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Ein Leben zwischen zwei Extremen

22.09.2003  00:00 Uhr
Manisch-depressiv

Ein Leben zwischen zwei Extremen

von Elke Wolf, Frankfurt am Main

Heute könnten sie Bäume ausreißen, morgen zweifeln sie am Sinn des Lebens und sind kaum aus dem Bett zu bringen. Zwischen diesen beiden Extremen pendeln die etwa vier bis fünf Millionen Menschen mit bipolaren Störungen. Die wechselnde Stimmungslage durchzieht alle Lebensbereiche und ist willentlich nicht zu steuern.

Bipolare Störungen, auch als manisch-depressive Erkrankungen bekannt, sind durch abwechselnde Episoden von Depression und gehobener Stimmung (Manie) gekennzeichnet. Diese übersteigerten Stimmungsschwankungen treten entweder ohne einen entsprechenden Anlass auf oder sie bleiben nach einer bestimmten Lebenssituation, wie dem Verlust eines nahe stehenden Menschen, auch dann weiter bestehen, wenn die auslösende Situation eigentlich keine Belastung mehr darstellt. „Die Stimmungsschwankungen entwickeln eine Eigendynamik, die nicht mehr mit äußeren Umständen zu erklären ist“, sagte Professor Dr. Arnd Barocka, Ärztlicher Direktor der Klinik Hohe Mark, Oberursel, auf einer Informationsveranstaltung der Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen (DGBS), des Hessischen Apothekerverbands, der BKK und DAK Hessen, der Selbsthilfe Kontaktstelle Frankfurt, des Frankfurter Stadtgesundheitsamtes und des Arbeitskreises Pharmazeutische Industrie. Zwischen den Episoden ist der Patient meist psychisch gesund.

Ein Patient in manischer Phase fühlt sich aufgekratzt und leistungsfähig, braucht kaum Schlaf. Der Komponist Robert Schuhmann schuf in diesen Phasen viele seiner weltberühmten Werke. Doch wer die Betroffenen gut kennt, weiß, dass dieses Verhalten überzogen ist. Ein Maniker kann jegliche Hemmung verlieren und nicht zu bremsen sein. Er überschätzt sich selbst maßlos, manchmal bis zum Größenwahn, und kann distanzlos im Umgang mit anderen Menschen sein. Anzeichen der Manie ist eine übermäßige Beschäftigung mit angenehmen Aktivitäten wie ungezügeltes Einkaufen oder risikoreiche Investitionen, was oft in die finanzielle Misere führt. Das Verhalten während der Manie steht meist in völligem Gegensatz zur Lebensweise als Gesunder und sorgt nach dem Abklingen der manischen Episode für heftige Selbstvorwürfe und Schuldgefühle. „Während der manischen Phase fehlt die Krankheitseinsicht jedoch völlig. Die Patienten leugnen hartnäckig, dass sie irgendein Problem haben – was die Therapie so schwer macht, denn die Compliance fehlt“, sagte Barocka.

Doch die Manie läuft nicht immer nach Schema F wie oben beschrieben, bei dem der Betroffene in euphorischer Hochstimmung glaubt, die ganze Welt erobern zu können. Bei der dysphorischen Manie mischen sich Symptome der euphorischen Manie mit Gereiztheit und Aggressivität. Vor allem diese Form, bei der es sogar zur Gewalttätigkeit kommen kann, ist für Angehörige und Freunde sehr belastend. Unter Hypomanie wiederum versteht man die abgeschwächte Form einer manischen Episode. Der stärkste Unterschied zur Manie ist, dass bei der Hypomanie deutliche soziale und berufliche Probleme fehlen. Trotzdem sollten Hypomanien behandelt werden. Denn eine Hypomanie kann sich zu einer Manie auswachsen, und es besteht das Risiko, dass keine beschwerdefreie Zeit, sondern eine depressive Episode folgt.

Die depressive Phase schließlich ist für die bipolar Erkrankten das sprichwörtlich tiefe Loch, in das sie stürzen. „Manie ist das Feuer. Depression ist die Asche“, beschreibt der Psychiater Athanasios Koukopoulos die beiden Episoden der bipolaren Störung. Während dieser Phase fühlen sich die Betroffenen ausgepumpt, traurig und leer. Ihre Lust an Aktivitäten und Unternehmungen schwindet. Häufige Symptome: wenig Appetit und Gewichtsverlust, Müdigkeit, schlechter Schlaf, langsamere Bewegungen. Typisch sei auch eine veränderte Tages- und Nachtrhythmik mit Morgentief, frühem Erwachen und Schlafstörungen in der zweiten Nachthälfte, so Barocka. Menschen mit Depressionen fühlen sich nicht in der Lage, den Alltag zu bewältigen. Sie können sich meist nur schlecht konzentrieren, fühlen sich wertlos und haben Gedanken an den Tod. Die Suizidrate ist in dieser Phase erhöht.

