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Hochdrucktherapie in Deutschland und den USA

12.01.1998  00:00 Uhr

-Medizin

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Hochdrucktherapie in Deutschland und den USA

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<Nahezu zeitgleich wurden im November letzten Jahres in Deutschland und den USA neue Empfehlungen zur Hochdrucktherapie bekannt gegeben. Wie ein erhöhter Blutdruck behandelt werden sollte, wird auf beiden Seiten des Atlantiks durchaus unterschiedlich beurteilt. Das macht sich bereits in der Bezeichnung der Empfehlungen bemerkbar: Gegenüber den "Leitlinien" der Bundesrepublik stehen die "Richtlinien" der Vereinigten Staaten.

Die Leitlinien der deutschen Hochdruckliga lassen dem Therapeuten große Freiheiten. Die "6th Guidelines des amerikanischen Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI)" sind verbindlicher. Erkenntnisse neuer wissenschaftlicher Studien werden zügig berücksichtigt.

Es beginnt bei der Ernährungsbehandlung: Das JNC zieht knapp ein halbes Jahr nach Publikation der DASH-Studie die Konsequenzen. Die Studie hatte gezeigt, daß die reichhaltige Zufuhr von Obst und Gemüse mit der Nahrung und die Senkung des Anteils tierischer Fette zu einer deutlichen Blutdrucksenkung führt, die in vielen Fällen eine medikamentöse Therapie erübrigt. Das JNC verlängert deshalb die Phase der Ernährungsberatung, welche einer medikamentösen Therapie vorgeschaltet sein sollte, von 3 bis 6 Monaten auf 1 Jahr. In Deutschland bleibt es bei der milden Hypertonie bei einer Beratungsempfehlung von 6 Monaten.

Bei der Wahl des ersten Medikamentes stuft die Deutsche Hochdruckliga Diuretika, Betablocker, Calciumantagonisten, ACE-Hemmer und Alpha-l-Blocker als gleichberechtigt ein. Das JNC sieht wie bisher nur Diuretika und Betablocker vor. Die Begründung: Nur für "diese Substanzgruppen wurde bisher ... in Interventionsstudien ... eine Senkung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität nachgewiesen." Diese Einschätzung teilt auch die Hochdruckliga in ihren Empfehlungen; sie zählt zu den Diuretika und Betablockern jedoch noch den Calciumantnagonisten Nitrendipin hinzu.

Die erst im September publizierten Ergebnisse der Syst-Eur-Studie (Lancet Vol. 350, Nr. 9080, Seite 757-64) hatten ergeben, daß Nitrendipin (zum Teil in Kombination mit ACE-Hemmer und Diuretikum) die Zahl der tödlichen und nichttödlichen Schlaganfälle senkt. Eingeschlossen in die Studie waren jedoch nur Patienten über 60 Jahre mit einer isolierten systolischen Hypertonie. Genau auf diese Gruppe beschränken die JNC-VI-Autoren den Einsatz von Nitrendipin als Monotherapeutikum. Ansonsten wird von Calciumantagonisten eher abgeraten. Vor dem kurzwirkenden Nifedipin wird geradezu gewarnt.

Diese Einschränkung ist eine Folge der jüngsten Diskussion um die Sicherheit von Nifedipin, das bei Koronarpatienten mit einem dosisabhängigen Anstieg der Mortalität in Verbindung gebracht wurde. Die Hochdruckliga hat darauf reagiert, indem sie Calciumantagonisten jetzt in vier Gruppen aufteilt (Nifedipin-Typ, Diltiazem-Typ, Verapamil-Typ, T-Typ). Der Nifedipin-Typ erhält als neue Kontraindikationen: instabile Angina pectoris und akuter Myokardinfarkt innerhalb der ersten vier Wochen.

Unterschiede gibt es auch bei der Bewertung der ACE-Hemmer. In Deutschland stehen sie gleichberechtigt neben Diuretika und Betablockern, in den USA ist der Einsatz auf spezielle Indikationen beschränkt. Wegen der in Studien belegten nephroprotektiven Wirkung sollten ACE-Hemmer bei Diabetikern und anderen nierenkranken Patienten eingesetzt werden.

Richtlinien in den USA und Leitlinien in Deutschland bedeuten nun nicht, daß große Unterschiede in der Behandlung bestehen. Eine Umfrage in über 35.000 Apotheken hat ergeben, daß auch in den USA Calciumantagonisten und ACE-Hemmer immer häufiger eingesetzt werden. Der Anteil der Calciumantagonisten an den verordneten Antihypertensiva stieg von 33 Prozent 1992 auf 38 Prozent 1995. ACE-Hemmer legten von 25 auf 33 Prozent zu, während der Anteil der Betablocker von 18 auf 11 Prozent zurückging und sich der von Diuretika von 16 auf 8 Prozent halbierte. Unter den 10 am häufigsten verordneten Hochdruckmitteln waren 1995 nur zwei (ein Betablocker, eine Diuretikakombination) Mittel der Wahl im Sinne von JNC-VI.

PZ-Artikel von Rüdiger Meyer, Hannover
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