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Erkrankungen und Notfälle bei Kindern

15.03.1999
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-PharmazieGovi-Verlag

FORTBILDUNG DER LAK HESSEN

Erkrankungen und Notfälle
bei Kindern

von Daniel Rücker und Elke Wolf, Gießen

Der effektivste Weg, Säuglinge und Kleinkinder vor Infektionskrankheiten zu schützen, sind Impfungen; echte Notfälle im Kindesalter sind seltener als die Eltern vermuten; die Behandlung hyperkinetischer Kinder mit Psychopharmaka ist weniger bedenklich, als manche Eltern und Ärzte meinen. Erkrankungen und Notfälle im Kindesalter waren das Thema der 60. Zentralen Fortbildung der Landesapothekerkammer Hessen am 13. und 14. März in Gießen.

"Impfungen sind die erfolgreichste therapeutische Maßnahme überhaupt. Sie haben wahrscheinlich mehr Menschenleben gerettet als alle anderen Behandlungsstrategien zusammen", sagte Professor Dr. Fred Zepp, Kinderklinik der Universität Mainz. Die abnehmende Impfbereitschaft und die grundsätzlichen Vorbehalte mancher Eltern gegen das Impfen bezeichnete der Pädiater als fatal. Er riet dringend dazu, die Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) einzuhalten

Empfehlungen der ständigen Impfkommission:AntigenkombinationAlter Diphtherie,Tetanus,Pertussis 3. Monat, 4. Monat, 5. Monat, 12. bis 15. Monat Haemophilus influenzae Typ A 3. Monat, 5. Monat, 12. bis 15. Monat Poliomyelitis 3. Monat, 5. Monat, 12. bis 15. Monat, 11. bis 15. Lebensjahr (Auffrischung) Hepatitis B Bis 3. Monat, 5. Monat, 12. bis 15. Monat, 11. bis 15. Lebensjahr (Grundimmunisierung bei unvollständigem Impfschutz) Masern, Mumps, Röteln 12. bis 15. Monat, 6. Lebensjahr, 11. bis 15. Lebensjahr (Grundimmunisierung bei unvollständigem Impfschutz) Diphtherie/ Tetanus 6. Lebensjahr (Auffrischung), 11. bis 15. Lebensjahr (Auffrischung) Stand: März 1998

Dringend nötig ist danach die Kombinationsimpfung gegen Diphtherie, Tetanus und Pertussis, die Impfung gegen Haemophilus influenzae B, Hepatitis B, Masern, Mumps, Röteln und Poliomyelitis. Bei letzterer empfehle die STIKO jetzt statt der Schluckimpfung eine Vakzine mit inaktiviertem Erreger.

Gänzlich verzichten könne man auf eine Polio-Impfung noch nicht, da die WHO ihr Ziel nicht erreichen werde, den Erreger bis zum Jahr 2000 auszurotten, sagte Zepp weiter. Frühestens 2005 werde dies möglich sein. In Entwicklungsländern gebe es immer noch einzelne Fälle von Kinderlähmung.

Zepp kündigte für die nahe Zukunft eine Sechsfach-Vakzine gegen Diphtherie, Tetanus und Pertussis, Haemophilus influenzae B, Hepatitis sowie Poliomyelitis an. Dies werde das Impfen von Säuglingen weiter vereinfachen. In Studien habe sich die Kombination als sicher und gut verträglich erwiesen.

Notfall bedeutet Lebensgefahr

"Nur wenn wirklich Lebensgefahr besteht, sprechen wir von einem echten Notfall, alles andere gilt als Notsituation", erläuterte Professor Dr. Herwig Stopfkuchen, Universität Mainz. Mit dieser Differenzierung sind die Eltern des bedrohten Kindes allerdings überfordert. Sie beurteilen die Gefährdung für das Kind zumeist höher als sie tatsächlich ist.

Bei den Ursachen für Notsituationen ist Krupp - zumindest in den Wintermonaten – Spitzenreiter. Nach den Ergebnissen einer Mainzer Studie, in der 390 Notfälle und –situationen von Kindern in den Wintermonaten erfaßt wurden, liegt Obstruktion der oberen Atemwege mit 17 Prozent der Fälle vor Fieberkrampf (12 Prozent) und Dehydratation (11 Prozent). Es folgen Asthma und Anaphylaxie (7 und 5 Prozent).