Wechselhaftigkeit ist typisch

Wechselhaftigkeit ist das Charakteristikum der bipolaren Erkrankung - und das gilt in vielerlei Hinsicht. Der Verlauf ist nicht vorhersehbar und individuell höchst unterschiedlich, machte der Experte klar. Die Dauer der Episoden kann zwischen einigen Tagen, mehreren Monaten und Jahren variieren. Durchschnittlich dauert eine Krankheitsepisode bei unbehandelten Patienten zwischen vier und zwölf Monaten. Dabei können manische und depressive Abschnitte einzeln auftreten oder auch ineinander übergreifen. Manie und Depression können auch gleichzeitig vorliegen, zum Beispiel starke Unruhe bei gleichzeitig gedrückter Stimmung. Dann spricht man von Mischzuständen. Daneben gibt es schizoaffektive Psychosen, bei denen sich zu den bipolaren Störungen eine Schizophrenie gesellt.

Manche Patienten erleben mehr manische, andere mehr depressive Episoden. Trotzdem: „Bipolare Störungen sind durch depressive Symptome geprägt; es überwiegen die depressiven Episoden“, sagte Privatdozent Dr. Peter Brieger von der Universitätsklinik Halle-Wittenberg. Zwischen den einzelnen Krankheitsepisoden können Intervalle von mehreren Monaten oder Jahren liegen, in denen der Patient völlig beschwerdefrei ist. Durchschnittlich beträgt diese Zeit zwei bis drei Jahre. Darüber hinaus gibt es auch eine individuell unterschiedliche Anzahl an Krankheitsepisoden. Der eine hat im Lauf seines Lebens nur ein oder zwei Episoden, der andere deutlich mehr.

Da das Erkrankungsbild sehr variabel ist, verwundert es kaum, dass die richtige Diagnose im Durchschnitt erst nach 8 bis 15 Jahren gestellt wird. Sie kann nur durch intensive Befragung der Erkrankten und der Angehörigen erarbeitet werden. Labor- oder sonstige Untersuchungsmöglichkeiten gibt es nicht. Die Mehrzahl aller bipolar Erkrankten erleben als erste Episode eine Depression, weshalb sie oft fälschlicherweise gegen Depressionen behandelt werden. Schätzungen gehen davon aus, dass derzeit höchstens jeder vierte Manisch-Depressive einen Arzt aufsucht und eine angemessene Therapie erhält.

Aus der Bahn geworfen

Über die Ursachen der Krankheit ist noch nicht viel bekannt. Die Vererbung scheint eine gewisse Rolle zu spielen. Bei Verwandten ersten Grades von Patienten mit bipolaren Störungen kommt es deutlich häufiger zu dieser Erkrankung. Ist ein Elternteil betroffen, so erkrankt ein Kind mit 10- bis 20-prozentiger Wahrscheinlichkeit ebenfalls. Sind beide Elternteile manisch depressiv, erhöht sich das Risiko auf etwa 50 Prozent. Leidet ein eineiiger Zwilling an bipolaren Störungen, so ist sein Zwilling mit einer 65-prozentigen Wahrscheinlichkeit ebenfalls daran erkrankt.

Die Gene sind aber keinesfalls ausschlaggebend. Experten gehen derzeit davon aus, dass zur genetischen Disposition äußere Faktoren hinzukommen müssen, damit sich die Erkrankung manifestiert. „Junge Menschen mit einem Knick in der Lebenslinie“, fasste Dr. Heinz Grunze, DGBS-Vorsitzender, die Risikopatienten zusammen. So können beispielsweise schwere seelische Belastungen wie Ablösung vom Elternhaus, Anfang oder Ende einer Beziehung oder Tod des Partners eine bipolare Störung einleiten. Dies gilt besonders für die erste manische oder depressive Phase. Bei späteren Episoden verliert der äußere Faktor an Bedeutung und ist oft nicht mehr auszumachen. Gewöhnlich treten die ersten Symptome zwischen dem zwanzigsten und dreißigsten Lebensjahr auf. Selten trifft es bereits Jugendliche. Nach dem fünfzigsten Lebensjahr ist eine bipolare Erkrankung relativ unwahrscheinlich, aber nicht ausgeschlossen.

