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Leitlinie Neuroborreliose: Publikation mit Zwischenstopp

PHARMAZIE

 
Leitlinie Neuroborreliose

Publikation mit Zwischenstopp


Von Ulrike Viegener / Nachdem die Veröffentlichung zunächst per Gerichtsbeschluss gestoppt worden war, ist die neue S3-Leitlinie »Neuroborreliose« nun erschienen. Ausgewählte Antibiotika ­sollen maximal über 21 Tage angewendet werden, eine Langzeitantibiose sei nicht erforderlich, betonen die Autoren.

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Wenn medizinische Leitlinien verfasst werden, ist es inzwischen Usus, Patientenvertreter einzubinden. Denn der Anspruch, evidenzbasierte Empfehlungen auszusprechen, ist das Eine. Doch auch die Erfahrungen und Anliegen der Pa­tienten sollten nicht ungehört bleiben. Ein Gerichtssaal kommt in diesem Konzept nicht vor, doch genau dorthin hat die Auseinandersetzung zwischen Ärzten und Patienten im Fall der neuen ­S3-Leitlinie »Neuroborreliose« geführt.




Um die Leitlinie »Neuroborreliose« hatte es im Vorfeld einen Rechtsstreit zwischen den Leitlinienautoren und den Patientenvertretern gegeben.

Foto: iStock/Chris Ryan


Vor dem Landgericht Berlin hatte die Patienten­organisation Borreliose und FSME Bund Deutschland gemeinsam mit der Deutschen Borreliose Gesellschaft (Vereinigung von Ärzten und Wissenschaftlern) eine einstweilige Verfügung erwirkt, die es der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) als federführender Fachgesellschaft untersagte, die Leitlinie zu veröffentlichen.

 

Die Kritiker waren mit einigen Aussagen der Leitlinie nicht einverstanden und hatten gemeinsame Dissens­hinweise formuliert, welche die DGN im Leitlinienreport und nicht in der Leitlinie selbst zu veröffentlichen gedachte. Dagegen jedoch verwehrten sich die beiden Verbände und begründeten dies mit der mangelnden Beachtung des Leitlinienreports. Inhaltlich richtet sich ihre Kritik in erster Linie gegen die angeblich zu eng gefassten Empfehlungen im Hinblick auf Neuroborreliose-Spätformen.

 

Urteil zugunsten der DGN

 

Der Publikationsstopp war allerdings nur von kurzer Dauer. Mitte März wurde vor dem Landgericht Berlin erneut verhandelt und diesmal ging die Sache zugunsten der DGN und ihrer Mitstreiter aus. Ingesamt waren 20 medizinische Fachgesellschaften sowie das Robert-Koch-Institut an der Ausarbeitung der S3-Leitlinie beteiligt. Laut Informationen des »Deutschen Ärzteblatts« wollen aber die Kritiker der Leitlinie nach Aufhebung der einstweiligen Verfügung in Berufung gehen.

 

Rechtzeitig zur Zeckensaison ist die Leitlinie jetzt aber erst einmal – ohne die Dissenshinweise – erschienen. Die Lyme-Borreliose ist die am häufigsten durch Zecken übertragene Erkrankung in Europa, wobei allerdings im Fall einer Infektion mit Borrelien häufig gar keine Krankheitszeichen auftreten. Die gramnegativen Bakterien aus der Gruppe der Spirochäten befallen Haut, Gelenke und/oder Nerven.




Je früher die Zecke nach einem Stich entfernt wird, ­desto besser. Die Übertragung von Borrelien erfolgt erst nach einigen Stunden.

Foto: Imago/­Blickwinkel


Eine prophylaktische Antibiotika-Einnahme nach einem Zeckenstich wird nicht empfohlen. Zwar dokumentiert eine Studie, dass sich mit der einmaligen Gabe von 200 mg Doxycyclin das Risiko einer Borrelien-Infektion effektiv reduzieren lässt (»New England Journal of Medicine« 2001, DOI: 10.1056/NEJM 200107123450201). Die Leitlinienautoren halten diese Maßnahme aber angesichts des geringen Erkrankungsrisikos nicht für empfehlenswert. Dasselbe gilt für die lokale Anwendung von Azithromycin, das im Tierversuch eine gute prophylaktische Wirkung gezeigt hat. Diese habe sich in einer placebokontrollierten Studie am Menschen aber nicht bestätigt (»The Lancet« 2017, DOI: 10.1016/S1473-3099(16)30529-1).

