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Hessische Apotheken entsorgen jährlich 6 Millionen

18.01.1999
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-PharmazieGovi-VerlagALTARZNEIMITTEL

Hessische Apotheken entsorgen jährlich 6 Millionen

von Andreas Zimmer, Ulrich Graeser, Anton Wakolbinger, Jörg Kreuter, Frankfurt am Main

In unserem Gesundheitssystem hat die Ware Medikament, die zum Altarzneimittel wurde, eine besondere Bedeutung: Rein rechtlich betrachtet sind Altarzneimittel Hausmüll. Die Entsorgung sollte aber kontrolliert erfolgen, damit ein Mißbrauch der ausgeschlossen werden kann. Altarzneimittel sind aber auch ein Kostenfaktor. Den geringsten Nutzen und die höchsten Kosten verursachen diejenigen Arzneimittel, die überhaupt nicht zur Anwendung kommen.

Unter Altarzneimittel versteht man Medikamente, die vom Patienten nicht mehr verwendet, weggeworfen oder in Apotheken zurückgebracht werden. Der Patient hat für sie keine Verwendung mehr, weil zum Beispiel die Therapie beendet oder die Medikation gewechselt wurde.

Für eine sachdienliche Diskussion ist es nötig, den Umfang und die Zusammensetzung von Altarzneimittel zu analysieren. Vor circa acht Jahren wurde daher in Hessen die Zusammensetzung des Altarzneimittelaufkommens in Apotheken untersucht (1). Seitdem änderten sich erneut die Strukturen im Gesundheitssystem, zum Beispiel erhöhte sich die Selbstbeteiligung für Arzneimittel drastisch. Daraus könnten sich durchaus Einflüsse auf das Altarzneimittelaufkommen ergeben haben. Aus diesem Grund wurde in einer Studie erneut das Aufkommen analysiert und statistisch ausgewertet.

Datenerhebung

Der Arzneimittelrücklauf wurde 1996 in 40 hessischen Apotheken untersucht. Davon wurde die Hälfte nach einem zufälligen Schema ausgewählt, die andere Hälfte wurde nach einem willkürlichen, aus der Sicht der LAK Hessen repräsentativen Spektrum der hessischen Apothekenlandschaft bestimmt. Die Sammlung der Altarzneimittel erfolgte über einen Zeitraum von zwei mal zwei Wochen, die weder in der Ferienzeit noch in der Hochsaison lagen. Die Altarzneimittel wurden von dem Apothekenpersonal angenommen und in unveränderter Form in Säcke verpackt. Zusätzlich wurde der Apothekenkunde nach dem Grund der Rückgabe befragt. Weiterhin wurden zufällig ausgewählte Apothekenkunden befragt, ob sie Altarzneimittel in Apotheken zurückbringen oder in den Hausmüll geben. Die Befragung wurde zusätzlich auch außerhalb der Apotheken in einer Frankfurter Fußgängerzone wiederholt.

Die Säcke mit den Altarzneimitteln wurden nach Abschluß der Sammlung über den Pharmazeutischen Großhandel an die Universität Frankfurt zur weiteren Auswertung geschickt. Pharmaziestudenten des sechsten Fachsemesters sortierten diese während einer Seminararbeit, analysierten sie auf ihre Beschaffenheit und Zusammensetzung gaben die Daten in ein EDV-Erfassungssystem des ARZ-Darmstadt ein.

