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Noch weit entfernt vom idealen Psychopharmakon

22.05.2000
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-PharmazieGovi-Verlag

NEUROLEPTIKA

Noch weit entfernt vom idealen Psychopharmakon

von Brigitte M. Gensthaler, Regensburg

Seit den 50er Jahren hat die Therapie mit Psychopharmaka enorme Fortschritte erlebt. Dennoch bleiben Defizite. Das "ideale" Arzneimittel gibt es weder unter den Antidepressiva noch den Neuroleptika. Entgegen ersten Erwartungen belasten auch die modernen Stoffe die Patenten mit teilweise gravierenden Nebenwirkungen.

Bis vor wenigen Jahren galt der Leitsatz von Haase, dass die antipsychotische Wirkung der Neuroleptika nicht von deren Einfluss auf die extrapyramidale Motorik zu trennen sei. Die Patienten mussten extrapyramidal-motorische Störungen (EPS) einfach ertragen. Niemand fragte nach den Empfindungen der Betroffenen, die sich heute selbst als "Psychopharmakon-erfahren" bezeichnen. Diese Gruppe von Patienten neben Klinikern, Pharmakologen und der Industrie zu Wort kommen zu lassen, war ein Anliegen des Zweiten Regensburger Symposiums zur Klinischen Pharmakologie. Es widmete sich den Eigenschaften eines "idealen Psychopharmakons", wie der Organisator und wissenschaftliche Leiter, Privatdozent Dr. Dr. Ekkehard Haen, bei der Eröffnung am 18. Mai im Bezirksklinikum Regensburg betonte.

Viel Licht, viel Schatten

Ein ideales Antipsychotikum soll die Symptome bessern und Rückfälle verhüten, ohne unerwünschte Arzneimittelwirkungen auszulösen – und das alles bei einmal täglicher Dosierung. Von diesem Profil ist man noch weit entfernt. Das bei Schizophrenie am häufigsten verordnete Medikament, der Klassiker Haloperidol, sagte Dr. Thomas Messer vom Bezirkskrankenhaus Augsburg. An zweiter und dritter Stelle stehen die "atypischen" Neuroleptika Olanzapin und Clozapin.

Haloperidol ist zugleich Auslöser Nummer eins für EPS. Die typischen Neuroleptika lösen bevorzugt Dyskinesien und Dystonien aus, die den Patienten subjektiv stark belasten. Auch Parkinson-ähnliche Krankheitsbilder und eine Akathisie gehen häufig auf ihr Konto. Anticholinergika sollen diese Symptome kompensieren; am häufigsten werden sie begleitend zu Haloperidol, Flupentixol und Fluphenazin eingesetzt, berichtete Messer.

Das Risiko, eine Spätdyskinesie zu entwickeln, beträgt nach zehnjähriger Therapie rund 50 Prozent. Man versucht, dieser Entwicklung durch Gabe der niedrigsten effizienten Dosis oder durch Wechsel auf beispielsweise Clozapin zu begegnen. Sehr selten, aber gefährlich ist das maligne Neuroleptika-Syndrom. Gewichtszunahme und sexuelle Funktionsstörungen sind zwar nicht lebensgefährlich, aber belasten den Patienten.

An welchen Rezeptoren greifen Neuroleptika an?

Clozapin gilt als erstes atypisches Neuroleptikum, weil es sich nicht in gängige Vorstellungen einbinden ließ. Heute sind etliche Stoffe zu dieser Klasse hinzugekommen, zum Beispiel Olanzapin, Risperidon und kürzlich Quetiapin.

Die Atypika sollen definitionsgemäß weniger EPS auslösen, besser auf die Negativsymptomatik der Schizophrenie wirken, ein erweitertes antipsychotisches Wirkspektrum und eine zusätzliche antidepressive Komponente besitzen. Letzteres wird beispielsweise für den neuen Stoff Zisapridon diskutiert, erklärte der Frankfurter Pharmakologe Professor Dr. Walter Müller.

Das Wirkprofil der Neuroleptika erklärt man sich über die Bindungsaffinität zu bestimmten Rezeptorsystemen (Rezeptorprofil). Chlorpromazin sei ein Musterbeispiel eines "dirty drug", sagte Müller. "Es gibt fast kein System, das sie mit Chlorpromazin nicht beeinflussen können." Auch Haloperidol besetzt eine ganze Reihe von Rezeptoren.