 

Typische Frühmanifestation einer Infektion mit Borrelien, die allerdings nur bei maximal 50 Prozent aller Pa­tienten mit Neuroborreliose auftritt, ist die Wanderröte (Erythema migrans): Tage bis Wochen nach dem Zeckenstich kommt es um den Stich herum zu einer kreisförmigen Rötung, deren Durchmesser sich langsam vergrößert, während das Zentrum verblasst. Bei einer Wanderröte soll der Leitlinie zufolge sofort – ohne auf die Ergebnisse der Blutuntersuchung zu warten – eine Antibio­tikabehandlung eingeleitet werden. ­Antibiotika der ersten Wahl sind ­Doxycyclin (bei Kindern erst ab dem 9. Lebensjahr) oder Amoxicillin.

 

Bei einer akuten Neuroborreliose kommt es zu Entzündungsreaktionen an den Nervenwurzeln und es treten in deren Einzugsbereich brennende oder stechende Schmerzen auf. Sie sind nachts besonders ausgeprägt und sprechen kaum auf Analgetika an. Auch psychiatrische Auffälligkeiten können Zeichen einer Borreliose sein. Im Kindesalter äußert sich die akute Neuroborreliose häufig in einer Gesichts­nervenlähmung oder einer Hirnhautentzündung.


Tipps für die Beratung

Die S3-Leitlinie »Neuroborreliose« enthält folgende Verhaltensempfehlungen für den Fall eines Zeckenstichs:

 

  • Die Zecke sollte möglichst entfernt werden, bevor sie sich mit Blut vollgesaugt hat. So lässt sich eine Infektion mit Borrelien eventuell verhindern. Am besten werden zum Entfernen Zeckenpinzetten oder ­Zeckenkarten benutzt.
  • Die Zecke soll langsam ohne Drehbewegung aus der Haut gezogen werden. Auf keinen Fall sollte die ­Zecke vorher mit Öl oder Klebstoff beträufelt werden, weil dies das ­Risiko einer Erregerübertragung ­erhöht. Auch Quetschen des ­Zeckenkörpers ist zu vermeiden.
  • Bleiben Reste der Zecke in der Haut stecken, sollten diese am besten von einem Arzt entfernt werden.
  • Es ist sinnlos, die Zecke aufzubewahren, um sie auf Borrelien untersuchen zu lassen.
  • Nach einem Zeckenstich sollte der Körper – bei Kindern vor allem auch der Kopf – nach weiteren Zecken abgesucht werden.
  • Die Umgebung der Einstichstelle sollte sechs Wochen lang beobachtet werden. Eine direkt nach dem Stich auftretende Rötung bildet sich innerhalb einiger Tage zurück. Tritt danach erneut eine Rötung auf oder vergrößert sich die anfäng­liche Rötung auf mehr als 5 cm, sollten die Betroffenen unbedingt einen Arzt aufsuchen. Es könnte sich um eine Wanderröte als Frühmani­festation der Lyme-Borreliose ­handeln.
  • Auch ein grippeartiges Krankheitsgefühl ohne Atembeschwerden kann nach einem Zeckenstich auf die Verbreitung von Borrelien über die Blutbahn hinweisen, weshalb auch in diesem Fall dringend ein Arzt konsultiert werden sollte.


Diagnose mit Tests sichern

 

Besteht der begründete klinische Verdacht auf eine Neuroborreliose, sind validierte Blut- und Liquortests indiziert. Durch Nachweis entzündlicher Liquorveränderungen in Verbindung mit einer borrelienspezifischen IgG- und IgM-Antikörpersynthese lässt sich die Diagnose in der Regel sichern. Bei unspezifischen Symptomen wie chronischer Müdigkeit und Kopfschmerzen im Nachgang eines Zeckenstichs wird dagegen keine Indikation für eine Borreliose-Testung gesehen.

 

Bei gesicherter Diagnose einer Neuro­borreliose soll eine Antibiose mit Doxycyclin, Penicillin G, Ceftriaxon oder Cefotaxim erfolgen, die alle eine gleich gute Wirksamkeit gegen Borrelien besitzen. Für den Einsatz von Antibiotikakombinationen sowie anderer vorgeschlagener Medikamente (Chloroquin, Carbapeneme, Metronidazol) fehle derzeit die Evidenz. Die genannten Anti­biotika sollen bei früher Borreliose über 14 Tage und bei später Borreliose über 14 bis 21 Tage verabreicht werden. Der Erfolg der Anti­biotikatherapie soll anhand der klinischen Symptomatik beurteilt werden.