Statistische Analyse

Wesentlich für die Durchführbarkeit einer statistischen Analyse ist das Vorliegen einer Zufallsstichprobe. Uns lag eine Zufallsprobe aus der Gesamtheit aller 1641 hessischen Apotheken vor, samt der Information über die in diesen Apotheken im Beobachtungszeitraum von vier Wochen zurückgegebenen Altarzneimittel. Die Zufallsstichprobe kam dadurch zustande, daß aus der Liste aller hessischen Apotheken mittels Zufallsgenerator 20 Apotheken gezogen wurden, die dann um ihre Mithilfe bei der Sammlung gebeten wurden. Vier von diesen konnten in die Auswertung nicht mit einbezogen werden, da zum Beispiel Altarzneimittel auf dem Transportweg abhanden gekommen waren. Dabei handelte es sich durchweg um Gründe, die keiner Vermutung auf systematische Verzerrung der Ergebnisse Anlaß gaben. Von den 16 verbleibenden Apotheken wurde eine aus der Analyse herausgenommen, weil sie sich in einem einzigen Punkt als starker Ausreißer erwies: In dieser Apotheke gab es einen extrem hohen Anteil von unangebrochen zurückgegebenen Herz-Kreislauf-Medikamenten. Jedoch wurden alle anderen Ergebnisse auch bei dieser Apotheke bestätigt.

Der Umfang der Stichprobe mit 15 Apotheken erscheint nicht allzu groß, erlaubt aber doch die Signifikanzen einer Reihe von Aussagen statistisch abzusichern. Die angegebenen p-Werte wurden mittels gepaarter Student-Tests belegt. Die aufgeführten Ergebnisse stützen sich auf Daten aus den 15 Apotheken der Zufallsstichprobe. Es sei aber bemerkt, daß unsere Ergebnisse auch durch die Daten aus den zusätzlich von der LAK Hessen ausgewählten Apotheken in allen wesentlichen Punkten bestätigt wurde.

Für die Hochrechnung auf den gesamten Restwert der Altarzneimittel, die im Laufe eines Jahres in Hessen zurückgegeben werden, wurden die 2*-Grenzen angegeben. Diese kommen durch die Variabilität über die 15 Apotheken während des Beobachtungszeitraums zustande. Unberücksichtigt bleibt dabei die zusätzliche Unsicherheit, die daraus resultiert, daß das Rückgabeverhalten möglicherweise über das Jahr schwankt.

Umfrage zum Rückgabeverhalten

Grundsätzlich ist die Möglichkeit, ein Altarzneimittel in der Apotheke abgeben zu können, keine zwingende Verpflichtung, der ein Kunde nachkommen muß. Daher war es eine wichtige Fragestellung zu Beginn der Studie: Werden Altarzneimittel von der Bevölkerung in die Apotheke zurückgebracht ?

Zunächst wurden Apothekenkunden befragt, was sie mit nicht mehr benötigten Arzneimitteln machen. Dabei gaben 92 Prozent aller 571 Befragten die Rückgabe in der Apotheke an. 7 Prozent gaben an, Altarzneimittel im Hausmüll zu entsorgen. Nur eine geringe Anzahl von Befragten sagte, sie hätten keine Altarzneimittel, weil sie alle Arzneimittel aufbrauchen.

Bei der Umfrage in der Frankfurter Fußgängerzone gaben nur 71 Prozent der Befragten an, die nicht mehr benötigten Medikamente in die Apotheke zurückzubringen. Der beobachtete Unterschied bei den beiden Umfragen könnte bedeuten, daß Apothekenkunden eher bereit sind, ihre Altarzneimittel auch in der Apotheke zu entsorgen.

Jedenfalls kann man aufgrund dieser Umfrageergebnisse davon ausgehen, daß in der Bevölkerung eine große Bereitschaft besteht, die Altarzneimittel in die Apotheke zurückzubringen. Somit können Aussagen über die Menge und Qualität der Altarzneimittel, die während unserer Studie gesammelt wurden, zumindest in einem bestimmten Rahmen hochgerechnet werden.

Die Tatsache, daß Medikamente vom Patienten weggeworfen werden, wirft die Frage auf, warum Medikamente weggeworfen werden. Die große Mehrheit (57 Prozent aller Befragten) gab an, die Hausapotheke aufgeräumt zu haben. 17 Prozent nannten das Ende einer Therapie als Grund; auch eine Reihe von weiteren Anlässen wurde aufgeführt.

Wie viele Altmedikamente werden zurückgebracht?

