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Ein Schritt zu mehr Demokratie und Effizienz

15.02.1999  00:00 Uhr

-PolitikGovi-Verlag  

KONSUMENTENSTÄRKUNG IM GESUNDHEITSWESEN

Ein Schritt zu mehr Demokratie
und Effizienz

von Christine von Reibnitz, Dieter Litz, Bielefeld/Hünfeld

Konsumentensouveränität und -partizipation werden im Gesundheitswesen nur unzureichend berücksichtigt. Konsumentenpartizipation kann aber zur Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen beitragen. Für das Gesundheitssystem bedeutet eine Partizipation des Bürgers Demokratisierung und Marktorientierung. In diesem Beitrag wird untersucht, ob die Partizipation der Konsumenten die Probleme im Gesundheitswesen lösen helfen kann und wie sich Apotheken auf diesen Trend einstellen können.

Wird ein Patient als Konsument medizinischer Leistungen definiert, so impliziert dies, daß er als autonomer Konsument frei seine Auswahl aus dem Gesundheitsangebot trifft. Die Marktstellung des Konsumenten im Gesundheitswesen ist aber im Vergleich zu anderen Dienstleistungssektoren wenig ausgeprägt. Dies zeigt sich in einem Informations- und Kompetenzdefizit. Auch für die Pharmazie trifft dies zu. In der Apotheke kann aber praktische Konsumentenstärkung stattfinden. Dies gilt vor allem für die Selbstmedikation und Pharmaceutical Care. Gleichzeitig kann - eine Rollenveränderung des Apothekers/der Apothekerin vorausgesetzt - Konsumentenstärkung zur Existenz der Institution Apotheke im zukünftigen Gesundheitssystem beitragen.

Die aktuellen gesundheitspolitischen Reformbestrebungen lassen zwei Trends vermuten: Einerseits erhalten ökonomische Aspekte stärkeres Gewicht. Daraus folgt die effiziente Gestaltung und Zuteilung der notwendigen finanziellen Ressourcen. Andererseits wird die Eigenverantwortung und Mündigkeit des Bürgers gestärkt. Der Patient spielt eine aktivere und größere Rolle.

Dies hat auch Auswirkungen auf die Pharmazie. Insbesondere in der Selbstmedikation tritt dieser Trend zur stärkeren Eigenverantwortung offen zu Tage. Der Selbstmedikationsmarkt ist ein Wachstumsmarkt, an dem viele Wettbewerber teilhaben möchten. Apotheken müssen in diesem Marktsegment mehr denn je um ihre Kunden kämpfen. Dabei können Pharmaceutical Care und ein größeres Selbstmedikationsangebot den Konsumenten für die Apotheke gewinnen.

Heutige Patienten – zukünftige Konsumenten

Als Verbraucher im Gesundheitswesen wird hauptsächlich der Patient angesehen, der vor allem zwei Eigenschaften besitzt: Er ist krank und ihm muß geholfen werden. Dadurch wird einerseits eine Trennung innerhalb der Versicherten in kranke und gesunde Personen vollzogen, andererseits ergibt sich daraus auch eine Trennung in Therapie und Prävention.

Insbesondere bei Therapieentscheidungen verhält sich der Patient meist passiv. Folglich entzieht er sich mehr oder weniger bewußt seiner Verantwortung, die er in der Therapie übernehmen sollte. Patientenstärkung bedeutet daher, daß der kranke Versicherte aktiv an der Entscheidung und Durchführung der Behandlung mitwirkt und so Mitverantwortung erhält und trägt.

Ein Konsument im Gesundheitswesen läßt sich dagegen folgendermaßen beschreiben: Ihm werden verschiedene Alternativen von Gesundheitsleistungen angeboten, zu denen er jeweils Informationen über Nutzen und Risiken erhält. Der Entscheidungs- und Auswahlprozeß wird durch die Prioritäten und individuellen Werte des Konsumenten gesteuert. Die Entscheidungsmitgestaltung ist dabei nicht auf Diagnose und Therapie beschränkt, sondern beinhaltet auch Wahlmöglichkeiten über Versicherungen oder Auswahl von Anbietern von Gesundheitsleistungen. Dies beschreibt zunächst die Rechte des Konsumenten, für deren Wahrnehmung er selber aktiv werden muß. Weiterhin bedeutet Entscheiden auch Verantwortung übernehmen, so daß nun die Verantwortung zwischen Health Professionals und Konsumenten aufzuteilen ist.

So subsumiert der Begriff des Konsumenten Patienten, Versicherte, Beitragszahler und Leistungsempfänger und hebt die Trennung zwischen kranken und gesunden Personen auf.

Gesundheit als subjektives Konzept

Gesundheit ist ein subjektives Konzept. Gesundheit und die sich daraus entwickelnden Bedürfnisse stellen keine objektiv definierbaren oder feststehenden, sondern subjektive Konzepte dar [1]. Das bedeutet, daß Gesundheit und Bedürfnisse sowohl zeitlich, räumlich und den Lebensumständen entsprechend variieren, aber auch zwischen einzelnen Personen unterschiedlich sein können.