Zecken sollten am besten mithilfe einer Zeckenpinzette oder Zeckenkarte entfernt werden, ohne sie dabei zu quetschen.

Foto: iStock/andriano_cz


Die Früherkennung der Lyme-Borreliose beziehungsweise Neuroborreliose mit anschließender leitliniengerechter Antibiotikatherapie ist von entscheidender Bedeutung, um die Infektion zur Ausheilung zu bringen und Spät­manifestationen zu verhindern. Bei adäquatem Vorgehen ist die Prognose laut Aussage der Leitlinienautoren gut. Ausdrücklich wird betont, dass es keine wissenschaftliche Grundlage dafür gebe, von den genannten Therapieempfehlungen abzuweichen. Eine länger dauernde Behandlung mit Antibiotika bringe keinen Mehrwert, setze aber die Patienten einem unnötigen Risiko schwerer Nebenwirkungen aus.

 

Die Inzidenz später Borreliosen – synonym wird von chronischen Borreliosen gesprochen – wird in der Leitlinie auf unter 2 Prozent veranschlagt. In diesen Fällen entwickelt sich schleichend über Monate bis Jahre hinweg eine neuro­logische Symptomatik, wobei eine Enzephalomyelitis (entzündliche Erkrankung des Gehirns und Rückenmarks) mit spastisch-ataktischen Gangstörungen und Blasenstörungen im Vordergrund steht. Dies gilt als gesicherte Spätmanifestation einer Neuroborre­liose.

 

Darüber hinaus gibt es ein breites Spektrum an persistierenden Beschwerden, bei denen ein kausaler Zusammenhang mit Borrelien vermutet wird, ohne dass ein entzündlich-infektiöser Prozess nach allgemein akzeptierten Kriterien labordiagnostisch nachgewiesen werden kann, wie es in der Leitlinie heißt. Verschiedene Begriffe wie »Post-Treatment Lyme Disease Syndrome« (PTLDS) sind im Umlauf, mit denen angeblich chronische Verläufe beziehungsweise latente Langzeitinfektionen bezeichnet werden. Charakteristisch für diese Krankheitsbilder sind unspezifische Symptome wie chronische Müdigkeit und Konzentrationsstörungen. Auch Studien zufolge gehen Neuroborelliosen nicht selten mit persistierenden unspezifischen beziehungsweise untypischen Symptomen einher.

 

Unter Berufung auf einen systematischen Review bewerten die Autoren der Leitlinie diese Fälle jedoch mehrheitlich als Artefakte infolge unscharfer Falldefinition. Sehr häufig lägen in diesen vermeintlichen Fällen später Borreliosen schlichtweg Fehldiagnosen vor, so ihr Standpunkt. Die wiederholte beziehungsweise langfristige Gabe von Antibiotika könne deshalb nicht zielführend sein. Andererseits schließen die Autoren nicht kategorisch aus, dass es Langzeitverläufe mit unspezifischer beziehungsweise untypischer Symptomatik gibt. Sie seien nur sehr viel seltener, als es häufig suggeriert werde.

 

Diagnostik statt Antibiotika

 

Diese Einschätzung war vor allem ­Gegenstand des Widerspruchs von Borreliose-Bund und Borreliose-Gesellschaft. Sie fürchten einen therapeutischen Nihilismus im Umgang mit den betroffenen Patienten. Die Leitlinienautoren halten dagegen, dass eine ­Ausweitung der Antibiotikatherapie wissenschaftlich auch dann nicht zu begründen sei, falls tatsächlich Borrelien für unspezifische beziehungsweise untypische Langzeitbeschwerden im Gefolge eines Zeckenstiches verantwortlich sein sollten. Sie sprechen sich dafür aus, in solchen Fällen erst einmal eine sehr sorgfältige Differenzialdiagnostik vorzunehmen. Ein negativer Anti­körpernachweis schließe beim ­immungesunden Patienten eine Lyme-Borreliose weitestgehend aus. /



Beitrag erschienen in Ausgabe 20/2018

 

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