Pharmazeutische Zeitung online

Die Beurteilung von Phytopharmaka in der Apothekenpraxis

16.02.1998
Datenschutz bei der PZ

-Titel

Govi-Verlag

Die Beurteilung von Phytopharmaka
in der Apothekenpraxis


Bei weiterer Einschränkung der Verordnungsfähigkeit von pflanzlichen Arzneimitteln ist mit einem Rückgang der ärztlichen Verschreibung zu rechnen. Gleichzeitig nimmt der Anteil von OTC-Präparaten im Markt der Phytopharmaka stetig zu. Beides unterstreicht die zunehmende Bedeutung der Selbstmedikation. Die Kompetenz des Offizinapothekers bei der Abgabe entsprechender Arzneimittel wird damit immer wichtiger.

Zur Vorbereitung einer Publikationsserie über wichtige Phytotherapeutika, die aufgrund ihrer pharmazeutischen Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit bewertet werden, informieren wir hier zunächst über generelle Aspekte, die bei der Beurteilung der Präparate von Bedeutung sind. Ein Schwerpunkt dieser Arbeit besteht in einer Zusammenstellung von Bewertungskriterien für Therapiestudien.

Normierung und Standardisierung der pharmazeutischen Qualität


Phytopharmaka sollten auf wirksamkeitsbestimmende Inhaltsstoffe normiert sein. Das ist leider nur selten möglich, da nur in sehr wenigen Fällen die Einzelkomponenten bekannt sind. Da deshalb meistens der Extrakt als wirksamkeitsbestimmender Bestandteil eines Fertigarzneimittels angesehen wird, besteht die wichtigste Normierungsmaßnahme in der Festlegung und Deklaration des Droge-Extrakt-Verhältnisses (DEV).

Eine Alternative zur Normierung ist die Standardisierung. Dabei werden Ausgangsmaterial, Herstellung, Normierung und die analytische Spezifikation von Ausgangsstoff und Extrakt einbezogen. Die Standardisierung ist die Basis eines reproduzierbaren Herstellungsprozesses der für den Qualitätsnachweis eines Extraktes von der Zulassungsbehörde gefordert wird.

Dennoch zeigen Phytopharmaka bei der Standardisierung noch unübersehbare Defizite. Dies wird sehr deutlich dadurch, daß entsprechend einer EU-Richtlinie die Deklaration normierter Bestandteile, die nicht mehr als wirksamkeitsbestimmende Inhaltsstoffe angesehen werden können, auf Phytopharmaka untersagt ist. Das einzelne Drogen (zum Beispiel Johanniskraut) betreffende Verbot wurde in Deutschland durch ein Schreiben, den sogenannten Bühler-Brief vom 7. September 1995, das an die Verbände BAH und BPI gerichtet war, aus dem BfArM bekannt gemacht.

Ein Hintergrund dieser Entscheidung war, daß die Deklaration von Standardwerten für Marketingzwecke mißbraucht zu werden schien. Denn hohe Standardwerte von Inhaltsstoffen, deren Beitrag zur Wirksamkeit des Phytopharmakons noch nicht zweifelsfrei belegt war, täuschten bei Laien wie bei wenig informierten Fachleuten eine bestimmte Qualität vor, manchmal sogar eine Überlegenheit zu einem Vergleichspräparat. Es drängte sich teilweise der Verdacht auf, daß besonders hohe Werte der Standardsubstanz durch Zumischen, und damit durch Verdünnen des eigentlichen Extraktes, artifiziell eingestellt wurden. Die Konsequenz dieses kaufmännisch, aber nicht pharmazeutisch geleiteten Handelns war das Verbot solcher Deklarationen durch die Zulassungsbehörde.

Das strikte Verbot wird zu Recht derzeit wieder vorsichtig gelockert. Eine Deklaration bestimmter Standardisierungsparameter ist nämlich nicht nur sinnvoll, sondern auch begrüßenswert. Denn so, wie der Extrakthersteller über die Standardisierung eine Vergleichbarkeit einzelner Chargen seines Präparates sicherstellt und belegt, wäre auch für den Arzneimittelfachmann eine vergleichende Bewertung unterschiedlicher Phytopharmaka möglich.

Allerdings muß die Standardisierungspraxis kritisch überdacht werden. Zum Teil benutzen verschiedene Hersteller unterschiedliche Analyseparameter und -methoden um eine gleichbleibende Qualität zu gewährleisten. Dies ermöglicht zwar einen Vergleich unterschiedlicher Chargen eines bestimmten Produktes, nicht aber einen Vergleich verschiedener Produkte. Für einzelne Drogen sollten daher bestimmte Standardsubstanzgruppen definiert und einheitliche Verfahren zu ihrer Bestimmung festgelegt werden.

Wirksamkeit


Ein Wirksamkeitsnachweis läßt sich nur mit einer kontrollierten, anerkannten methodischen Kriterien genügenden klinischen Studie erbringen. Allerdings können Anwendungsbeobachtungen (AWB) zum Nachweis der Wirksamkeit von Phytopharmaka herangezogen werden, wenn klinische Prüfungen nicht durchführbar sind (unspezifische Indikationen, Befindlichkeitsstörungen mit Krankheitswert) oder Patientengruppen untersucht werden sollen, die in klinischen Studien nicht berücksichtigt wurden (Kinder, Schwangere, stillende Mütter). Daten aus Tierversuchen können bei manchen Indikationen wertvolle Hinweise auf eine Wirksamkeit liefern, das gilt besonders dann, wenn sich klinische Prüfparameter am Menschen nur schwer formulieren lassen. Daten aus In-vitro-Experimenten können ebenfalls zur Beurteilung der Phytopharmaka herangezogen werden. Ein Wirksamkeitsnachweis kann mit solchen Daten jedoch nicht geführt werden. Es ist ein grundlegendes Problem der Phytotherapie, daß häufig in nicht statthafter Art und Weise aus Wirkungen in In-vitro-Modellen auf die In-vivo-Wirksamkeit geschlossen wird. Dies gilt um so mehr, da häufig Daten zu Metabolisums und Pharmakokinetik fehlen, die nachweisen, daß Substanzen bioverfügbar sind.