Die Abschätzung von Gesundheitsbedürfnissen ist nicht allein ein objektiver Prozeß, sondern abhängig von Werteinschätzungen und stellt einen komplexen Entscheidungsfindungsprozeß dar. Die Auswahl von Leistungen ist ein Entscheidungsprozeß, der sich an einem subjektiven Konzept orientiert. Daraus ergibt sich die Forderung nach Konsumentenpartizipation. Die aktive Beteiligung des Bürgers an Entscheidungsprozessen auf allen Ebenen des Gesundheitswesen, muß ein konstituierender Bestandteil des Gesundheitswesens werden.

Konsumentensouveränität

Eng mit dem Begriff der Konsumentenstärkung ist die Konsumentensouveränität verbunden. Die Idee der Konsumentensouveränität, ein Grundgedanke der Marktwirtschaft, besagt, daß die Konsumenten durch ihre Nachfrage die Produktion steuern. Damit ist das Individuum letzte Instanz für die Bewertung von Situationen und die Frage, ob ihm eine Maßnahme nützt oder schadet. Konsumentensouveränität basiert als Idealvorstellung auf den gleichen Voraussetzungen wie das Ideal der parlamentarischen Regierung. "Electors´sovereignty under democratic institutions are complementary. The individuals´s autonomy is expressed within the limits imposed by both. They cannot be considered apart" [2].

Im Gesundheitswesen ist - folgt man den marktwirtschaftlichen Grundsätzen - die Konsumentensouveränität stark eingeschränkt. Patientenrechte und Eigenverantwortung finden sich zwar in der Gesetzgebung (§ 1 Absatz 2 SGB V), werden aber nur unzureichend umgesetzt. Wenn die Gesundheitspolitik einerseits Eigenverantwortung der Bürger verlangt, muß sie auch geeignete Voraussetzungen zur Informationsvermittlung schaffen.

Konsumentenpartizipation könnte also zur Lösung der Kernprobleme unseres Gesundheitswesens beitragen, weil sie einen demokratischen und einen ökonomischen Aspekt beinhaltet. Beide hängen eng mit Demokratiemangel und Ineffizienz zusammen.

Demokratischer Aspekt

Die Bürgerschaft wird als ein aktiver rechtlicher und politischer Status der Zugehörigkeit zu und der Beteiligung an der Entwicklung des politischen Kurses eines Staates angesehen [3] und ist für die innere Identität des Individuums in diesem Staat wichtig. Da der Begriff der Gesundheit heute nicht mehr von anderen Polititkfeldern loszulösen ist, muß dies auch für das Gesundheitswesen gelten. Die Notwendigkeit der Entwicklung von verfahrensmäßigen Rechten (procedural rights) wird von Experten aus vielen europäischen Ländern geteilt. Dabei wird vor allem das Recht der Bürger auf Zugang zum Gesundheitssystem, das Recht der Beteiligung an der Bestimmung dessen, woraus das Gesundheitssystem besteht, sowie das Recht auf faire Verfahren und Entscheidungsprozesse betont [4].

Patientenrechte können als ein integraler Bestandteil eines Gesundheitssystems angesehen werden. Ein Gesundheitssystem, das die Rechte des Patienten, zu denen insbesondere die Partizipation zählt, nicht respektiert, stellt kein Gesundheitssystem im demokratischen Sinne dar [5]. Patientenpartizipation ist demzufolge ein konstituierendes Merkmal der Demokratisierung des Gesundheitssystems.

Ökonomischer Aspekt

Eine effiziente Gestaltung und Zuteilung von Ressourcen ist ein zentrales Thema im Gesundheitswesen. Effizienz ist dabei die Verwirklichung eines bestimmten Ziels mit geringstmöglichem Aufwand (Minimierungsprinzip) oder die Erreichung eines bestmöglichen Ergebnisses mit den vorhandenen Mitteln (Maximierungsprinzip). Als Variablen ergeben sich zum einen der Mitteleinsatz, zum anderen das erwünschte Ziel beziehungsweise der erwünschte Nutzen.

Das Besondere am Produkt Gesundheit ist, daß es nicht von einem Produzenten alleine, nämlich die Health Professionals oder Experten, hergestellt wird, sondern daß der Patient eine wichtige Rolle spielt.

Nun können sowohl auf der gesamtgesellschaftlichen als auch auf der Individualebene die Vorstellungen über einzusetzende Mittel und anzustrebende Ziele zwischen den Health Professionals und Experten sowie den Patienten erheblich divergieren. Ohne die Einbeziehung der Patienten sorgen fremdbestimmte Ziele und Maßnahmen zur Inakzeptanz der Interventionen und damit zur Ressourcenfehlsteuerung. Der Patient muß zum Koproduzenten der Entscheidungen und Interventionen werden.