Frühe Therapie besonders wirksam

Die Prognose der Erkrankung ist wesentlich davon abhängig, wie schnell die Diagnose gestellt und in welchem Zeitraum die Therapie beginnt. Grundsätzlich gilt: Je weniger Krankheitsphasen der Patient bis zur Einleitung einer Therapie durchgemacht hat, desto besser spricht er auf die Behandlung an. Nicht unbedeutend ist auch die Tatsache, dass durch rechtzeitige Behandlung viele psychische und soziale Probleme vermieden werden können, teilt die DGBS mit.

Gerade in der Entstehungsphase der Erkrankung ist das Risiko für einen Suizid am größten. Manisch-Depressive gelten in der Psychiatrie als diejenigen Patienten mit dem höchsten Selbsttötungsrisiko, so die DGBS. Mindestens jeder vierte bipolar Erkrankte unternimmt einen Suizidversuch, oft schon in den ersten Erkrankungsjahren.

Bei ungefähr der Hälfte aller Erkrankten finden sich in der Krankengeschichte Indizien auf den Missbrauch von Alkohol, Drogen oder Medikamenten. Damit versuchen sie eine Art Selbsttherapie. Natürlich gelingt es nicht, damit den Leidensdruck zu reduzieren, und sie geraten in eine Abhängigkeit. Diese Problematik steht manchmal so sehr im Vordergrund, dass sie das Leben stärker beeinflusst als die bipolare Krankheit selbst.

Je schneller der Betroffenen adäquat behandelt wird, desto höher ist die Chance, dass eine bestehende Partnerschaft nicht unter dem Druck der Erkrankung zerrüttet wird und die Arbeitskraft des Erkrankten erhalten bleibt, informiert die DGBS.

Werden bipolare Störungen nicht als solche erkannt, besteht die Gefahr, dass ungeeignete Medikamente zum Einsatz kommen. Im schlimmsten Fall verschlechtert sich die Erkrankung, oder es wird eine neue Episode ausgelöst.

Lebenslange Therapie

Die Behandlung der bipolaren Erkrankung hat zwei Ziele: Sie soll akute Stimmungsschwankungen während manischer und depressiver Episoden ausgleichen und weitere Episoden verhüten. Dazu teilt man die medikamentöse Behandlung in drei Abschnitte ein:

  • die Akutbehandlung, um den Patienten aus seiner derzeitigen Episode herauszuholen.
  • der daran unmittelbar anschließende Rückfallschutz, um die dann noch labile Situation des Patienten weiter zu stabilisieren und einen direkten Rückfall zu verhindern (Dauer der Behandlung: zwischen 9 und 12 Monaten).
  • die so genannte Phasenprophylaxe, das heißt der Schutz vor neuen Krankheitsattacken, wenn die Intervalle zwischen den einzelnen Episoden immer kürzer werden. Dabei reduziert man die Arzneistoffdosierung auf das zur Erhaltung der ausgeglichenen Stimmung notwendige Maß.

Über eines müssen sich die Patienten im Klaren sein: In der Regel muss eine bipolare Störung das ganze Leben lang behandelt werden. Die Intensität der Behandlung kann dabei zwar unterschiedlich sein, aber ohne Therapie ist eine dauerhaft stabile Stimmung nicht zu erzielen. Zudem wirken sämtliche Arzneistoffe nicht sofort, sondern erst nach einer Anlaufzeit von ein bis drei Wochen.

Zur Dauertherapie – sowohl während beschwerdefreier Zeiten als auch während akuter Episoden und zur Rückfallprophylaxe – kommen stimmungsstabilisierende Arzneistoffe zum Einsatz, auch „mood stabilizer“ genannt. Sie begleiten den Patienten sein ganzes Leben lang. Wie ihr Name sagt, dienen sie dazu, die Stimmungslage des Patienten akut und langfristig zu stabilisieren – egal ob er gerade eine manische oder eine depressive Phase durchmacht. Mittel der Wahl ist Lithium, „aber nur wenn die Erkrankung erst weniger als fünf Jahre besteht“, stellte Grunze Studiendaten vor. Ansonsten leisten die drei Antiepileptika Carbamazepin, Valproat und Lamotrigin gute Dienste. Gegenstand aktueller Studien ist die stabilisierende Wirkkomponente von atypischen Neuroleptika.