Der in den 15 Apotheken der Zufallsstichprobe im Beobachtungszeitraum abgelieferte Müllberg hatte einen Restwert von circa 46000 DM. Der Restwert eines Altarzneimittels ergibt sich dabei aus seinem Füllgrad multipliziert mit dem Apothekenverkaufspreis (Neupreis). Der Neupreis des Müllberges war rund 80000 DM; er bestand aus insgesamt 4351 Packungen. Hochgerechnet auf Hessen ergibt sich für die Altmedikamente 1996 ein Gesamtrestwert von 65 +/- 20 Millionen DM pro Jahr, ein Neupreis von 114 +/- 33 Millionen DM und eine Packungszahl von 6 +/- 2 Millionen pro Jahr. Zum Vergleich: Der aus dem ABDA-Jahresbericht 1996 entnommene Jahresumsatz aller hessischen Apotheken beträgt circa 4 Milliarden DM und die Gesamtzahl der in allen hessischen Apotheken im Jahr 96/97 verkauften Arzneimittelpackungen kommt auf circa 127 Millionen. Dies würde bedeuten, daß etwa jede zwanzigste Arzneimittelpackung (5 Prozent) schließlich als Altarzneimittel in einer Apotheke zurückgegeben wird, die übrigen werden aufgebraucht oder anderweitig entsorgt.

Indikationen

Betrachtet man die Zusammensetzung des Altarzneimittelaufkommens, dann fällt zunächst auf, daß die nach Stückzahlen fünf größten Indikationsgruppen, angeführt von den Mitteln gegen Erkältungen und grippale Infekte, fast die Hälfte aller Altarzneimittel ausmachen. Vergleicht man diese Zahlen mit denen der Studie von 1990/91 (1), ergeben sich keine wesentlichen Unterschiede. Das läßt darauf schließen, daß sich der Arzneimittelkonsum der Bevölkerung in den letzten Jahren nicht grundsätzlich geändert hat. Natürlich spiegelt der Altarzneimittelberg den allgemeinen Pharmamarkt wieder und auch hier sind gravierende Änderungen im laufe der letzten Jahre nicht erkennbar gewesen.

Restwert

Die vier häufigsten Indikationen liegen auch an der Spitze der Gesamtrestwerte. Weiter hinten ändert sich das Bild nach Stückzahl. Eher selten vorkommende Indikationsgruppen wie Antibiotika haben einen relativ hohen Anteil am Gesamtrestwert. Dies kann dadurch erklärt werden, daß solche Medikamente durchschnittlich teurer sind als zum Beispiel Analgetika, die einen geringeren Beitrag zum Gesamtrestwert leisten. Insgesamt konnte ein mittlerer Restwert von 11,33 DM pro Altarzneimittel errechnet werden. Dieser Wert liegt knapp über dem der Studie von 1990/91. Das kann dadurch erklärt werden, daß die Arzneimittelpreise in der Zwischenzeit gestiegen sind.

Füllgrade

Zwischen "fast leer" und "fast voll" waren die Füllgrade der Altarzneimittelpackungen recht gleichmäßig verteilt. Bemerkenswert ist jedoch, daß circa 19 Prozent aller Altarzneimittel noch zu 100 Prozent gefüllt waren. Das bedeutet nicht, daß jedes fünfte Medikament vom Patienten nie verwendet wird, denn es gibt auch noch den Anteil der Medikamente, der völlig aufgebraucht wird und im Altarzneimittelmüll überhaupt nicht vorkommt. Jedoch wird deutlich, daß ein Teil aller Medikamentenpackungen überhaupt nicht angebrochen wird. Die Gründe hierfür können sehr unterschiedlich sein. Beispielsweise könnte eine gewisse Abwehrhaltung des Patienten gegenüber dem Arzneimittel vorliegen, was grundsätzlich die Frage der Compliance in der Arzneimitteltherapie aufwirft. Zusätzlich sollte man aber nicht vergessen, daß Arzneimittel auch für den eventuellen Notfall bereitgehalten werden müssen, zum Beispiel im gewöhnlichen Haushalt oder besonders auf Reisen. Diese Medikamente werden dann nach einiger Zeit aufgrund ihres natürlichen Verfalls ebenfalls zum Altarzneimittel.

