Pharmazeutische Zeitung online

Selbstmedikation bei Obstipation: Beratungdurch den Apotheker

13.04.1998
Datenschutz bei der PZ

-Titel

Govi-Verlag

Selbstmedikation bei Obstipation: Beratung durch den Apotheker

Der Apotheker ist die einzige fachlich kompetente Bezugsperson des Patienten im Rahmen der Selbstmedikation. Am Beispiel der Obstipation wird aufgezeigt, wie eine optimale Beratung aussehen könnte und welche Hilfsmittel dem Apotheker bereits zur Verfügung stehen.

Die Selbstmedikation ist keine Alternative zur ärztlichen Therapie. Vielmehr muß der Apotheker zusammen mit dem Patienten entscheiden, wo die Grenzen einer Selbstbehandlung sind und den Patienten gegebenenfalls an den Arzt verweisen. Eine Zusammenarbeit von Apotheker und Arzt ist notwendig und sinnvoll. Bei der Empfehlung von Präparaten erhöht eine Abstimmung das Vertrauen in die Wirksamkeit des Arzneimittels und stärkt so die Compliance. Zudem können Grenzen der Selbstmedikation gemeinsam in Arzt/Apotheker-Gesprächskreisen festgelegt werden. Für den Patienten muß der Vorteil einer wirksamen und sicheren Selbstmedikation aus der Apotheke offensichtlich sein. Daher erscheint es sinnvoll, gewisse Qualitätsstandards für die Beratung zu erstellen.

Obstipation, ein Fall für die Selbstmedikation?


Die meisten Präparate, die abführend wirkende Arzneistoffe enthalten, sind rezeptfrei und werden überwiegend im Rahmen der Selbstmedikation eingesetzt. Die Gefahr des Mißbrauchs von Laxantien ist gegeben, da bei chronischer Einnahme ein Teufelskreis in Gang gesetzt wird: Die chronische Einnahme von Laxantien führt zu einem Elektrolytverlust, der die bestehende Obstipation verstärkt und zu einer erneuten Laxantieneinnahme führt. Aufgrund der möglichen Gefahren der Laxantieneinnahme ist eine Beratung und Betreuung des Patienten und gegebenenfalls Verweisung an den Arzt unerläßlich.

Fallbeispiel:
Die der Apothekerin bekannte 28jährige Frau Meier kommt am Freitagabend in die Apotheke und beklagt sich über Verdauungsprobleme, die bereits seit etwa zwei Wochen andauern. Sie bittet um Rat, welches Abführmittel sie nehmen soll. Auf Nachfrage gibt Frau Meier an, daß sie höchstens zwei Stuhlgänge pro Woche hat, der Stuhl sehr hart ist und sie ständig das Gefühl der unvollständigen Darmentleerung hat. Außerdem klagt sie über Beschwerden im Analbereich. Sie ist im fünften Monat schwanger, nimmt außer einem Eisen/Folsäurepräparat keine Arzneimittel ein, achtet auf eine gesunde, vitaminreiche Ernährung, trinkt keinen Alkohol und raucht nicht.

Bei einer bestehenden Schwangerschaft ist grundsätzlich zum Arztbesuch zu raten. Da allerdings das Wochenende bevorsteht und die Arztpraxen bereits geschlossen sind, empfiehlt die Apothekerin ein Laxans, das bei kurzfristiger Anwendung in der Schwangerschaft wirksam und unbedenklich ist. In Anbetracht der bestehenden Schwangerschaft sowie der Beschwerden im Analbereich empfiehlt sie die einmalige Anwendung von Bisacodyl (10 mg, entsprechend zwei Dragees oral mindestens eine Stunde nach dem Abendessen beziehungsweise zur Nacht). Die Apothekerin weist darauf hin, daß die Darmentleerung erst etwa vier bis acht Stunden nach der Einnahme zu erwarten ist. Am Montag sollte die Patientin auf jeden Fall ihren Arzt aufsuchen. Da Frau Meier das Arzneimittel zum ersten Mal erworben hat, gibt die Apothekerin ihr eine Fragenkarte mit, anhand derer Frau Meier überprüfen kann, ob sie alle wichtigen Informationen kennt.

Die Apothekerin füllt gemeinsam mit Frau Meier den Informationsbogen Arzt/Apotheker aus, den sie am Montag zu ihrem Arzt mitnehmen sollte. Der Bogen enthält Informationen zur Patientin, zu den geschilderten Verdauungsproblemen sowie Angaben zum empfohlenen Laxans.Die Apothekerin bestärkt Frau Meier darin, auf ausreichende Bewegung sowie einen geregelten Tagesablauf zu achten. Zusätzlich sollte sie über den Tag verteilt genügend Flüssigkeit (1,5 bis 2 Liter) und ballaststoffreiche Kost zu sich nehmen. Sie sollte sich auch Zeit für die Defäkation nehmen.

