucorales ausgelöst. Diese Pilze können rhinocerebrale, pulmonale, gastrointestinale, kutane oder disseminierte Infektionen auslösen. Vor allem bei Diabetikern und Leukämie-Patienten werden lebensbedrohliche Verläufe beobachtet. Die Erkrankung muß aggressiv und schnell antimykotisch behandelt werden, meist mit Amphotericin B, aber auch chirurgisch.

Systemmykosen durch fakultativ pathogene Pilze

Meistens verlaufen Infektionen mit pathogenen Pilzen symptomlos oder mild, oft mit Grippe-ähnlichen Symptomen. Inzwischen spielen die fakultativ pathogenen Erreger auch bei immungeschwächten Personen eine größere Rolle. So sind die Histoplasmose und die Coccidioidomykose Aids-definierende Erkrankungen. Infektionen mit Pilzen sind für immungeschwächte Patienten lebensbedrohlich, sprechen auf eine antimykotische Therapie nicht mehr an oder enden nach zunächst erfolgreich scheinender Therapie doch letal. Zu den Systemmykosen durch pathogene Pilze zählen die Histoplasmose, die Para- und die Coccidioidomykose sowie die Blastomykose.

Antimykotika

Polyene wie Amphotericin B oder Nystatin bilden direkt mit dem Ergosterol der Pilzzellwand Komplexe; dadurch verändert sich die Membranpermeabilität was letztlich zum Zelltod führt. Außerdem scheint Amphotericin B die Makrophagen-Stimulation zu unterstützen. Die hohe Effektivität des Medikaments wird von zahlreichen Nebenwirkungen begleitet. Liposomale Zubereitungen werden eingesetzt zur Behandlung der Aspergillose, wenn herkömmliches Amphotericin B nicht toleriert wird oder wirkungslos bleibt. Liposomales Nystatin, das derzeit in der klinischen Prüfung ist, soll bei immunsupprimierten Patienten eingesetzt werden.

Azole wie Miconazol, Ketoconazol, Itraconazol und Fluconazol greifen in die Biosynthese des Ergosterols in der Pilzzellwand ein. Sie hemmen die Cytochrom-P450abhängige 14-alpha-Demethylase, die Lanosterol zu Fecosterol, einer Vorstufe des Ergosterol, umwandelt.

Flucytosin wird intrazellulär durch die Cytosin-Permease Fluorouracil, ein Zytostatikum, umgewandelt und anstelle von Uracil in die RNA eingebaut. Dadurch wird die Synthese von Aminosäuren unterbrochen. Aufgrund zahlreicher Resistenzen wird Flucytosin fast ausschließlich in Kombination mit Amphotericin B eingesetzt.

PZ-Titel von Torsten Hoppe-Tichy, Heidelberg        

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