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Pharmaziepraktikanten auf Station

30.04.2001
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AUSBILDUNG

Pharmaziepraktikanten auf Station

von Andrea Gerdemann, Frank Verheyen, Martin Schulz, Eschborn, Wolfgang Kämmerer, Wiesbaden, Andrea Litzinger und Erwin Schweitzer, Mannheim, Roland Radziwill, Fulda

Zum 1. Oktober 2001 tritt die Änderung der Approbationsordnung für Apotheker in Kraft; das Hauptstudium und der zweite Abschnitt der Pharmazeutischen Prüfung werden um das (Prüfungs-) Fach Klinische Pharmazie erweitert. Im dritten Abschnitt können Pharmaziepraktikanten nun auch erstmals direkt auf der Station eines Krankenhauses arbeiten. Im Rahmen eines von der ABDA - Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände in Zusammenarbeit mit drei Krankenhäusern initiierten Projektes soll die Tätigkeit von Pharmaziepraktikanten evaluiert werden.

Der Anteil älterer und damit häufig multimorbider Patienten an der Gesamtbevölkerung in Deutschland nimmt zu (1). Zusätzlich steigen die Kosten für innovative Therapien weiter an. Auf Grund der zunehmenden finanziellen Limitierungen im Gesundheitssektor ist daher der effiziente Einsatz der vorhandenen Mittel dringend nötig. Apotheker haben die Aufgabe, die Patienten mit Arzneimitteln zu versorgen (2). Dies umfasst den sicheren, rationalen und - in zunehmendem Maße - ökonomischen Einsatz der Arzneimittel. Johnson und Bootman schätzten in einer US-amerikanischen Studie die durch arzneimittelbezogene Probleme verursachten ambulanten Kosten auf rund 76 Milliarden Dollar pro Jahr (3). Untersuchungen ergaben weiterhin Einsparmöglichkeiten von etwa 45 Milliarden Dollar, wenn Pharmazeuten in die Pharmakotherapie einbezogen werden (4).

Der Nutzen des Apothekers auf der Station ist vor allem in den USA vielfältig belegt. In einer Studie der Harvard School of Public Health konnte nachgewiesen werden, dass 66 Prozent weniger Nebenwirkungen auftreten, wenn ein Apotheker an den Visiten auf einer Intensivstation beteiligt war; dies entsprach einer jährlichen Kostenersparnis von 270.000 Dollar (5). In einer weiteren Studie wurde der ökonomische Effekt der Patientenbetreuung durch klinische Pharmazeuten evaluiert: Hier ermittelte man für jeden Dollar, der in die Dienstleistungsangebote der klinischen Pharmazie investiert wurde, eine mittlere Einsparung von 16,7 Dollar für das Gesundheitssystem (6).

1997 wurden in Deutschland 26,6 Prozent aller Ausgaben im Gesundheitswesen für die stationäre Behandlung in Krankenhäusern, Hochschulkliniken und Kureinrichtungen verbraucht (7). Einsparpotenziale erhofft man sich meistens aus einem günstigen Einkauf. Werden die Arzneimittel allerdings vor Ort nicht sinnvoll und wirtschaftlich eingesetzt, gehen diese Einsparungen des "günstigen" Einkaufs verloren. In Zukunft müssen daher stärker die ökonomischen Potenziale eines rationalen Arzneimitteleinsatzes und eines verbesserten Qualitätsmanagements berücksichtigt werden.

In Deutschland wurden bisher nur wenige Projekte durchgeführt, die die Arbeit von Apothekern auf Station im Krankenhaus detailliert untersuchen (8 - 11). Es handelte sich meist um zeitlich begrenzte Modellprojekte, da keine neuen Stellen eingerichtet werden können. Diese Untersuchungen zeigten neben deutlichen pharmakoökonomischen Vorteilen durch Einbeziehung des Apothekers in die Pharmakotherapie im Krankenhaus auch qualitative Verbesserungen der Arzneimittelversorgung.

Ein Beispiel für die durch einen Apotheker auf Station erzielbaren Ergebnisse ist das Braunschweiger Modell, ein zunächst auf drei Jahre begrenztes Pilotprojekt im Städtischen Klinikum Braunschweig in Zusammenarbeit mit dem Arbeitskreis der Braunschweiger Krankenkassen. Gegen Budgetverminderung der Krankenhausapotheke um 100.000 DM finanzierten die Kassen für diesen Zeitraum einen zusätzlichen Apotheker. Die Arbeit des zusätzlichen Pharmazeuten auf Station beinhaltete zum einen die ständige Kontrolle des Arzneimittellagers sowie zum anderen die Optimierung der Aminoglykosidtherapie durch Therapeutisches Drug Monitoring (TDM). Der Apotheker erwirtschaftete Einsparungen, die deutlich über den erforderlichen 100.000 DM pro Jahr lagen (8).