Verfall

Grundsätzlich sollte ein Arzneimittel nur bis zum Verfalldatum angewendet werden. 71 Prozent aller im Rahmen unserer Studie zurückgegebenen Arzneimittel hatten das Verfallsdatum bereits überschritten. In diese Gruppe wurden auch solche Arzneimittel gezählt, deren Verfallsdatum nicht mehr feststellbar war. Für das Wegwerfen des Anteils von 29 Prozent, der noch nicht verfallen war, kann es mehrere Gründe geben: Zum einen kann die Therapie beendet sein, oder das Haltbarkeitsdatum ist für den Patienten nicht direkt erkennbar (bei älteren Präparaten mußte der Verfall aus dem Chargenschlüssel ermittelt werden) oder nicht lesbar. Darüber hinaus besteht auch die Möglichkeit, daß der Patient verstorben ist.

Es fällt auf, daß auch bei den nicht verfallenen Packungen 20 Prozent unangebrochen weggeworfen wurden. Bei einigen Indikationen liegt der Anteil an nicht verfallenen Medikamenten viel höher als bei anderen Indikationen. Betrachtet man die prozentualen Anteile der nicht verfallenen Medikamente bezüglich der Indikationsbereiche, weisen zum Beispiel Dermatika einen geringen Anteil nicht verfallener Medikamente auf (circa 14 Prozent).

Im Gegensatz dazu ist der Anteil nicht verfallener Packungen, beispielsweise bei Mitteln gegen Atemwegserkrankungen, mit circa 51 Prozent sehr hoch. Bei den nicht angebrochenen Packungen sind Ophthalmika und Hormonpräparate überproportional vertreten. An diesen beiden Indikationsgruppen ist aber auch zu erkennen, daß die Gründe für eine Nichtanwendung eines Arzneimittels sehr unterschiedlich sein können. Ophthalmika sind beispielsweise für viele ältere Menschen sicherlich nicht mit der selben Leichtigkeit anzuwenden wie Dermatika, wobei hier für die Compliance die Darreichungsform ausschlaggebend sein könnte. Dies hingegen ist bei Hormonpräparaten nicht sehr wahrscheinlich.

Packungsgrößen

Am häufigsten werden kleine Packungen weggeworfen. 74 Prozent aller Altarzneimittel zählen zu der Packungsgröße N1. Großpackungen wie N3 kommen zu rund 8 Prozent vor, Klinikpackungen (N4) sind sehr selten.

Hier ergibt sich eine Diskrepanz zu den Verkaufsdaten des Pharmamarktes. Für das Jahr 1996 wurde alleine von der GKV ein Anteil von N3-Packungen von circa 28 Prozent gemeldet, N2-Packungen hatten einen Anteil von 31 Prozent, und im Vergleich zu den Zahlen unserer Studie waren N1-Packungen mit 40 Prozent vergleichsweise geringer vertreten (2). Diese Diskrepanz könnte dadurch erklärt werden, daß das in unserer Studie untersuchte Altarzneimittelaufkommen nur den Anteil widerspiegelt, der in Apotheken zurückgegeben wird. Der Anteil von vollständig aufgebrauchten Medikamenten erscheint, wie schon erwähnt, in dieser Studie nicht.

Bei chronischen Erkrankungen werden in der Regel Großpackungen eingesetzt werden, die offenbar auch vollständig aufgebraucht werden. Dies wäre eine Erklärung für den unterproportionalen Anteil der N3-Packungen bei Altarzneimitteln.

Betrachtet man die mittleren Füllgrade der einzelnen Packungsgrößen, stellt man fest, daß bei allen Packungsgrößen der mittlere Füllgrad bei rund 60 Prozent lag. Selbst die kleinste Packungsgröße wird im Schnitt ähnlich voll weggeworfen wie die größte. Daher wäre auch die Aussage gewagt, daß die Packungsgrößen grundsätzlich zu groß gewählt sind. Der mittlere Füllgrad von Altarzneimitteln hängt nicht mit der Packungsgröße zusammen.

