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Typ-2-Diabetes

Individuelle Lösungen gefragt

Die neu aktualisierte Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes schreibt Individualität groß: Arzt und Patient sollen gemeinsam Therapieziele und Behandlungen festlegen. Bei den Medikamenten ist Metformin nicht immer Mittel der Wahl.
Nicole Schuster
21.04.2021  07:00 Uhr

Um Diabetes mellitus zu beherrschen, sind eine lebenslange, konsequente Therapie und Mitarbeit des Patienten erforderlich. Das bekräftigen auch die Autoren der NVL, die zunächst die Kapitel zur medikamentösen Therapie und zur partizipativen Entscheidungsfindung überarbeitet haben. Nach Meinung von Professor Dr. Rüdiger Landgraf, Experte der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und Mitglied der Leitliniengruppe, hat jeder Patient Interesse an seiner Erkrankung und möchte gesund bleiben oder werden. Trotzdem kann der Ansatz der Leitlinie eine Herausforderung sein: »Ärzte müssen den Fokus mehr auf den Patienten, seine Bedürfnisse, Wünsche, Erwartungen und Möglichkeiten legen.« Patienten könnten die »Arbeit« dabei nicht mehr alleine dem Arzt überlassen: »Im solidarischen Gesundheitssystem hat der Patient nicht nur Rechte, sondern auch Pflichten«, so Landgraf.

Auch das Apothekenteam sollte sich stärker in der Behandlung von Diabetespatienten engagieren. »Die Rolle des wohnortnahen, kompetenten Apothekers wird immer noch unterschätzt«, sagt der Diabetes-Experte. Die leitliniengerechte Behandlung der Krankheiten, die der Typ-2-Diabetiker meist habe, bedeute einen täglichen »Tabletten-Cocktail«, den der Patient ohne Hilfe des Apothekenteams nicht bewältigen könne. »Es gibt inzwischen gute Studien auch aus Deutschland, die die Effektivität von Präventionskampagnen vonseiten der Apotheker belegen«, so Landgraf.

Zielwerte und Stufenplan

Die Therapie des Typ-2-Diabetes soll gemäß aktualisierter NVL einem Stufenplanschema folgen. Arzt und Patient sollen individuelle Therapieergebnisse, zum Beispiel hinsichtlich Glucosestoffwechsel (Zielwert für HbA1c unter Berücksichtigung beeinflussender Faktoren), Lipide, das Körpergewicht und den Blutdruck (Orientierungswert 140/90 mmHG), festlegen. Sind die Zielwerte nach drei bis sechs Monaten nicht erreicht, soll die Behandlung überdacht und gegebenenfalls verändert werden.

In dem Stufenplan stellen nicht medikamentöse Maßnahmen die Grundlage dar. Eine zusätzliche medikamentöse Therapie ist erst angezeigt, wenn andere Möglichkeiten ausgeschöpft sind. Bei der Auswahl eines geeigneten Medikaments soll das individuelle kardiovaskuläre Risiko des Patienten berücksichtigt werden. Ist dieses nicht erhöht, soll zunächst eine Monotherapie mit Metformin erfolgen. „Metformin ist ein bewährtes Antidiabetikum mit einer Reihe von positiven Effekten. Es ist antikanzerogen und gewichtsneutral oder bewirkt sogar eine leichte Abnahme«, erklärt Landgraf. »Zudem liegt viel Erfahrung mit der Substanz vor und sie ist billig. Auf kardiovaskuläre und renale Endpunkte hat Metformin allerdings keine positiven Effekte.«

Moderne Antidiabetika nicht vorenthalten

Lässt sich das gewünschte Therapieergebnis mit Metformin nicht erreichen, soll die Gabe eines weiteren Arzneimittels erwogen werden. Dabei soll eine Substanz gewählt werden, die patientenrelevante Endpunkte positiv beeinflusst und sich in den Alltag des Betroffenen integrieren lässt. Auch potenzielle Nebenwirkungen sind zu bedenken.