In einem weiteren Projekt der Apotheke des Universitätsklinikums Ulm "Apotheker auf Station", dem einzigen wissenschaftlich evaluierten, konnten die Pharmazeuten durch enge Zusammenarbeit mit den Ärzten der Projektstationen neben dem pharmakoökonomischen Nutzen auch ein Beitrag zur Qualitätssicherung der Pharmakotherapie leisten (9).

In einem zeitlich unbegrenzten Modell - dem Mannheimer Modell - wurden sowohl eine PTA als auch ein Apotheker auf Station (anästhesiologische Intensivstation, unfallchirurgische Station) integriert. Der PTA oblagen die Aufgaben der Organisation der Arzneimittelbestellungen, die Pflege des Arzneimittellagers sowie die Überwachung der Aufbrauchfristen. Die Stationsapothekerin übernahm die Überwachung der aktuellen Medikation, die Arzneimittelanamnese neu aufgenommener Patienten und die Beratung der Ärzte in Fragen der Arzneimitteltherapie und Pharmakoökonomie. Neben der Entwicklung eines kollegialen Verhältnisses sowie einer zeitlichen Entlastung des Stationspersonals bei gleichzeitiger Verbesserung der Versorgungsqualität beobachtete man als Nebenaspekt reduzierte Arzneimittelkosten (10).

Ziel bei der Optimierung der Pharmakotherapie ist nicht nur eine möglichst preis-günstige Arzneimittelverordnung, sondern ein sinnvoller und wirtschaftlicher Umgang mit Arzneimitteln (12). Bisher wurden die pharmakoökonomischen Aspekte vor allem bei den Kosten der Arzneimitteltherapie untersucht. Es ist ebenso wichtig, den ökonomischen Nutzen der pharmazeutischen Dienstleistungen zu evaluieren. So lassen sich durch Beratung der Patienten, der Ärzte und des Pflegepersonals Nebenwirkungen zum Beispiel durch falsche Dosierungen oder Verschreibungen vermeiden, die erhebliche Folgekosten verursachen (13 - 16).

Rationale und Ziele

Die Anwesenheit des Apothekers als Arzneimittelspezialist auf Station führt nach Erfahrungen aus anderen Modellprojekten und Satellitenapotheken zu einer hohen Akzeptanz (8, 17). Sind die Aufgaben der verschiedenen Heilberufe klar definiert (18), profitiert der Patient von der intensiven Zusammenarbeit. In der novellierten Approbationsordnung für Apotheker, die zum 1. Oktober 2001 in Kraft tritt, wurde das Hauptstudium und der zweite Abschnitt der Pharmazeutischen Prüfung um das (Prüfungs-) Fach Klinische Pharmazie erweitert. Auf Grund einer Änderung im dritten Abschnitt haben Pharmaziepraktikanten künftig die Möglichkeit, drei Monate ihrer Ausbildung auf der Station eines Krankenhauses oder Bundeswehrkrankenhauses zu verbringen (19).

Alle Ärzte werden im Laufe ihres Studiums im Krankenhaus ausgebildet. Haben künftig auch Apotheker die Gelegenheit, einen Teil ihres Praktischen Jahres auf einer Station im Krankenhaus zu absolvieren, würde sich frühzeitig und selbstverständlich die Gelegenheit zum Dialog und gegenseitiger Akzeptanz bieten. Die Integration des Apothekers in das multidisziplinäre Team ist wünschenswert. So wird die Mitarbeit eines Apothekers auf Station und im ambulanten Bereich zur Selbstverständlichkeit (20).

Ein Pharmaziepraktikant hat seine universitäre Ausbildung abgeschlossen und verfügt nach Einarbeitung in die jeweiligen Themengebiete und unter Anleitung eines (Krankenhaus-) Apothekers über genügend fachliche Kompetenz, um mit Ärzten und Pflegepersonal über Fragen der Pharmakotherapie zu kommunizieren.

