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Dopaminagonisten bei M. Parkinson

29.12.1997  00:00 Uhr

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Dopaminagonisten bei M. Parkinson

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<Die Gabe von L-Dopa ermöglichte erstmals eine Therapie des Morbus Parkinson. Der Wirkstoff verbessert signifikant die Symptomatik und gibt dem Patienten eine normale Lebensqualität zurück. Doch wo viel Licht ist, ist auch viel Schatten: Der erwünschte Effekt läßt nach fünf bis sieben Jahren nach; es kommt zu unkontrollierbaren On-off-Fluktuationen und zu psychischen Komplikationen. Das L-Dopa-Langzeitsyndrom ist sehr schwierig zu behandeln. Daher wird heute empfohlen, Levodopa so spät und so niedrig dosiert wie möglich einzusetzen. Dopaminagonisten helfen, L-Dopa einzusparen, und sind vor allem in frühen Behandlungsphasen von Bedeutung.

Dies war das Fazit eines Fachpressegesprächs Mitte Dezember, zu dem die Desitin Arzneimittel GmbH, Dr. Karl Thomae GmbH, Lilly Deutschland GmbH, Pharmacia & Uplohn GmbH und die SmithKline Beecham GmbH nach München eingeladen hatten.

Die symptomatische Therapie des Morbus Parkinson verfolgt zwei Ziele: Ausgleich des pathogenetisch wichtigen Dopaminmangels im Gehirn und des durch den Transmittermangel entstandenen Ungleichgewichts. Die Palette der Arzneistoffe ist lang:
  • Stoffe mit dopaminergem Ansatz wie L-Dopa, Dopa-Decarboxylase-Hemmer, Dopaminagonisten, Hemmstoffe der Monoaminoxidase-B (MAO-B) sowie der Catechol-O-methyltransferase (COMT),
  • NMDA-Rezeptorantagonisten wie Amantadin und Budipin,
  • Anticholinergika,
  • Stoffe, die bei speziellen Zielsymptomen eingesetzt werden, wie Betablocker (gegen Tremor), Primidon, Clozapin und Olanzapin (gegen Verwirrtheit und Tremor).

L-Dopa wurde in der Vergangenheit zum Goldstandard erhoben, da es vor allem in der Frühphase - als Monothein mit einem Decarboxylase-Hemmer - alle Symptome deutlich bessert. Doch nach etwa fünf bis sieben Jahren läßt die Wirkung nach; die Einnahmeintervalle müssen von anfangs fünf bis sechs Stunden auf bis zu zwei Stunden verkürzt werden, berichtete Professor Dr. Dieter Müller aus Hamburg. In der End-of-dose-Phase variiert die Wirkung stark mit dem Blutspiegel. Unvorhersehbar sind dagegen die On-off-Fluktuationen: abrupte Wechsel zwischen guter Beweglichkeit und erheblicher Bewegungsunfähigkeit (Hypokinese bis Akinese). In der On-Phase treten vom Patienten nicht kontrollierbare Überbewegungen (Dys- und Hyperkinesien) auf. Die Off-Phasen mit völliger Akinese werden immer länger. Psychische Komplikationen, von Alpträumen bis zu Trugwahrnehmungen und Halluzinationen, können hinzukommen.

L-Dopa und oxidativer Streß

Das Langzeitsyndrom wird als Folge zu langer und zu hoch dosierter Levodopa-Therapie angesehen. Möglicherweise hat L-Dopa ein toxisches Potential, berichtete Professor Dr. Peter Riederer von der Nervenklinik der Universität Würzburg. Und es könnte die Progredienz der Erkrankung negativ beeinflussen. Die L-Dopa-Substitution verstärkt die Bildung von Dopamin im Gehirn (erwünschter Effekt); bei dessen Abbau entstehen jedoch auch Sauerstoffradikale, was den oxidativen Streß in den Zellen fördern könnte, postulierte Riederer. MAO-B-Hemmstoffe wie Selegilin verbessern durch Abbauhemmung ebenfalls die Konzentration von Dopamin, verringern aber die Radikalbildung. Dopaminagonisten stimulieren die postsynaptischen Dopaminrezeptoren und verringern damit den Dopaminumsatz und die Radikalbildung. Aus Sicht des Grundlagenforschers favorisiere er eine neuroprotektive Frühbehandlung: Neben MAO-B-Hemmern und glutamatergen NMDA-Rezeptorantagonisten seien Dopaminagonisten empfehlenswert. Diese Agonisten, zum Beispiel Bromocriptin, Lisurid, Piribedil, Cabergolin, Pergolid, Ropinirol und Pramipexol, bewirken keine Dyskinesien, Fluktuationen treten seltener auf.

Professor Dr. Heinz Reichmann von der neurologisclien Universitätsklinik Dresden differenzierte die Therapie klar nach dem Alter des Patienten. In der Frühtherapie empfiehlt er Selegilin, NMDA-Antagonisten und Dopaminagonisten, oft in Kombination. Dies ermögliche eine maximale L-Dopa-Reduktion. Bei Patienten über sechzig Jahren ergänzt er die Palette um L-Dopa und eventuell einen COMT-Hemmstoff wie Tolcapon oder Entacapon (in Deutschland noch nicht zugelassen). Im Spätstadium und hohen Alter kombiniere er L-Dopa mit einem Dopaminagonisten, eventuell ergänzt durch einen COMT-Hemmer und einen NMDA-Antagonisten.

PZ-Artikel von Brigitte M. Gensthaler, München

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