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Stand der Therapie bei PAVK

16.06.1997
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-Medizin

  Govi-Verlag

Stand der Therapie bei PAVK

  Nicht immer ist eine Verengung der peripheren Gefäße wirklich Ursache für die Beschwerden des Patienten. Und selbst wenn die Diagnose stimmt, wird oft die falsche Therapie verordnet. Mit den derzeit gültigen Therapieschemata der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit (PAVK) beschäftigte sich daher ein Symposium in Berlin.

Arteriosklerotische Prozesse gehören zu den häufigsten Ursachen einer PAVK. Darüber hinaus kann der Blutfluß in die Extremitäten durch Embolien, Vaskulitiden, mechanische Verletzungen oder Gefäßtumore gestört werden. Wird eine Verengung oder ein Verschluß nachgewiesen, sind sie noch nicht notwendigerweise für die Beschwerden verantwortlich. Andere Ursachen sollten auch erwogen werden: 21 Prozent der Patienten, die wegen einer PAVK in ein Krankenhaus eingewiesen wurden, hatten primär neurologische Störungen; bei 18 Prozent überlagerten orthopädische Erkrankungen den Befund, konstatierte Professor Dr. Heinz Heidrich vom Franziskus Krankenhaus, Berlin. Man dürfe sich dann nicht wundern, wenn viele Behandlungen erfolglos blieben, ergänzte er.

Der Verlauf der Erkrankung wird in verschiedene Stadien eingeteilt, die jeweils unterschiedlich behandelt werden: Eine diagnostizierte Gefäßverengung allein ist keine Indikation für eine bestimmte Therapie. Solange die Patienten keine Beschwerden haben (Stadium 1), sind weder Medikamente noch physiotherapeutische oder chirurgische Methoden indiziert. Wichtig ist allein die Behandlung der Risikofaktoren Bluthochdruck, Diabetes und Hyperlipidämie. Eindringlich sollte Rauchern der Verlauf der Erkrankung vor Augen geführt werden. Über 90 Prozent der PAVK-Patienten rauchen, nur 10 bis 20 Prozent kommen von der Sucht wirklich los.

Patienten, deren Schmerzen beim Gehen, nicht aber in Ruhe auftreten (Claudicatio intermittens, Stadium 11), werden je nach individueller Situation behandelt: Möglicherweise kann ein gefäßchirurgischer (Bypass) oder endovaskulärer Eingriff (Dilatation oder Stent) der nachfolgenden Behandlung den Weg ebnen. Ist eine gefäßchirurgische Maßnahme nicht nötig oder möglich, ist Physiotherapie das Mittel der Wahl. Doch es gibt Einschränkungen: Beispielsweise dürfen Patienten mit schweren Herz-Kreislauferkrankungen oder schweren Rhythmusstörungen nicht trainieren. Unter Aufsicht eines gelernten Gefäßtrainers müssen die Betroffenen drei- bis fünfmal pro Woche, am besten ganzjährig, für mindestens eine Stunde eine bestimmte Abfolge verschiedener Lockerungs-, Bewegungs- und Konzentrationsübungen durchführen. Der gute Rat läßt sich jedoch noch nicht überall in die Praxis umsetzen, denn es gibt zuwenig Angebote für das Gefäßtraining, und Koronarsportgruppen sind kein adäquater Ersatz.

Ungefähr ein Drittel der Patienten darf nicht trainieren, ein weiteres Drittel ist nicht zu motivieren. Dann sind Medikamente wie Pentoxifyllin, Naftidrofuryl (nur peroral) oder Buflomedil indiziert. Diese vasoaktiven Präparate sind also keine Basistherapie, betonte Heidrich. Umstritten ist die Rolle der Acetylsalicylsäue. Heidrich riet zur Vorsicht: Nur Patienten mit einem schnellen Krankheitsverlauf und gesundem Magen-Darmtrakt sollten ASS (250-300 mg pro Tag) erhalten. Ticlopidin ist wegen der Neutropeniegefahr nur Mittel zweiter Wahl, zu der neuen Substanz Clopidogrel gibt es noch keine Studien, die eine Wirkung in der Peripherie belegen.

Prostaglandin E1 wird als Infusion gegeben, wenn das Gehtraining nicht den gewünschten Erfolg bringt. Es ist weiterhin in den Stadien III und IV (Ruheschmerz und Nekrosen) indiziert, wenn eine Operation, an sich Methode der Wahl, nicht möglich ist. Zur Verwendung als Adjuvans bei chirurgischen Maßnahmen liegen positive Pilotstudien vor. Prostaglandin ist jedoch wirkungslos, betonte Heidrich, wenn kein Restdruck in der Knöchelarterie und kein Sauerstoffpartialdruck am Fußrücken mehr meßbar sind. Kontraindiziert ist es bei nicht kompensierbarer Rechtsherzinsuffizienz, schweren Herzrhythmusstörungen und sechs Monate nach einem Myokardinfarkt. Neuerdings, so Heidrich, werden auch Gefäßverengungen junger Patienten, hervorgerufen durch den Mißbrauch von Ecstasy, mit Prostaglandin behandelt.

In den nächsten Jahren ist jedoch auch mit einigen Neuentwicklungen zu rechnen: Propionylcarnitin verbessert den Muskelmetabolismus, der durch die Sauerstoffunterversorgung verändert ist. Der Antrag auf Zulassung in den USA liegt der FDA bereits vor. Im Stadium der klinischen Prüfungen sind auch bereits Untersuchungen mit zwei Wachstumsfaktoren:VEGF (Vascular Endothelium Growth Factor) und BFGF (Basic Fibroblast Growth Factor).

PZ-Artikel von Stephanie Czajka, Berlin        

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