Lithium und die drei Antiepileptika kommen auch bei akuten Manien zu Einsatz. Zeigen sich erste Anzeichen einer Manie, wird zunächst deren Dosis erhöht. Reicht das zum Abfangen der Episode nicht aus, werden zusätzlich Neuroleptika verordnet. Zur Behandlung einer depressiven Episode reicht die Dosiserhöhung der Stimmungsstabilisierer nicht aus. Grunze: „Die Manie bekommt man relativ schnell in Griff. Schwieriger sind die depressiven Episoden zu behandeln.“ Während einer bipolaren Depression ist die zusätzliche Einnahme eines Antidepressivums notwendig. Dies sollte mindestens sechs Monate, besser ein Jahr lang eingenommen werden. Anschließend sollten die Patienten die Dosis nach und nach reduzieren, um das Präparat anschließend komplett abzusetzen. Die Stimmungsstabilisierer werden während dieser Zeit ebenfalls weiterhin eingenommen. „Durchschnittlich müssen die Patienten drei bis vier Arzneimittel einnehmen, um ein weitgehend normales Leben führen können“, sagte Grunze.

Die Erfahrung zeigt, dass bipolar Erkrankte keine zuverlässige Compliance zeigen. So haben Studien ergeben, dass die Hälfte der Patienten nach fünf Jahren die Lithium-Medikation eigenmächtig absetzt. Mit erheblichen Folgen: Abruptes Absetzen verkürzt die Zeit zum nächsten Rezidiv um fast zwei Jahre, warnte Grunze. Als Grund für das Beenden der Therapie gaben die Studienteilnehmer an, sich durch die Medikamente kontrolliert zu fühlen und nicht mehr sie selbst zu sein. „Hierin liegt wahrscheinlich das eigentliche Problem: Bipolar Erkrankte müssen lernen, dass sie an einer chronischen Erkrankung leiden. Sie müssen lernen, laufend ihre Arznei einzunehmen, so wie ein Diabetiker sein Insulin spritzen muss, um nicht zu sterben“, verdeutlichte Grunze.

„Die Pharmakotherapie ist trotz aller Fortschritte nicht 100-prozentig wirksam“, sagte Barocka. Deshalb werden zusätzliche Behandlungsmethoden eingesetzt, von denen die Psycho- und Elektrokrampftherapie die wichtigsten sind. Durch die Psychotherapie soll der Patient lernen, mit der Erkrankung umzugehen und sie zu akzeptieren. Sie soll helfen, bestimmte individuelle Auslöser einer Krankheitsepisode zu verhindern.

Die Elektrokrampftherapie ist besser als ihr Ruf, heißt es in einer Broschüre der DGBS. Sie ist die wohl wirksamste Therapiemethode zur Behandlung von schweren depressiven und manischen sowie psychotischen Episoden. Sie wird bei schweren Symptomen eingesetzt, wenn der Zustand des Patienten es nicht erlaubt, auf die Wirkung der entsprechenden Medikamente zu warten. Die Elektrokrampftherapie erfolgt unter Kurzzeit-Vollnarkose. Mit Hilfe von zwei Elektroden wird ein zwanzig bis vierzig Sekunden dauernder Krampfanfall gesetzt, der von selbst wieder aufhört und das Neurotransmittersystem stimuliert. Dadurch werden für die Stimmungsstabilisierung wichtige Neurotransmitter wie Dopamin oder Serotonin freigesetzt. Die Elektrokrampftherapie wird nur als Akutbehandlung eingesetzt.

 

Nicht allein Die Rolle der Angehörigen bei bipolaren Erkrankungen ist nicht zu unterschätzen. Ihr Verständnis, aber auch ihr Wissen über die Erkrankung und deren Episoden bedeuten für den Patienten große Sicherheit. Ein Warnsystem innerhalb der Familie ist zum Beispiel zu Beginn der manischen Episode von eminenter Bedeutung, da sich der Patient ausgezeichnet fühlt und nicht einsehen wird, warum ein Arztbesuch notwendig sein soll. Unterstützung bekommen Betroffene und seine Angehörigen bei der Deutschen Gesellschaft für Bipolare Störungen e. V (DGBS), Postfach 92 02 49, 21132 Hamburg, E-Mail: DGBSeV@t-online.de, www.dgbs.de

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