Studienarten


Die Art der Studie sollte bereits aus dem Titel oder Untertitel einer Studie ersichtlich sein. Das verlangt das Consolidated-Standards-of-Reporting-Trials (CONSORT) Statement 1996. Verspricht der Titel eine kontrollierte, randomisierte Studie, ist dies ein Hinweis auf gute Reproduzierbarkeit der Ergebnisse. Ist das Erscheinungsbild der Krankheit oder das Auftreten möglicher Störfaktoren wenig homogen, kann die Vergleichbarkeit durch eine Blockstudie erhöht werden.

Die höchste Homogenität wird erreicht, wenn Prüf- und Vergleichspräparat an einem Individuum getestet werden. Topisch angewendete Arzneimittel können recht gut im Rechts-Links-Vergleich an einer Versuchsperson getestet werden. Dagegen kann in Cross-over-Studien leicht ein Zeittrend oder eine verzögerte Wirkung der ersten Therapie die Vergleichbarkeit beeinträchtigen.

Wenn die Beurteilung durch den Arzt als Maß für den Erfolg der Therapie eine entscheidende Rolle spielt und nicht an objektiven Parametern gemessen werden kann, sollten Doppelblindstudien durchgeführt werden. Kontrollierte Vergleichsstudien gegen Placebo sind jedoch aus ethischen Gründen nicht immer vertretbar und außerdem sehr kostspielig. Beobachtungsstudien können durchaus Hinweise zur Wirksamkeit eines Arzneimittels aufzeigen. Sie müssen jedoch sorgfältig geplant und durchgeführt werden.

Multizenterstudien werden durchgeführt, wenn in einem überschaubaren Zeitraum in einer Praxis oder Klinik nicht genügend Patienten mit der zu behandelnden Krankheit für eine Studie rekrutiert werden können. Eine transparente Darstellung erfordert, daß aus der Publikation der Untersuchung hervorgeht, wie viele Kliniken/Praxen an der Studie teilgenommen haben, wie viele Patienten jeweils in die Untersuchungen eingebracht wurden und wer für die Organisation der Randomisierung und die Koordination der Prüfzentren verantwortlich war. Wegen des breiteren Patientenkollektivs ist die Vergleichbarkeit der Probanden häufig problematisch, die Ergebnisse lassen sich jedoch besser verallgemeinern.

Zulassungstatus


Der Apotheker wird solche Präparate bevorzugen, die mit klarer Indikationsangabe der Apothekenpflicht und damit seinem Beratungsauftrag unterliegen. Präparate, die auf anderen Vertriebswegen vermarktet werden, dürften nur selten in Apotheken empfohlen werden, auch wenn ihre Zusammensetzung teilweise mit apothekenpflichtigen Präparaten identisch ist. Die apothekenpflichtigen Fertigarzneimittel lassen sich generell entsprechend ihrem Zulassungsstatus grob in drei Gruppen differenzieren:
  • regulär zugelassene Präparate
  • fiktiv zugelassene Präparate
  • traditionell angewandte Arzneimittel

Aus der Sicht des Apothekers ergibt sich folgende Beurteilung der unterschiedlichen Präparategruppen. Nur bei einem zugelassenen oder nachzugelassenen Präparat kann er davon ausgehen, daß Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit den Anforderungen des AMG entsprechend belegt wurde. Prinzipiell kann auch ein Präparat, das mit einer traditionellen Indikation vermarktet wird, solchen Standards entsprechen, muß es jedoch nicht. Deshalb sollten solche Präparate Präparate zweiter Wahl darstellen. Präparate, die nicht an Zulassungsnummer oder Indikationsangabe hinsichtlich ihres Status eingeordnet werden können, sind nicht zu beurteilen und können daher auch in der Regel nicht empfohlen werden.

Diese Bewertung wird von pharmazeutischen Unternehmern oder deren Interessenverbänden kritisiert, da einerseits Präparate negativ beurteilt werden, die sich noch in der Nachzulassung befinden, deren Wirksamkeit aber durchaus in validen Studien belegt wird, andererseits auch bei den mit traditioneller Indikationsgabe vermarkteten Präparaten eine Wirksamkeit von vornherein nicht ausgeschlossen werden kann. Dieser Einwand ist durchaus berechtigt, ignoriert aber, daß dem Apotheker der Zulassungsstatus nicht transparent ist und auch kaum Informationen zu Therapiestudien vorliegen. Bedingt ist dieser Zustand durch die in der Vergangenheit nicht ausreichende Informationspolitik der Hersteller, die vor allem auf die Ärzte ausgerichtet war, aber auch durch den langen Zeitraum, der für die Bearbeitung der Nachzulassungsanträge beim Amt benötigt wird.

PZ-Titel von Irmgard van Rensen, Henning Blume, Michael Ihrig, Hartmut Morck, Theo Dingermann und Markus Veit

Top

PZ OnlineCartoon
TermineIhre MeinungPharmazie im Internet

© 1997 GOVI-Verlag
E-Mail:
redaktion@govi.de

Mehr von Avoxa