Krupp ist eine Entzündung des Kehlkopfes und des umgebenden Gewebes, erläuterte Stopfkuchen. Symptome seien Schnupfen, Husten und Geräusche beim Einatmen (Inspiratorischer Stridor). Im Akutfall seien systemisch gegebene Glucocorticoide Mittel der Wahl. In der Regel sollte ein Kind nach einem Anfall in die Klinik eingewiesen werden. Bei leichten Fällen älterer Kinder sei auch eine ambulante Behandlung möglich.

Für den schlimmsten Fall - wenn ein Kind reanimiert werden muß - müsse zusätzlich Adrenalin verabreicht werden. Umstritten sei allerdings die Dosierung für Kinder. Empfohlen werde ein Dosis von 0,01 mg/kg KG, es gebe aber auch Studien zur 20fachen Dosierung. Stopfkuchen rät zu einer initialen Therapie mit 0,01 mg/kg KG. Wenn die innerhalb von drei bis fünf Minuten nicht zum Erfolg führe, sollte 0,1 mg/kg KG gegeben werden.

Bei cerebralen Anfällen, etwa einem Fieberkrampf, empfiehlt Stopfkuchen rektal anzuwendendes Diazepam. Außerdem müsse Fieber über 38,5 Grad Celsius unbedingt mit Paracetamol gesenkt werden, da manche Krämpfe nur unterhalb dieser Körpertemperatur gelöst werden könnten. Grundsätzlich sollte das Kind nach einem Fieberkrampf vom Notarzt zur Beobachtung in ein Krankenhaus eingewiesen werden, so Stopfkuchen. Auch bei epileptischen Krämpfen sei der Einsatz von Diazepam angezeigt. Wenn das nicht ausreiche, müsse zusätzlich mit Phenobarbital oder Phenytoin therapiert werden. Diesen Schritt scheuen allerdings einige Ärzte, beklagte der Mainzer Pädiater.

Bei Dehydratation, etwa als Folge eines Infektes, reicht es in der Regel aus, wenn der Volumenverlust mit einer Elektrolytlösung kompensiert werde. Im allgemeinen seien dies leichte Fälle, die mit einem Gewichtsverlust von unter zehn Prozent einhergehen. Schwere Fälle sind zumindest bei Kindern in Deutschland extrem selten.

Rückläufig ist in Deutschland die Zahl der Kinder, die sich mit Medikamenten vergiften. Nur noch rund ein Viertel aller Vergiftungen im Kindesalter sei auf Arzneimittel zurückzuführen, so Stopfkuchen. Wie auch bei anderen Intoxikationen stehe bei der Behandlung nicht mehr das induzierte Erbrechen im Vordergrund, sondern die Therapie mit Aktivkohle. Bis zu 90 Minuten nach der Intoxikation mit einem Arzneimittel könne die Substanz in einer Dosierung von 0,5 g/kg KG erfolgreich eingesetzt werden.

ORL sind Salzstangen und Cola eindeutig überlegen

Durchfallerkrankungen sind unter den Ernährungsstörungen im Säuglings- und Kindesalter besonders fatal. Sie stehen auf dem zweiten Platz der Liste der weltweit häufigsten Todesfälle. "4,2 Millionen Tote hauptsächlich in der Dritten Welt sind jährlich durch Durchfall zu beklagen, obwohl wir theoretisch die Möglichkeit hätten, die Kinder mit oralen Rehydratationslösungen (ORL) zu retten" sagte Dr. Klaus-Michael Keller von der Deutschen Klinik für Diagnostik, Wiesbaden.

Die wichtigste Maßnahme ist deshalb der ausreichende Elektrolyt- und Flüssigkeitsersatz mit standardisierten Glucose-Elektrolyt-Mischungen. Die orale Zufuhr reicht meistens. "Kein Loperamid, keine Kohle, keine Antibiotika", warnte Keller. Für den Dehydratationsgrad ist der Gewichtsverlust entscheidend. Hat das Kind mehr als 5 Prozent seines Gewichts verloren, muß es stationär behandelt werden. Ansonsten genügt die ambulante Rehydratation. Kinder mögen die ORL meist nicht gern trinken, berichtete Keller. "Raten Sie deshalb, die Lösung kühl und in kleinen Mengen zu verabreichen." Etwa 50 ml pro kg Körpergewicht sollten es über sechs Stunden sein.

Die Durchfallätiologie in Europa unterscheidet sich von den Durchfallerkrankungen in Entwicklungsländern. Deshalb sind Präparate auf Glucosebasis auf europäische Vehältnisse adaptiert worden und mit niedrigerer Gesamtmolarität auf dem Markt (zum Beispiel Elotrans Oralpädon 240, Saltadol oder Santalyt).