Untersuchungen zu Einsatz, Aufgaben und Outcomes der Tätigkeit von Pharmaziepraktikanten auf Station in deutschen Krankenhäusern sind noch nicht bekannt. Ziel der geplanten Studie ist daher die Evaluation der klinisch pharmazeutischen Tätigkeit von Pharmaziepraktikanten auf Krankenhausstationen. Es soll gezeigt werden, dass der Einsatz von Pharmaziepraktikanten auf Station messbare Vorteile bietet, machbar und akzeptiert ist. Dies soll anhand folgender Punkte nachgewiesen werden:

  • Erhebung und Verbesserung der Struktur- und Prozessqualität der Arzneimittelversorgung auf der Station (Lagerorganisation, Arzneimittelanforderung, Stellen der Arzneimittel, et cetera)
  • Praktische Umsetzung von bereits bestehenden Therapieempfehlungen beziehungsweise Leitlinien (diese werden individuell für jede Projektstation festgelegt)
  • Verbesserung der interdisziplinären Zusammenarbeit (Beurteilung der Praktikantentätigkeit durch Stationspersonal)

Pharmaziepraktikanten könnten im Rahmen des Projekts mit folgende Tätigkeiten betraut werden:

  • Patientenorientierte Arzneimittelberatung des Patienten
  • Überwachung von Aufbrauchfristen und richtiger Lagerung
  • Mithilfe beim Stellen der Medikamente
  • Vorbereitung der Arzneimittel für den individuellen Patienten
  • Untersuchung patientenindividueller Medikationsprofile
  • Teilnahme an Visiten
  • Erfassung stationsspezifischen Verordnungsverhaltens auf der Station; unter Anleitung Verbesserung der Pharmakotherapie
  • Erstellung einer Entlassungsmedikation, die dem Patienten für den Hausarzt und/oder Apotheker mitgegeben wird ("Seamless Care")

Aufbau des Projektes

Der Pharmaziepraktikant durchläuft eine Einarbeitungszeit von drei Monaten, in der er sich theoretisch und praktisch für die Zeit auf der Station vorbereitet und bereits erste Kontakte zu seiner Projektstation aufnimmt, zum Beispiel durch die Teilnahme an Visiten als Zuhörer. Während seiner Einarbeitungsphase kann der Praktikant auf verschiedenen Gebieten (Grund-) Kenntnisse erwerben: Zum Beispiel über wichtige Krankheitsbilder und deren Therapie, aber auch über pharmazeutische, pharmakologisch-therapeutische und pharmakoökonomische Analyse des Arzneimittelverbrauchs auf Station. Der Praktikant lernt, weitere stationsspezifische Parameter wie Liegezeit, Dauer einer parenteralen Therapie sowie Art und Dauer der klinischen Ernährung zu beurteilen. Er erwirbt Kenntnisse der wichtigsten Arzneimittel der vorgesehenen Station kennen, inklusive Applikation und Dosierung sowie typischer unerwünschter Wirkungen und Risiken. Nach Analyse der für die Station typischen Arzneimittelprofile lernt er mehr über die möglichen Interaktionen und Inkompatibilitäten der Arzneimittel. Zusätzlich erfährt der Pharmaziepraktikant, wie Visitenbögen und Krankenakten ausgewertet werden und welche klinische Bedeutung die einzelnen Laborparameter haben. Die Auswahl und Prioritätensetzung der zu erwerbenden Kenntnisse erfolgt nach Festlegung der Arbeitsinhalte des jeweiligen Krankenhauses.

Wie bereits oben erwähnt sollten die Pharmaziepraktikanten zunächst passiv an Visiten mit dem therapierenden Arzt teilnehmen, um sich die Sprache der Ärzte anzueignen. Darüber hinaus soll die Einarbeitungszeit auf der Station dazu genutzt werden, den Stationsalltag kennen zu lernen. Dabei sollte sich der Pharmaziepraktikant einen Überblick über das Arzneimittellager der Station verschaffen, das Pflegepersonal bei der Vorbereitung und Verteilung der Arzneimittel begleiten und sich mit der Gliederung der Visitenbögen/Krankenakten (Diagnose, AM-Verordnung, klinische Besonderheiten, Laborwerte) vertraut machen.

Bearbeiten die Pharmaziepraktikanten Fragestellungen zur Prozessqualität der Arzneimittelversorgung beziehungsweise zur Umsetzung bereits bestehender Therapieleitlinien, erscheint es sinnvoll, in der Einarbeitungszeit (nur zu Beginn des Projektes) eine Ist-Analyse der Situation der Projektstation vor Tätigkeit der Pharmaziepraktikanten zu erstellen, um am Ende des Projektes den Status der Station mit möglichen Veränderungen/Verbesserungen zu bestimmen.

