Die Zeitschrift der deutschen Apotheker

 

Pharmazeutische Zeitung

 

PTA-Forum

 

PZ-Akademie

 

DAC/NRF

 

 

 

COPD: Leitlinie setzt neue Schwerpunkte

PHARMAZIE

 
COPD

Leitlinie setzt neue Schwerpunkte


Von Kerstin A. Gräfe / Nach zehn Jahren gibt es eine neue S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). Sie stärkt in der medikamentösen Dauer­therapie die Rolle der Bronchodilatatoren, während inhalative Glucocorticoide für weniger Patientengruppen empfohlen werden.

ANZEIGE


Die COPD ist charakterisiert durch eine persistierende und üblicherweise progrediente Atemwegsobstruktion. Als zwei wesentliche Ursachen nennt die Leitlinie eine Entzündung im Bereich der kleinen Atemwege (obstruktive Bronchiolitis) und eine Destruktion von Lungengewebe (Emphysem). Neben einer genetischen Prädisposition kommen als Aus­löser eine langjährige Inhalation von Partikeln und Gasen, wie Tabakrauch und Schadstoffexposition, infrage. Die neue Leitlinie führt diesbezüglich berufsbedingte Risikofaktoren besonders ausführlich auf und definiert explizit, welche Berufe besonders gefährdet sind. Dazu zählen zum Beispiel Bergbautätigkeiten, Asphalt- und Zementarbeiter und Passivrauch-Exponierte in der Gastronomie.

 

Über kurz oder lang




Rauchen zählt zwar zu den Hauptursachen einer COPD. Aber auch Beschäftigte, die im Beruf einer permanenten Schadstoffexposition ausgesetzt sind, haben ein erhöhtes Risiko.

Foto: iStock/Wicki58


Basis der Pharmakotherapie bilden die inhalierbaren Bronchodilatatoren. Kurz wirksame β-2-Sympathomimetika (SABA) und kurz wirksame Anti­cholinergika (SAMA) werden zur Bedarfs­medikation angewendet. Demgegenüber dienen β-2-Symphatho­mimetika und Anticholinergika mit langer Wirkdauer (LABA beziehungsweise LAMA) der Dauermedikation. Ihr Einsatz richtet sich nach der Symptomatik und der Exazerbationshistorie der Pa­tienten. Die Betroffenen werden dementsprechend den Gruppen A bis D zugeteilt (siehe Kasten). A und C stehen dabei für geringe Symptome, B und D für höhergradige Symptome; A und B bedeuten ein geringes Exazerbations­risiko, C und D ein hohes Risiko. Gemäß diesem ­ABCD-Schema spricht die Leit­linie zur Initiierung sowie zu Eskalation und Deeskalation der Therapie folgende Empfehlungen aus:

 

  • Patienten der Gruppe A sollten initial mit einem kurz wirksamen (SABA oder SAMA) oder lang wirksamen Bronchodilatator (LABA oder LAMA) behandelt werden. Asymptomatische Patienten können zunächst nur beobachtet werden.
  • Patienten der Gruppe B sollten mit einem lang wirksamen Bronchodila­tator (LABA oder LAMA) behandelt werden. Bei Patienten, bei denen eine relevante klinische Besserung ausbleibt, oder bei Patienten mit schwerer Symptomatik können zwei Bronchodilatatoren aus unterschiedlichen Klassen eingesetzt werden (LABA plus LAMA).
  • Bei bislang unbehandelten Patienten der Gruppe C und D sollte die Therapie mit einem LAMA begonnen werden. Kommt es hierunter zu weiteren Exazerbationen, wird zusätzlich ein LABA eingesetzt.
  • Bei vorbehandelten Patienten der Gruppen C und D sollte die Behandlung mit einer LABA/LAMA-Kombina­tion begonnen werden. Gibt es Hinweise auf eine Asthmakomponente, sollten initial inhalative Glucocorticoiden (ICS) verwendet werden. Deren Einsatz kann auch bei erhöhten Eosino­philenzahlen in Blut und/oder Sputum sinnvoll sein. Kommt es unter der Kombination von LAMA/LABA zu weiteren Exazerbationen, wird eine Dreifachtherapie mit LAMA/LABA/ICS oder ein Wechsel zu einer Kombination aus LABA/ICS empfohlen.

Bei Patienten, bei denen alle diese Maßnahmen nicht greifen, und bei Patienten mit chronischer Bronchitis kann laut Leitlinie zusätzlich die Gabe des Phosphodiesterase-4-Hemmers Roflumilast erwogen werden. Eine Langzeittherapie mit Makroliden wird derzeit unter anderem aufgrund der Resistenzentwicklung nicht empfohlen.

 

Cortison nur noch selten

 

Deutlich reduziert wurde in der aktuellen Leitlinie der Einsatz von inhalativen Glucocorticoiden. Als Monotherapie sind sie kontraindiziert. In Kombination mit LABA ist die Wirkung auf die Lungenfunktion, die Belastbarkeit, den ­Gesundheitsstatus und die Exazerba­tionsfrequenz stärker als mit den ­Einzelsubstanzen. Allerdings können aufgrund der zugrundeliegenden hetero­genen Datenlage keine Empfehlungen ausgesprochen werden. In mehreren Studien besserten sich mit der Dreifachtherapie LAMA/LABA /ICS im Vergleich zu LABA/ICS die Lungenfunktion und die Exazerbationsrate. Aber auch hier ist den Leitlinien-Autoren zufolge noch zu klären, welchen Patienten die Triple-Therapie signifikante Vorteile bietet. Systemische Gluco­corticoide sind bedeutsam in der Behandlung akuter Exazerbationen. Hingegen haben sie in der Langzeittherapie wegen des Fehlens gesicherter positiver Effekte und einer hohen Rate systemischer Komplikationen keinen Platz.

 

Nach Ansicht der Leitlinien-Autoren werden aktuell zu viele COPD-­Patienten mit Antibiotika behandelt, insbesondere wenn Exazerbationen auftreten. Daher werden konkrete Empfehlungen für die Indikationen zur antibiotischen Therapie gegeben. Ein wesentlicher Punkt ist der Nachweis von eitrigem Sputum. Ist diese Voraussetzung nicht erfüllt, sollten selbst bei schwerer Exazerbation keine Antibiotika verordnet werden. Damit sehen die Pneumologen aus Deutschland den Einsatz von Antibiotika wesentlich kritischer als ihre internationalen Kollegen.

 

Die online im Januar 2018 publizierte S2k-Leitlinie »Diagnostik, Präven­tion und Therapie der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung COPD« wurde federführend von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Atemwegsliga unter Beteiligung der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie herausgegeben. Sie kann unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/020-006.html abgerufen werden. /


ABCD-Schema

Je nach Symptomatik und Exazerbationsrate werden COPD-Patienten in der Leitlinie in vier Gruppen eingeteilt:

 

  • Gruppe A: wenig Symptome, keine Exazerbationen
  • Gruppe B: höhergradige Symptome, geringes Exazerbationsrisiko
  • Gruppe C: wenig Symptome, hohes Exazerbationsrisiko
  • Gruppe D: höhergradige Symptome, hohes Exazerbationsrisiko



Beitrag erschienen in Ausgabe 15/2018

 

Das könnte Sie auch interessieren

 



PHARMAZEUTISCHE ZEITUNG ONLINE IST EINE MARKE DER

 




ARCHIV DER HEFT-PDF

 
PDF der Druckausgabe zum Download
 







DIREKT ZU