Eine Abhängigkeit der Packungsgrößen von der Indikation ist sehr wohl zu sehen. Akute Erkrankungen haben einen vergleichsweise geringen Anteil von N3-Packungen. So liegt der Anteil der größten Packungsgröße bei Grippemittel unter 5 Prozent oder bei Antibiotika sogar bei unter 1 Prozent, wohingegen Herz-Kreislaufmittel und Hormonpräparate einen N3-Anteil von 20 bis 23 Prozent haben. Auffällig ist hierbei, daß N3-Packungen signifikant (mit einem p-Wert von 0,02) weniger unangebrochen weggeworfen werden. (Der mittlere Anteil der unangebrochenen Packungen war bei N3 12 Prozent und bei N1 20 Prozent).

Abgabeschlüssel

Der Abgabeschlüssel eines Arzneimittels bestimmt im wesentlichen ob ein Medikament verschreibungspflichtig, apothekenpflichtig oder freiverkäuflich ist. In unserer Studie waren mit 54 Prozent circa die Hälfte aller Arzneimittel apothekenpflichtig; verschreibungspflichtig waren 43 Prozent und 3 Prozent waren freiverkäuflich. Die Aufteilung entspricht weitgehend den Umsätzen des Arzneimittelmarkts (3). Es werden daher apothekenpflichtige Medikamente nicht überproportional häufiger weggeworfen als verschreibungspflichtige. Die Akzeptanz eines Medikaments scheint unabhängig davon, ob es vom Arzt verordnet wurde oder vom Patienten aus eigenem Ermessen in der Apotheke gekauft wurde. Diese Beobachtung wird auch dadurch gestützt, daß die mittleren Füllgrade bei allen Abgabeschlüsseln zwischen 57 und 62 Prozent lagen.

Der Neupreis von verschreibungspflichtigen Altarzneimitteln war mit 25 DM im Schnitt höher als bei der apothekenpflichtigen Ware (14 DM). Ebenso war der Restwert mit 14 DM für verschreibungspflichtige Arzneimittel höher als der von DM 8 für apothekenpflichtige Altarzneimittel. Auch zwischen Füllgrad und Neupreis wurde kein Zusammenhang beobachtet.

Bei der Interpretation dieser Ergebnisse ist zu berücksichtigen, daß unter Umständen mehrere Jahre zwischen dem Kauf und dem Wegwerfen eines Altarzneimittels vergehen. Die Mehrheit der zuvor befragten Apothekenkunden gaben als Anlaß für die Arzneimittelrückgabe das Aufräumen der Hausapotheke an. Es ist daher sehr wahrscheinlich, daß man sich nicht bei jedem Medikament genau daran erinnert, wie teuer es war, wer es verordnet hat oder ob das Mittel selbst gekauft wurde. Vielmehr ist hier entscheidend, ob das Arzneimittel aus Sicht des Patienten noch gebraucht werden könnte.

Arzneimittelmuster

In der Altarzneimittelstudie von 1990/ 91 waren circa 12 Prozent aller Altarzneimittel Musterpackungen. Auch bei der jetzt vorliegenden Sammlung wurde mit rund 8 Prozent wiederum ein sehr hoher Musteranteil gefunden: Nach Schätzungen des Verbandes der Forschenden Arzneimittelhersteller liegt der Anteil bei circa 1 bis 2 Prozent.

In allen 15 Apotheken unserer Stichprobe lag jedoch der Musteranteil zwischen 3 Prozent und 13 Prozent, also deutlich höher als 2 Prozent. Für diese Diskrepanz gibt es zwei Erklärungsmöglichkeiten: Einerseits könnte der Anteil der Muster am Pharmamarkt höher als die geschätzten 1 bis 2 Prozent sein, andererseits kann es sein, daß Patienten mit Mustern anders umgehen als mit Originalpackungen.