Ihre Wirkungen sollen Atypika dagegen vornehmlich über eine Blockade von Dopamin-D2- und Serotonin-(5-HT2)-Rezeptoren generieren. Außerdem binden diese Stoffe bevorzugt an mesolimbische D2-Rezeptoren und verursachen keinen Block im nigrostriatalen Bereich. Amisulprid soll verhältnismäßig selektiv an D2- und D3-Rezeptoren im mesolimbischen System angreifen, ohne andere Rezeptorsysteme zu beeinflussen. Daher fehlen entsprechende Nebenwirkungen. Die D2-Bindung erhöht allerdings die Prolaktinspiegel, was zu sexuellen Funktionsstörungen führen kann.

Probleme mit Potenz und Libido

0,5 Prozent der Spontanmeldungen zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen betreffen Sexualstörungen, erläuterte Professor Dr. Bruno Müller-Oerlinghausen, Vorsitzender der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft. Ein Viertel der Meldungen (135) geht auf das Konto der Psychopharmaka. Im Vordergrund steht die Impotenz, zum Beispiel unter Paroxetin. Priapismus (schmerzhafte Dauererektionen) wird von Clozapin, Haloperidol und Thioridazin berichtet, Ejakulationsstörungen von Paroxetin, Fluoxetin und Clozapin.

Bei den neueren Antidepressiva stören vor allem die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) die Geschlechtsfunktionen. Diese Nebenwirkung scheint so verbreitet zu sein, dass derzeit Paroxetin als Medikament gegen Ejaculatio praecox geprüft wird, berichtete Müller-Oerlinghausen in Regensburg.

Wer beurteilt den Therapieerfolg?

Psychopathologie, erneute Aufnahme ins Krankenhaus und Arbeitsunfähigkeit galten lange Zeit als Bewertungskriterien für den Therapieerfolg. Verträglichkeit und subjektive Wirkung, Compliance und Lebensqualität interessieren erst seit kurzem. Nicht nur die Ärzte, sondern zunehmend die Patienten selbst bewerten den Erfolg ihrer Behandlung, sagte Professor Dr. Dieter Naber vom Universitätsklinikum Eppendorf in Hamburg.

Die meisten remittierten schizophrenen Patienten (63 bis 95 Prozent) können ihren affektiven Zustand und ihre Lebensqualität zuverlässig und valide einschätzen, berichtete Naber. Die subjektive Lebensqualität korrelierte jedoch kaum mit der von Experten vermuteten Psychopathologie. In einer anderen Untersuchung wurden 48 Patienten kurz vor und vier bis sechs Monaten nach der Entlassung befragt. Die 14 Patienten, die die Medikation nach Entlassung nicht einhielten, hatten schon im ersten Fragebogen ein schlechteres Befinden angegeben. Psychiater hatten in den Tests keinen Unterschied erfassen können.

Naber hat positive Erfahrungen mit atypischen Neuroleptika gesammelt. Diese hemmen zwar die Hyperaktivität, nicht aber das Belohnungssystem im limbischen System, dessen Blockade zu schweren Verstimmungen führen kann. In einer Studie verbesserten Clozapin, Olanzapin und Risperidon die subjektive Befindlichkeit der Patienten; dies sei selten der Fall bei den klassischen Neuroleptika, die das Befinden eher beeinträchtigten. Tatsächlich nähmen viele Patienten die Atypika bereitwilliger ein.

Was Patienten empfinden

Die Therapie mit Neuroleptika ist strapaziös, berichteten zwei betroffene Damen. Eine Patientin, seit 18 Jahren "Psychose-erfahren", nimmt seit fünf Jahren Leponex®. Seit sechs Jahren habe sie keinen Schub mehr erlebt; das sei ihre längste schubfreie Phase. Als Nebenwirkungen beschrieb sie Müdigkeit ("anfangs sehr stark"), starken Speichelfluss und Harndrang. Die Muskelrelaxation bereite Probleme beim nächtlichen Gang zur Toilette. Gravierend sei auch die Appetitsteigerung: Sie habe schon dreimal die Kleidergröße wechseln müssen.

Die zweite Patientin berichtete von ihren Erfahrungen mit den verschiedensten Medikamenten seit 1984. In der Akutphase habe Haloperidol gut geholfen, auf Dauer seien die extrapyramidal-motorischen Störungen jedoch unerträglich geworden. Nicht nur Wahnvorstellungen, auch die alltäglichen Gedanken würden durch hoch dosierte Neuroleptika ausgelöscht; sie habe sich gefühlt wie "ein seelenloser Fleischklumpen". Seit Herbst 1999 bekommt sie Amisulprid, das auf ihren Wunsch hin einschleichend dosiert wurde. Positiv: "Die alltägliche Gedanken bleiben erhalten." Auch sie fand die Zunahme von Appetit und Gewicht problematisch. "Das beeinträchtigt das Selbstwertgefühl und schadet meiner Gesundheit."Top

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