Nach der Einarbeitung wird der Pharmaziepraktikant den Großteil seiner Zeit auf der Station verbringen. Dort wird er, je nach den von Projektträger und Kooperationspartner festgelegten Themenschwerpunkten, möglichst genau beschriebene Aufgaben im Hinblick auf die gewählten Zielparameter bearbeiten.

Die Unterschiede in den Aufgabenstellungen bedingt eine differenzierte Anleitung und Beaufsichtigung der Praktikanten auf Station. Einige Arbeiten lassen sich von den Praktikanten - nach einer adäquaten Einarbeitungsphase - selbstständig bearbeiten, bei anderen ist die Aufsicht und Anleitung eines Krankenhausapothekers notwendig, die auch eine Tutorenfunktion haben sollte.

Die Auswahl der geeigneten Projektstation erfolgt für jedes Krankenhaus individuell. Grundvoraussetzung für die Wahl der Station ist die Akzeptanz der Krankenhausleitung, der Krankenhausapotheker, der (Chef-) Ärzte und der Pflegedienstleitung beziehungsweise des Pflegepersonals auf der Station.

Projekt startet im November

Das Projekt findet im Zeitraum vom 1. November 2001 bis 30. Oktober 2002 statt. Um eine kontinuierliche Präsenz der Pharmaziepraktikanten auf der Station zu gewährleisten, wurde für die Studie ein zeitliches Schachtelungsmodell gewählt, bei dem die Pharmaziepraktikanten in dreimonatigen Abständen mit ihrem halbjährlichen Praktikum beginnen. Über diese zeitliche Schachtelung ist garantiert, dass das Projekt auf jeder Station ohne Unterbrechung über mindestens neun Monate durchgeführt werden kann. Eine kürzere Projektzeit würde keine signifikanten Ergebnisse generieren.

Die drei an der Pilotstudie teilnehmenden Krankenhäuser werden von einem Monitor begleitet, der in regelmäßigen Abständen vor Ort sein wird, und die Koordination der Kontakte sowie der Treffen übernimmt.

Im Vorfeld der Studie wird ein Treffen mit Ärzten, Pflegepersonal, Krankenhausapothekern und dem Monitor der Studie stattfinden, um die von den Praktikanten zu bearbeitenden Themenschwerpunkte im interdisziplinären Einvernehmen festzulegen. Für ein Wochenende im Oktober ist eine Spezialschulung geplant, an der Praktikanten, Ärzte und Krankenhausapotheker sowie der Projektträger teilnehmen. Das Seminar soll die Praktikanten auf Ihre Tätigkeit auf der Station vorbereiten und ihnen erstes Basiswissen sowie grundlegende Fertigkeiten vermitteln, die im Krankenhausalltag benötigt werden. Neben den bereits oben erwähnten regelmäßigen Besuchen des Monitors fungiert dieser zusätzlich als zentrale Anlaufstelle für alle Teilnehmer des Projektes, wenn Fragen oder Probleme auftauchen, die vor Ort nicht gelöst werden können. Im Verlauf des Projektes sind zwei weitere Treffen (nach der Hälfte der Zeit und am Ende der Studie) geplant, die zum Erfahrungsaustausch sowie zur Vorstellung der produzierten Ergebnisse dienen sollen.

Der Nutzen der Tätigkeit von Pharmaziepraktikanten auf Station im Krankenhaus wird durch Messinstrumente für die Bewertung der Qualität der Arzneimitteltherapie (noch festzulegen) erfasst. Zusätzlich soll das interdisziplinäre Team die Anwesenheit der Pharmaziepraktikanten auf Station beurteilen. Die Auswertung der Ergebnisse wird somit rechtzeitig vorliegen, bevor die ersten Praktikanten nach der neuen Approbationsordnung die Möglichkeit haben, ein dreimonatiges Praktikum direkt auf Station zu absolvieren.

Ausblick

Dieses Projekt soll Überzeugungsarbeit leisten, damit in Zukunft möglichst viele Pharmaziepraktikanten regelmäßig ihr Praktikum auf einer Krankenhausstation ableisten können. Darüber hinaus soll durch dieses Projekt gezeigt werden, dass der Einsatz von Pharmaziepraktikanten auf der Station auch in kleineren Krankenhäusern durchführbar ist. Wenn sich diese Form des Praktikums bewährt, sollte darüber nachgedacht werden, einen Tutor zu etablieren. Damit wäre gewährleistet, dass die Pharmaziepraktikanten eine zentrale "offizielle" Anlaufstelle haben, bei der ein reger Austausch von Erfahrungen, Fragestellungen oder auch Problemen stattfinden kann. Des weiteren könnte ein solcher Tutor für die verantwortlichen Krankenhausapotheker eine zeitliche Entlastung sowie eine Erleichterung in der Betreuung der Praktikanten mit sich bringen.