Dafür, daß Patienten mit Mustern anders umgehen als mit Originalpackungen, sprechen folgende Ergebnisse der Studie: Musterpackungen wurden mit circa 70 Prozent Restfüllgrad im Schnitt voller zurückgegeben als Originalpackungen mit circa 58 Prozent Füllgrad. Auch dieser Unterschied ist signifikant (p < 0,05). Dies könnte damit zusammenhängen, daß Muster auch dem Zweck dienen, eine Therapie auszutesten. Daß es dabei zu Unverträglichkeiten und zum Wechseln des Medikamentes kommen kann, wäre denkbar. Daher wäre ein höherer Restfüllgrad noch erklärbar.

Die Studie ergab aber auch, daß der Anteil der nicht angebrochenen Packungen (100 Prozent Füllgrad) mit rund 30 Prozent weit über dem Durchschnitt von 18 Prozent für Originalpackungen liegt. Dieser Unterschied ist signifikant (p < 0,05). In diesem Fall kann nicht von Unverträglichkeiten des Musters oder Therapiewechsel ausgegangen werden, da der Patient das Mittel überhaupt nicht eingenommen hat. Das Vertrauen der Patienten in Muster im Vergleich zu Originalpackungen aus der Apotheke ist offenbar geringer.

Betrachtet man die Musteranteile bei den einzelnen Indikationen, zeigen die zehn häufigsten Indikationen einen Musteranteil von 7 bis 10 Prozent, mit Ausnahme der Analgetika und Ophthalmika. Dabei sind Analgetika typische Selbstmedikationsprodukte, die von wenigen Ausnahmen abgesehen, nicht zu Lasten der GKV verschrieben werden können. Von der Industrie werden im allgemeinen in diesem Bereich auch keine Ärztemuster abgegeben.

Zusammenfassung

Im Vergleich zu den Ergebnissen der Altarzneimittelstudie von 1990/91 sind trotz einem Wandel des Gesundheitswesen keine auffälligen Änderungen im Aufkommen erkennbar.

Die aktuelle Studie beruht unter anderem auf einer Zufallsstichprobe aus der Gesamtheit aller hessischen Apotheken und liefert deshalb fundierte statistische Aussagen. Die Rückgabemöglichkeit von Altarzneimitteln in Apotheken wird von der Bevölkerung in Hessen weitgehend angenommen. Eine auf einer Zufallsstichprobe von 15 Apotheken basierende Hochrechnung ergab einen Restwert an Altarzneimitteln von circa 65 Millionen DM pro Jahr für das Land Hessen. Ein Vergleich mit dem ABDA-Bericht (3) ergibt: Jedes zwanzigste verkaufte Medikament kommt als Altarzneimittel in die Apotheken zurück. Der mittlere Füllgrad der zurückgegebenen Altarzneimittel hängt nicht von der Packungsgröße ab; etwa jedes fünfte zurückgegebene Altmedikament wurde nicht angebrochen. Es gibt einen hohen Musteranteil unter den Altarzneimitteln, wobei der Anteil nicht angebrochener Packungen bei den Mustern besonders hoch ist. Diese Aussagen wurden auch durch die Ergebnisse aus den 20 noch zusätzlich von der LAK Hessen ausgewählten Apotheken bestätigt.

Literatur

(1) Zimmer A., Zimmer A.K., Kreuter J., Rücklauf von Alt-Arzneimitteln, Pharm. Ztg. 49 (1992) 20-29.
(2) Wittig W., Auswirkungen der neuen Zuzahlungsregelung auf den Arzneimittelmarkt (Ergebnisse einer IMS-Auswertung), VFA, (1997).
(3) ABDA-Jahresbericht 1996

Danksagung

Die Autoren danken der LAK Hessen für die Bereitstellung der Apothekendaten, dem ARZ-Darmstadt für die Bereitstellung des Systems zur Datenerfassung, Herrn Dr. B. Ferebee (FB Mathematik) für wertvolle Diskussionen und Anregungen sowie den Pharmaziestudenten des 6. Semsters der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt: Silke Behrens, Silke Dähne, Alexandra Gehrmann, Ulrike Gierling, Jutta Heckmann, Annegret Heinelt, Christina Kaps, Ines Rümpker, Vera Sertel und Marion Zilch für ihre engagierte Mitarbeit.Top

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