Ebenso ist die Beteiligung des Bürgers für die Qualitätsicherung sinnvoll. Überhaupt ist die Partizipation des Konsumenten ein wesentlicher Bestandteil zur Sicherung der Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität einer Intervention [6].

Konsumentenstärkung in der Pharmazie

Konsumentenstärkung kann und muß auch in der Pharmazie erfolgen. Dies hat die Pharmaindustrie und ein Teil der Apothekerschaft erkannt. Aufgrund des Arzneimittelbudgets haben die Ärzte ihre Verordnungen in den letzten Jahren wesentlich eingeschränkt, was viele Patienten zur Slebstmedikation gebracht hat.

In der Selbstmedikation engagieren sich viele als Arzneimittelanbieter. Drogeriemärkte wie Schlecker, Discounter wie Aldi, Warenhäuser wie Karstadt und Tankstellen wie BP greifen in das Geschäft mit freiverkäuflichen Arzneimitteln und Gesundheitsartikeln ein. Das bedeutet sowohl für die Apotheken als auch für die Pharmaindustrie, daß Umsatz- und Marktverluste drohen. Um dieser Gefahr entgegen zu treten, entwickeln die Marktführer neue Strategien, in denen der Konsument einen wichtigeren Platz als bisher einnimmt.

Dabei wendet sich die Pharmaindustrie vermehrt dem Endverbraucher zu und konzentriert sich nicht mehr ausschließlich auf die Ärzte und Apotheker. Dies spiegeln Namen wie Novartis Consumer Health oder Warner-Lambert Consumer Healthcare wider. Bei ihren Produkten setzen sie vermehrt auf Produkte zur Erhaltung der Gesundheit und des aktiven Lebensstils (Gesundheitsartikel).

Auch in den Apotheken werden Patienten immer mehr zum Konsumenten. Durch Verordnungsrückgänge, Preisabsenkungen für Arzneimittel und Festbeträge finanziell gebeutelt und gleichzeitig durch Diskussionen über alternative Vertriebswege um ihre Existenz ernsthaft besorgt, haben einige Apotheker erkannt, daß sie sich mehr um den Konsumenten kümmern müssen, daß heißt: erweiterter Service, verstärkte Imagewerbung (Tag der Apotheke, ABDA-Imagekampagne), Sortimentserweiterung und Pharmaceutical Care.

Viele Apotheken vergrößern ihr Freiwahlangebot. Die räumliche Ausweitung der Freiwahl bedeutet, daß der Konsument beim Kauf selbst entscheiden kann. Die inhaltliche Erweiterung des Freiwahlangebots führt zu einer Imageveränderung der Institution Apotheke. Nicht mehr nur die Krankheit der Patienten, sondern auch die Gesundheit der Konsumenten steht im Mittelpunkt der pharmazeutischen Dienstleistungen.

Auch Pharmaceutical Care ist Konsumentenstärkung in der Apotheke. Dabei wird die pharmazeutische Betreuung als Dienstleistung des Apothekers verstanden, die zu einer Verbesserung der Therapie in Zusammenarbeit mit Arzt und Patient führen soll. Der Apotheker ist hier Coach des Patienten. Für eine derartige individuelle medikationsbegleitende Dienstleistung des Apothekers ist die persönliche Kommunikation unerläßlich.

Allerdings erfordern sowohl die Sortimentserweiterung als auch Pharmaceutical Care eine Rollenveränderung des Apothekers. Um beide Bereiche glaubhaft anbieten zu können, muß der Apotheker als Health Professional Entscheidungsverantwortung an den Konsumenten und Patienten abgeben.

Schlußfolgerung

So kann unter verschiedenen ökonomischen Aspekten die Konsumentenstärkung zur Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen beitragen. Voraussetzung dafür ist aber zunächst eine Demokratisierung des Gesundheitssystems. Dieser Demokratisierungsprozess, bei dem die Konsumentenpartizipation einen wesentlichen Teil darstellt, sollte in einem demokratischen Staat allerdings nicht nur aus der Hoffnung auf höhere Effizienz im ökonomischen Sinne angestrebt werden, sondern sollte ein Reformprozess sein, der von den Bürgern als Teile des Staates unterstützt oder zumindest öffentlich diskutiert wird.

Max Frisch hat sich in folgendem Zitat zur Demokratie geäußert: "Demokratie heißt, daß sich Leute in ihre eigenen Angelegenheiten einmischen." Damit sich die Bürger auch in ihre Gesundheit einmischen können, ist die Möglichkeit und die Befähigung zur eigenen Entscheidung notwendig. Dazu sollten auch die Apotheker als Bürger eines demokratischen Staates ihren Beitrag leisten.

Literatur bei den Verfassern.

Anschrift der Verfasser:
Dr. Christine von Reibnitz,
Fakultät für Gesundheitswissenschaften,
Universität Bielefeld,
Postfach 10 01 31,
33501 Bielefeld

Dieter Litz,
Danziger Straße 8,
36088 Hünfeld
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