An dem Projekt interessierte Pharmaziestudenten wenden sich bitte an die Verfasserin. Finanziert wird das Projekt von der Dr. August und Dr. Anni Lesmüller-Stiftung, München, und der ABDA - Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände, Eschborn.

 

 

Literatur

  1. Casper W., Zur demographischen Situation in der Bundesrepublik Deutschland. Bundesgesundheitsblatt 41 (1998) 107 - 110.
  2. § 1 Absatz 1 des Gesetzes über das Apothekenwesen.
  3. Johnson, J. A., Bootmann, J., L., Drug-related morbidity and mortality. A cost-of-illness model. Arch Intern Med 155 (1995) 1949 - 1956.
  4. Johnson, J. A., Bootman, J. L., Drug-related morbidity and mortality and the economic impact of pharmaceutical care. Am J Health-Syst Pharm 54 (1997) 554 - 558.
  5. Leape, L. L., Cullen, D. J., Dempsey Clapp M., et al., Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA 282 (1999) 267 - 270.
  6. Schumock, G. T, Meek, P. D., Ploetz, P. A., Vermeulen LC. Economic evaluation of clinical pharmacy service - 1988-1995. Pharmacotherapy 16 (1996) 1188 - 1208.
  7. Statistisches Bundesamt. Mitteilung für die Presse vom 8. Dezember 1999.
  8. Schuffels, M., Optimierung der Arzneimitteltherapie im Krankenhaus. Krankenhauspharmazie 11 (1990) 402 - 405.
  9. Dörje, F., Orosz, P., Gonnermann, Ch., Evaluierung der Beiträge eines Pharmazeuten auf Station zur Qualitätssicherung der Pharmakotherapie. Projekt "Apotheker auf Station". Abschlussbericht. Dezember 1996.
  10. Litzinger, A., Schweitzer, E., Neue Wege einer intensivierten pharmazeutischen Betreuung - Das Mannheimer Modell. Krankenhauspharmazie 19 (1998) 9 - 13.
  11. Pecar, A., Einfluß klinisch-pharmazeutischer Beratung auf die Arzneimitteltherapie einer Neugeborenen-Intensivstation unter dem Aspekt der Arzneimittelsicherheit. Schriftenreihe Apotheke Klinikum Innenstadt der Ludwig-Maximilians-Universität München 1994: Band 3.
  12. Niedersächsische Arbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung.
  13. Freidank, A., Schemata zur Prophylaxe von Zytostatika-induzierter Emesis und Nausea. Krankenhauspharmazie 22 (1999) 49 - 54.
  14. Reinecke, M-F., Einberger, C., Einflussnahme auf die Arzneimittelwirkung durch einen Apotheker auf Station - Ist die Resistenzentwicklung bei intravenöser Antibiotika-Gabe nur eine Frage der falschen Arzneimittelwahl? Krankenhauspharmazie 21 (2000) 462 - 467.
  15. Strehl, E., Frick, B., Arzneimittelberatung auf Station - eine lohnende Serviceeinrichtung. PZ Prisma 3 (1996) 31 - 36.
  16. Leape, L. L., et al., Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA 282 (1999) 267 - 270.
  17. Usselmann, B., Klinische Pharmazie - Eine Herausforderung für Ärzte und Apotheker. Krankenhauspharmazie 11 (1990) 190 - 194.
  18. The World Medical Association statement on the working relationship between physicians and pharmacists in medical therapy. Pharmaceutical Care España 2 (2000) 279 - 281.
  19. Bundesministerium für Gesundheit. Entwurf einer Zweiten Verordnung zur Änderung der Approbationsordnung für Apotheker (2. ÄndV AAppO), Mai 2000.
  20. Helmstädter, A., Die Zusammenarbeit von Arzt und Apotheker - Bericht vom Symposium "Die interdisziplinäre Zusammenarbeit" der Hoechst AG. Krankenhauspharmazie 14 (1992) 71 - 72.

 

 

Für die Verfasser:
Andrea Gerdemann
Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA
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