So erhöhen etwa Inhibitoren des Natrium-Glucose-Co-Transporters-2 (SGLT2) die renale Glucoseausscheidung, weshalb es vermehrt zu Harnwegsinfekten kommen kann. Substanzen, die die Wirkung des körpereigenen Hormons Glucagon-like Peptide-1 (GLP-1) nachahmen, führen dagegen meist zu einer – erwünschten – Gewichtsabnahme, müssen aber bis auf Semaglutid, das auch als Tablette verfügbar ist, injiziert werden. Reicht die zusätzliche Medikamentengabe nicht aus, um das Therapieziel zu erreichen, sind Maßnahmen wie die Verordnung eines zusätzlichen oder alternativen Medikaments angezeigt.

Liegen beim Patienten kardiovaskuläre Risikofaktoren vor, sollte zusätzlich zu Metformin gleich ein SGLT2-Inhibitor oder GLP-1-Rezeptoragonist hinzugenommen werden. Dazu der Experte: »Den Wert von Metformin sollte man insbesondere bei Risikopatienten nicht überschätzen und zügig die neuen Substanzen SGLT2-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten einsetzen.«

Insulin noch lange nicht verdrängt

Auch bei kardiovaskulären Risikopatienten sollte individuell ein Therapieziel festgelegt werden. Ist dieses nach drei bis sechs Monaten nicht erreicht, stehen eine Intensivierung der Therapie oder die Auswahl eines zusätzlichen oder alternativen Medikaments an. Glinide stellen eine gute Alternative dar, während Sulfonylharnstoffe wegen potenzieller Risiken wie schwerer, protrahierter Hypoglykämien, Gewichtzunahme und eher negativer Auswirkungen auf klinisch relevante Endpunkte weiter an Bedeutung verlieren.

Insuline als Kombinationstherapie mit oralen Antidiabetika oder als Monotherapie sind therapeutisch auch für Menschen mit Typ-2-Diabetes nicht wegzudenken. Laut Leitlinie sollen Ärzte bei Typ-2-Diabetes die Indikation zur Insulintherapie prüfen, wenn sich das individuelle Therapieziel mit nicht medikamentösen Maßnahmen und einer medikamentösen Kombinationstherapie nicht erreichen lässt, bei metabolischen Entgleisungen, bei Gabe von diabetogenen Medikamenten wie Glucocorticoiden, bei schweren Infekten, Traumata oder größeren Operationen oder auch bei stark eingeschränkter Nierenfunktion. »Insulin bleibt das wirksamste Antidiabetikum und ist mit allen Antidiabetika und anderen Therapeutika kombinierbar. Es ist auch in Zeiten zahlreicher anderer glucosesenkender Therapieprinzipien extrem wichtig«, sagt Landgraf. Lediglich der frühzeitige Einsatz habe sich bei Typ-2-Diabetes in Abhängigkeit vom individuellen Therapieziel und der Multimorbidität nach hinten verschoben.

Eine Deeskalation der Insulintherapie kann bei Menschen mit Typ-2-Diabetes erfolgen, wenn die Indikation, etwa eine akute Erkrankung, metabolische Entgleisung oder eine Verschlechterung der Nierenfunktion, nicht mehr besteht, die Zielwerte des Glucosestoffwechsels erreicht sind oder unterschritten werden, Hypoglykämien auftreten oder sich das individuelle Therapieziel ändert.

α-Glucosidasehemmer wie Acarbose und Insulin-Sensitizer (Glitazone), die in der Vorgängerversion der NVL aus dem Jahr 2013 noch aufgeführt waren, sind laut der aktuellen Leitlinie jetzt nur noch seltenen Sondersituationen vorbehalten. Die Wirkstoffe werden in der aktualisierten NVL nicht mehr näher betrachtet.

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