Danach wird der kleine Patient erneut gewogen. Ist keine Besserung in Sicht, muß in der Klinik eventuell parenteral substituiert werden. "Hat sich das Gewicht stabilisiert, so schnell wie möglich wieder die vorher gewohnte Nahrung geben", riet Keller. Tee- oder Stillpausen seien obsolet, Heilnahrung nicht erforderlich. Die atrophen Darmzotten müßten sobald wie möglich wieder aufgebaut werden. Gestillte Säuglinge sollten sofort wieder gestillt werden, nach Bedarf plus ORL-Substitution. "Aber keine neue Proteinquelle und keine Fettreduktion!" Nicht gestillte Säuglinge bekommen ihre gewohnte Milchnahrung mit ORL, wobei die Rehydrationslösung ausschleichend dosiert werden sollte. So würde dem durch die Zottenatrophie auftretenden Laktase-Engpaß Rechnung getragen.

Erhebliche Fortschritte bei kindlichen Malignomen

Bösartige Erkrankungen im Kindesalter gehören zu den bedrückendsten Aufgaben des Kinderarztes. Dennoch: "Kinder haben eine gute Chance", machte Professor Dr. Peter Gutjahr von der Kinderklinik der Gutenberg-Universität, Mainz, Mut. "Die Therapieerfolge haben sich in den letzten Jahren erheblich verbessert." Die Ergebnisse einer Chemotherapie im Kindesalter könne man sich für Erwachsene nur wünschen. Derzeit könnten 65 Prozent der Fälle auf Dauer geheilt werden. Anders als in der Geriatrie ging es in der Pädiatrie um Kuration der Geschwulst.

Noch vor rund drei Jahrzehnten verliefen die meisten Tumorerkrankungen in der pädiatrischen Onkologie überwiegend letal, sagte der Referent. So lebten drei Jahre nach einer akuten Leukämie nur noch fünf Prozent der Kinder, die Drei-Jahres-Überlebensrate nach Morbus Hodgkin betrug 30 Prozent und die nach Neuroblastomen 10 Prozent. Zum Vergleich: 1997 überlebten vierzig bis siebzig Prozent der kleinen Patienten eine akute Leukämie. Drei Jahre nach einer Morbus-Hodgkin-Therapie leben heute 95 Prozent.

"Die Behandlung ist die reinste Empirie", sagte Gutjahr. Nach und nach habe man Therapieprotokolle ausgewertet und entsprechende Therapieschemata aufgestellt. Jede Klinik arbeite mit eigenen Konzepten. So beginnt ein mögliches Therapieprinzip der akuten lymphoblastischen Leukämie mit einer vierwöchigen Induktionsphase, in der Vincristin, Daunorubicin und Prednison die Tumorzellmasse um mindestens zwei Zehnerpotenzen reduzieren sollen, berichtete Gutjahr. Die folgenden Therapieblöcke zielten darauf ab, den Organismus beim Kampf gegen die verringerte Tumormasse zu unterstützen, zum Beispiel mit Cyclophosphamid und hochdosiertem Methotrexat. Anschließend werde über zwei Wochen mit einer mittleren Dosis Methotrexat speziell das ZNS behandelt. Es folge die Re-Induktionsphase, in der die ersten beiden Therapieblöcke wiederholt würden. In der abschließenden Langzeittherapie, die rund 80 Wochen dauere, werde Methotrexat und 6-Mercaptopurin peroral gegeben.

Ganz anders verläuft die Therapie bei soliden Tumoren. Nach der Biopsie beginne die vier- bis zehnwöchige Chemotherapie, erklärte Gutjahr. Mit einer Operation oder einer Radiotherapie wird dann der Tumor beseitigt, bevor sich wieder eine Chemotherapie anschließt. Die Chemotherapie sei oft der Operation oder der Radiotherapie vorangeschaltet, um Mikrometastasen durch die Lokaltherapie in den Griff zu bekommen. Metastasen könnten aber nur ab einer Größe von zwei bis drei Millimetern nachgewiesen werden. Kleinere Tochtergeschüre seien selbst mit Tumor- oder Kernspintomographie nicht auffindbar. Fatal: Eine Metastase, die kleiner als zwei Millimeter ist, besteht aus zwei bis drei Millionen Tumorzellen. Die Aussage "frei von Metastasen" bedeute also nur, daß sich in der Untersuchung kein Hinweis auf Metastasen ergab.

