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Therapie der koronaren Herzkrankheit

25.01.1999  00:00 Uhr

-PharmazieGovi-VerlagPHARMACON DAVOS

Therapie der koronaren Herzkrankheit

von Hartmut Morck, Davos

Der Einsatz von Koronartherapeutika bei der koronaren Herzkrankheit (KHK) oder allgemein bei ischämischen Herzerkrankungen mit dem Leitsymptom Angina pectoris als Zeichen der Imbalanz von Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot hat, so Professor Dr. Thomas Eschenhagen aus Hamburg, drei Ziele:

  • Unterbrechung akuter Anfälle
  • Verhinderung der Angina pectoris und
  • Verhinderung von Komplikationen wie Myokardinfarkt,Arrythmien und Herzinsuffizienz.

Für die Therapie stehen neben den NO-Donatoren ß-Rezeptorenblocker und Calciumantagonisten zur Verfügung.

NO-Donatoren

Zur dieser Gruppe gehören neben dem Molsidomin als echter NO-Donator auch die organischen Nitarte wie Glyceroltrinitrat (GTN), Isosorbiddinitrat (ISDN), Isosorbidmononitrat (ISMN) und Pentaerythrityltetranitrat (PEN). Alle wirken letztendlich über die Bildung von Stickstoffmonoxid (NO), das unter Vermittlung von zyklischem Guanosinmonophosphat glatte Gefäßmuskel relaxiert. In der Folge sinkt die Vor- und im geringeren Maße auch der Nachlast des Herzens. Damit wird der Sauerstoffverbrauch gesenkt. Außerdem wird durch die Dilatation der großen epikardialen Koronargefäße eine Umverteilung des Blutflusses in ischämische Zonen gefördert.

Bei der Therapie mit Nitraten muß die Nitrattoleranz beachtet werden, so Eschenhagen. Zu ihrer Vermeidung empfiehlt der Pharmakologe die Einhaltung eines nitratfreien Intervalls. Die Diskussion, ob ISDN oder ISMN besser ist, beantwortete Eschenhagen pragmatisch. Da der Hauptmetabolit von ISDN ISMN ist, erkläre sich, warum die Wirkdauer und die Potenz beider Substanzen praktisch gleich sind. Aus Kostengründen würde er ISDN vorziehen.

ß-Rezeptorenblocker

Als wichtigste Gruppe in der Dauertherapie der KHK bezeichnete Eschenhagen die ß-Rezeptorenblocker. Die therapeutische Wirksamkeit erkläre sich aus der Senkung der Frequenz und der Kraft des Herzens mit der Folge eines verringerten Sauerstoffverbrauches - besonders unter körperlicher oder psychischer Belastung. Lipophile ß-Blocker hätten außerdem noch antiarrhythmische Effekte, was die Prognose verbessere. Als wichtigste Kontraindikation nannte der Referent Asthma. Bei den Nebenwirkungen muß beim Einsatz der ß-Blocker mit Bradikardie und Müdigkeit gerechnet werden, aber auch mit AV-Blockierungen und der Verschlechterung einer peripheren arteriellen Verschlußkrankheit (AVK). Eine gewisse Sonderstellung unter den ß-Blocker nimmt nach Meinung Eschenhagens das Carvediol ein, das zusätzlich alpha-1-adrenorezeptorblockierende Wirkung zeigt, die bei Patienten mit AVK günstig sein kann. Für Metoprolol, Carvedilol und Bisoprolol sei inzwischen bei Herzinsuffizienz eine lebensverlängende Wirkung belegt, so daß diese Substanzen bei KHK und eingeschränkter ventrikelfunktion bevorzugt werden sollten.

Calciumantagonisten

Bei den Calciumantagonisten, die alle durch direkte Wirkung am L-Typ-Calciumkanal den Einstrom von Calcium in die Zellen blockieren, unterschied Eschenhagen zwei Gruppen: - Verapamil und Diltiazem mit negativ inotroper und vasorelaxierender Potenz sowie direkter negativ chronotrope und negativ dromotrope Wirkung - Dihydropyridine mit bevorzugter Wirkung an den Gefäßen, aber mit einer sympatikusgesteuerten Reflextachykardie insbesondere bei den schnell freisetzenden Nifidipin-Präparaten.

Die Wirksamkeit der Calciumantagonisten bei KHK ergibt sich aus der Senkung der Nachlast sowie Senkung der Kontraktionskraft, wodurch der Sauerstoffverbrauch abnimmt und die Myokarddurchblutung durch Dilatation der Koronargefäße verbessert wird.

Nach Meinung Eschenhagens sollten schnellfreisetzende Zubereitungen von Dihydopyridinen nicht mehr verordnet werden, sondern langsam anflutende Retardpäparate oder Substanzen mit langer Halbwertszeit wie Amlodipin, Felodipin und Lacidipin, die weniger zur Sympatikusaktivierung führen. Bei instabiler Angina pectoris und aktutem Myokardinfarkt empfiehlt Eschenhagen auf Calciumantagonisten zu verzichten.Top

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