Beratungsschema

Ein Beratungsgespräch in dieser oder ähnlicher Form könnte auf einem Raster basieren, das je nach Situation flexibel angepaßt wird. Das Raster sollte die beratende Apothekerin/den beratenden Apotheker in die Lage versetzen, die Probleme und Bedürfnisse des Patienten abzuklären und die Grenzen der Selbstbehandlung zu ziehen. Das Beratungsgespräch beginnt in der Regel mit einer Beschwerdeschilderung oder wesentlich häufiger mit einem gezielten Präparatewunsch. Die Eigendiagnose und die zugrundeliegenden Symptome sollten gezielt mit drei bis fünf offenen Fragen hinterfragt werden. Wichtig ist es, die Fragen so zu formulieren, daß der Patient sie versteht.

Symptomerfasssung

Beispiele für mögliche Fragen: Wann war der letzte Stuhlgang? Der Normalbereich liegt bei zwei- bis dreimal täglich bis alle zwei bis drei Tage einmal. Erst wenn der Stuhlgang seltener als zweimal pro Woche erfolgt, spricht man von einer Obstipation. Wie lange bestehen die Beschwerden schon? Welche zusätzlichen Beschwerden treten auf, zum Beispiel Völlegefühl, Blähungen, Krämpfe, Brechreiz, Schmerzen? Wie ist die Stuhlbeschaffenheit? Wie sehen Ernährung und Tagesablauf aus? Welche Arzneimittel wurden bereits ausprobiert? Welche anderen Arzneimittel werden eingenommen?

Bei erstmaliger Nachfrage sollte der Apotheker versuchen, die Ursache der Obstipation zu klären; zum Beispiel zu wenig Ballaststoffe in der Nahrung, zu geringe Flüssigkeitszufuhr oder hoher Flüssigkeitsverlust, durch starkes Schwitzen, Nahrungsumstellung, mangelnde Bewegung oder zu wenig Sport, Laxantienabusus. Obstipation kann auch als unerwünschte Arzneimittelwirkung auftreten oder durch Streß, Reise, Ortswechsel oder Klinikaufenthalte bedingt sein.

Wann ist es erforderlich, zum Arztbesuch zu raten? Dazu einige Beispiele: Bei subchronischer oder chronischer Obstipation, unklaren Abdominalschmerzen, auftretender Obstipation mit Erbrechen , Schleimbeimengung im Stuhl, Blut im oder auf dem Stuhl oder am Toilettenpapier, bei Teerstuhl, in der Schwangerschaft und Stillzeit, bei Kindern unter sechs Jahren, bei Verdacht auf Laxantienabusus sowie beim Wechsel von Obstipation und Durchfällen. Allgemeine Kontraindikationen für Laxantien sind (Sub-)Ileus jeder Genese und ein akutes Abdomen (abdominale Schmerzen unbekannter Ursache).

Ist die Entscheidung zugunsten der Selbstmedikation getroffen, so sollte die Auswahl des Arzneimittels unter Berücksichtigung pharmakologischer Kriterien wie Wirkung, Nebenwirkung, Kontraindikation und Wechselwirkung vorgenommen werden. Zudem sollte das Alter des Patienten, weitere Erkrankungen und die Einnahme weiterer Arzneimittel berücksichtigt werden.

Grundsätzlich sollten Laxantien nur bei Bedarf und nie prophylaktisch oder regelmäßig eingenommen werden. Nach erfolgter Darmentleerung sind mindestens zwei Tage Karenz einzuhalten. Sollte die Obstipation wieder auftreten, ist der Arzt aufzusuchen. Für einen regelmäßigen Stuhlgang müssen folgende Kriterien erfüllt sein: ausreichende Füllung des Darms durch faserreiche Nahrung, ausreichende Trinkmenge, ungestörtes Funktionieren der Peristaltik und des Defäkationsreflexes. Ist dies nicht gegeben, so empfehlen sich neben nichtmedikamentösen folgende medikamentöse Maßnahmen:
  • pflanzliche Füll- und Quellmittel wie Leinsamen, indischer Flohsamen oder Weizenkleie;
  • salinische Abführmittel wie Glaubersalz oder Bittersalz;
  • Bisacodyl und Natriumpicosulfat;
  • Lactulose beziehungsweise Lactitol;
  • Anthraglykoside/Anthranoide wie Aloe, Cascara, (amerikanische) Faulbaumrinde, Kreuzdornbeeren, Rhabarber, Sennesblätter oder Sennesfrüchte.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Bei gelegentlicher und sachgemäßer Anwendung von Laxantien zusammen mit ausreichend Flüssigkeit treten selten Nebenwirkungen auf. Die chronische Einnahme führt dagegen, mit Ausnahme der Quellstoffe, zu Elektrolytstoffwechselstörungen (vor allem Hypokaliämie), die ihrerseits wiederum die Obstipation verstärken. Nebenwirkungen hängen von der Arzneistoffgruppe ab:

  • Pflanzliche Füll- und Quellmittel: Flatulenz, "Bauchdrücken" (Völlegefühl); bei Flohsamen selten allergische Reaktionen (speziell bei pulverisierter Droge und flüssigen Zubereitungen); bei Indischem Flohsamen in Einzelfällen Überempfindlichkeitsreaktionen.
  • Salinische Abführmittel: Flüssigkeitsretention (cave: Hypertonie) bei Natriumsulfat; Hypermagnesiämie (cave: Nierenfunktionsstörungen, ältere Patienten) bei Magnesiumsulfat.
  • Bisacodyl: gelegentlich Magenunverträglichkeit, besonders nach Einnahme zusammen mit Milch oder Antacida, da sich die magensaftresistent überzogenen Arzneiformen zu früh auflösen.
  • Anthraglykoside/Anthranoide: "Laxantien-Kolon" als bräunliche, gutartige, in der Regel reversible Pigmenteinlagerung (Imprägnierung) der Darmschleimhaut (Pseudomelanosis coli). Für die Aglyka der Anthraglykoside wird eine potentiell genotoxische beziehungsweise zelltransformierende Wirkung beschrieben. Eine Einnahme sollte deshalb nicht länger als ein bis zwei Wochen erfolgen.
  • Lactulose/Lactitol: Flatulenz, Meteorismus, Völlegefühl, Bauchschmerzen und -krämpfe (häufig); Übelkeit, Diarrhoe,Darmgeräusche und Pruritus (gelegentlich).

Interaktionen

Bei chronischem Gebrauch oder Mißbrauch von Laxantien (außer Füll- und Quellstoffen) ist durch den auftretenden Kaliummangel eine Verstärkung der Herzglykosidwirkung möglich. Bei einmaliger Selbstmedikation ist diese Interaktion bislang nicht bekannt geworden.

Bisacodyl sollte nicht mit Milch oder Antacida sowie H2-Blockern oder Hemmstoffen der Protonenpumpe wie Lansoprazol, Omeprazol oder Pantoprazol eingenommen werden, da Magenunverträglichkeiten auftreten können (säureresistenter Überzug).

Indische Flohsamen können die Resorption anderer Arzneistoffe verzögern. Bei insulinpflichtigen Diabetikern kann eine Reduktion der Insulindosis erforderlich sein.

Nach der Auswahl des Arzneistoffes sollte der Patient umfassend über Dosierung und Einnahmeverhalten, eventuelle unerwünschte Wirkungen und Wechselwirkungen informiert werden. Dies empfiehlt sich vor allem im Hinblick auf den Beipackzettel, etwa um eine Non-Compliance zu vermeiden. Der Patient sollte spätestens beim nächsten Apothekenbesuch um einen Bericht über die Wirksamkeit der Selbstbehandlung gebeten werden. Es sollte ihm angeraten werden, bei Auftreten von unerwünschten Wirkungen beziehungsweise bei fehlender Wirksamkeit des Arzneimittels mit dem Apotheker Rücksprache zu nehmen.

Wünschenswert wäre eine kurze Dokumentation durch den Apotheker, in der Selbstmedikation sowie Therapieerfolg und mögliche Neben- oder Wechselwirkungen erfaßt sind. Für eine Beratung im Sinne einer Pharmazeutischen Betreuung ist dies ebenso unerläßlich, wie die Kontrolle des Therapieerfolges.

Arzneimittelauswahl

Die Auswahl eines für den Patienten geeigneten, wirksamen Arzneimittels fällt nicht immer leicht, da sich gerade unter den nicht-verschreibungspflichtigen Mitteln noch viele befinden, die nicht nach dem Arzneimittelgesetz von 1976 zugelassen oder noch nicht nachzugelassen sind.

Wir haben versucht, Kriterien für die Bewertung nicht-verschreibungspflichtiger Arzneimittel zu erarbeiten. Mittlerweile wurden 13 Indikationsgruppen bearbeitet und den Landesapothekerkammern, -verbänden und -vereinen für ihre Mitglieder zur Verfügung gestellt:

  • Ist eine Zulassung nach AMG 1976 vorhanden?
  • Ist eine Aufbereitungsmonographie vorhanden?
  • Ist die Wirksamkeit nach der zur Verfügung stehenden Literatur, zum Beispiel Arzneistoff-Profile, Martindale, DAB 10 Kommentar, Datenbanken wie Micromedex oder Medline, allgemein anerkannt?
  • Enthält das Fertigarzneimittel Bestandteile, die bei der beanspruchten Indikation wirksam sind?
  • Ist die Menge beziehungsweise Konzentration des wirksamen Bestandteils ausreichend beziehungsweise nachvollziehbar definiert? Bei Phytopharmaka-Kombinationen sollen bei Zweierkombinationen mindestens 50 bis 75 Prozent beziehungsweise bei Dreierkombinationen mindestens 50 Prozent der jeweiligen Einzeldosis enthalten sein.
  • Sind die vom Hersteller empfohlenen Dosierungen wirksam im Sinne der beanspruchten Indikation?
  • Werden verschiedene Therapierichtungen kombiniert?

PZ-Titelbeitrag von Bettina Wick und Professor Dr. Rainer Braun, Eschborn

Top

© 1997 GOVI-Verlag
E-Mail:
redaktion@govi.de

Mehr von Avoxa