Jüngste Patienten noch nicht geboren

Wer meint, maligne Tumoren träfen Kinder nur äußerst selten, der wurde in Gießen eines besseren belehrt. Zwölf von 100.000 Kindern erkranken jedes Jahr an einem bösartigen Tumor; das sind jährlich immerhin 1500 Neuerkrankungen - bei der Chronizität des Leidens eine ganz beträchtliche Zahl. Jeweils eins von 600 Kindern unter 16 Jahren wird also Krebs bekommen. Gutjahr: "Die jüngsten Patienten sind noch gar nicht geboren." Die Häufigkeit, mit der eine Geschwulst bereits im Uterus diagnostiziert werde, nehme zu. Grund sei ausgefeilteres technisches Gerät bei der Sonographie.

Zappelphilippe mit Stimulantien beruhigen

Hyperkinetischen Kindern Stimulantien geben? Was zunächst paradox klingt, hat seine Begründung in der Pathophysiologie. "Als Ursache des hyperkinetischen Syndroms diskutiert man Defizite in der Reaktivität auf hemmende Selektionsprozesse der Aufmerksamkeit und der Motorik", erklärte Professor Dr. Fritz Poustka von der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters am Zentrum der Psychiatrie der Universität, Frankfurt. Bei Zappelphilippen scheint eine Störung im dopaminergen Stoffwechsel vorzuliegen. Nach Ausführungen Poustkas sind der Dopamin-Rezeptor Typ 4 und der Dopamintransporter beteiligt. Durch die Pharmakotherapie werden hemmende zentralnervöse Selektionsprozesse stimuliert.

In der Bundesrepublik sind vier Stimulantien im Einsatz, so Poustka. Davon unterliegen Methylphenidat, Amfetamin und Fenetyllin der Betäubungsmittelverschreibungs-verordnung, Pemolin nicht. Stimulantien sind zwar gegenüber Antidepressiva und Neuroleptika Mittel erster Wahl bei der Therapie von hyperkinetischen Kindern, führen aber nicht in jedem Fall zum Erfolg, informierte der Referent. Das hyperkinetische Syndrom sei nämlich nicht bei jedem Betroffenen gleich ausgeprägt. Man unterscheide zwei Symptommuster: Entweder überwiegen Konzentrationsstörungen oder Impulsivität und Hyperaktivität.

Ist das Kind hypermobil, unaufmerksam und hat Konzentrationsprobleme, seien Stimulantien eine gute Lösung. Dagegen ist Impulsivität mit der Neigung zu überstürzten Handlungen weniger gut mit den Arzneistoffen in Griff zu bekommen, sagte Poustka. Auch bei aggressiven Kindern oder ängstlichen, schlecht schlafenden kleinen Patienten sind die Präparate "weniger gut wirksam". Neben der medikamentösen Behandlung empfiehlt Poustka eine begleitende kognitive Therapie.

Die einzelnen Stimulantien unterscheiden sich hauptsächlich durch ihre Halbwertszeit. Sie ist bei Methylphenidat am kürzesten (bis drei Stunden) und manchmal so kurz, daß sie kaum zu messen ist. Deshalb riet Poustka, bei älteren Kindern und Jugendlichen auf einen länger wirksamen Arzneistoff auszuweichen. Mitunter müßte sonst in einem nur dreistündigen Abstand Methylphenidat eingenommen werden, um eine Wirksamkeit zu erzielen. Eine Retard-Formulierung könne das Problem eventuell lösen, habe sich in den USA aber nicht durchgesetzt, sagte Poustka. Das mag daran liegen, daß dort Methylphenidat lange Zeit mit den Scientologen in Zusammenhang gebracht wurde.

Der Arzneistoff mit der längsten Halbwertszeit ist Pemolin. Er müsse relativ lange (und) einschleichend verabreicht werden, da den Kindern anfangs häufig Schlafschwierigkeiten zu schaffen machten. Problem aller Stimulantien sei die enorm variable Resorptionsrate, so daß die Dosierungsbreite relativ groß sei. Dosiert wird individuell nach Körpergewicht. Beratungstips von Poustka: Die Tagesdosis sollte zu zwei Dritteln morgens und zu einem Drittel mittags eingenommen werden. Für die Resorptionsquote ist es bedeutungslos, ob der Arzneistoff vor, während oder nach den Mahlzeiten eingenommen wird. Wenn sich nach drei Wochen Therapie die Konzentrationsfähigkeit der Kinder nicht bessert, sollte die Medikation abgesetzt werden. Poustka empfiehlt, etwa einmal im Jahr über rund vier Wochen die Medikation auszusetzen, um zu erkennen, ob der Arzneistoff überhaupt noch gebraucht wird. Im Gegensatz zu der weitläufigen Meinung besteht keine erhöhte Suchtgefahr. Top

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