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Orale Arzneiformen: Patientenorientiert beraten

TITEL

 
Orale Arzneiformen

Patientenorientiert beraten


Von Hiltrud von der Gathen / Arzneimittel oral anzuwenden, ist nur vermeintlich banal. In Mund und Speiseröhre, Magen und Darm und bei der Ausscheidung lauern Störfaktoren, die die Therapie negativ beeinflussen können. Pharmazeutische Beratung hilft, dies zu vermeiden oder zumindest zu minimieren.

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Bereits im Mund droht Gefahr, dass Adhärenz und Wirkung von Arzneistoffen durch Anwendungsfehler und mangelnde Akzeptanz des Patienten leiden. Wichtig ist deshalb, dass Apotheker den Patienten Hinweise zu Trink- und Esskarenz, Mykosen, Verfärbungen, ­Beeinträchtigung des Geschmacks, Mundtrockenheit und Resorption in der Mundhöhle mitgeben.




Kinder haben sich nach tapferem Schlucken bitterer Medizin eine kleine Belohnung ­verdient.

Foto: Fotolia/Ilike


Störfaktoren im Mund

 

Bei Mundsalben und -gelen, Spülungen, Rachensprays und Lokalanästhetika-haltigen Halsschmerztabletten ist es für die lokale Wirkung wichtig, eine halbe Stunde nach Applikation nichts zu essen und zu trinken. Dies sichert eine ausreichend lange Kontaktzeit an der Schleimhaut und damit die Wirkung. Haft- und Adhäsivpasten (Beispiele: Volon A Haft®, Solcoseryl®) enthalten Stoffe, die bei Kontakt mit Speichel quellen und dadurch eine haftende Schicht bilden. Beim Auftragen verunsichert das Gefühl einer sandigen körnigen Beschaffenheit und kann die Akzeptanz mindern. Das störende Gefühl verschwindet jedoch, sobald sich der Stoff im Speichel gelöst hat.

 

Ist eine Wirkung im Rachen oder an den Gaumenmandeln beabsichtigt, wirkt ein Spray besser als eine Gurgellösung, da Gurgeln tiefere Schleimhautschichten nicht erreicht. Durch lautes Sprechen des Buchstaben A hebt sich das Gaumensegel. Das Spray erreicht das Ziel zuverlässiger (1).

 

Wird der Mund nach Applikation Corticoid-haltiger Asthmasprays nicht ausreichend gereinigt, drohen Mykosen.

 

Nystatin, Amphotericin, PVP (Povidon-Iod), Chlorhexidin und Eisen in flüssiger Zubereitung sind Beispiele für Arzneistoffe, die Mundschleimhaut und Zähne verfärben können. Daher sollte der Patient Eisenlösungen mit einem hinter der Zahnreihe platzierten Strohhalm trinken. Weitere Verfärbungen entfernen Zahnpasta oder eine professionelle Zahnreinigung.


Tabelle 1: Arzneistoffe mit anticholinerger Wirkung

Wirkstoffgruppen Arzneistoffe (Beispiele) 
Anticholinerge Hauptwirkung  
Bronchodilatatoren Ipratropium, Tiotropium, Aclidinium 
Spasmolytika Butylscopolamin 
Urologika Darifenacin, Fesoteridin, Oxybutynin, Solifenacin, Tolterodin, Trospium 
Anticholinerge Nebenwirkungen  
Antidepressiva Amitriptylin, Doxepin, Paroxetin, Venlafaxin 
Antihistaminika Diphenhydramin 
Diverse Furosemid, Metoprolol, Morphin 


Unangenehmer Geschmack

 

Clindamycin und Metronidazol rufen als Tablette oder Infusion metallischen Geschmack hervor, der nach einigen Stunden vergeht. Chlorhexidin schmeckt bitter, was sich bei Wasserzufuhr verstärkt. Säfte mit Betalactam-Antibiotika wie Penicillin und Amoxicillin schmecken nach Schimmel. Die Zugabe von Frucht­aromen verbessert den Geschmack, lässt aber das Übel immer noch ahnen.

 

Der bittere Geschmack Clarithromycin-haltiger Säfte wird in der Regel technologisch durch Pellets maskiert, die erst im Dünndarm die Wirksubstanz freigeben. Bei Lagerung im Kühlschrank können sich die zusätzlich zur Maskierung verwendeten Aromastoffe nicht ausreichend im Mund verflüchtigen und ihre Wirkung nicht entfalten. Daher werden die Säfte bei Raumtemperatur aufbewahrt. Bei diesen wie auch bei Cipro­floxacin-haltigen Säften (bitter) ist der Hinweis wichtig, Pellets vor Aufsetzen des Verschlusses am Gewinde abzuwischen, um sie nicht zu zerquetschen, was die bittere Substanz freisetzt (1).


Tabelle 2: Vor- und Nachteile lingualer und sublingualer Anwendung (1, 8)

Anwendung Vorteile Nachteile 
lingual Einnahme ohne Wasser Erleichterung des ­Schluckens Sicherheit der Einnahme Verbesserung der Adhärenz, vor allem in Pädiatrie, Geriatrie, Psychiatrie manuelle Geschicklichkeit wichtig bei Mundtrockenheit schwierig intakter Schluckvorgang nötig Patientenkooperation nötig 
sublingual Einnahme ohne Wasser bei Schluckstörungen möglich Umgehung der Leberpassage schnellerer Wirkeintritt Sicherheit der Einnahme manuelle Geschicklichkeit wichtig bei Mundtrockenheit schwierig Gewebeirritationen möglich akzidentelles Verschlucken möglich unangenehmer Geschmack möglich Patientenkooperation nötig 


Probleme durch ­Mundtrockenheit

 

Mundtrockenheit ist sehr unangenehm und erschwert Einspeicheln und Schlucken erheblich. Sie entsteht mit fortschreitendem Alter, als Begleiterkrankung bei Diabetes, Rheuma oder Multipler Sklerose und durch anticholinerg wirkende Arzneistoffe (Tabelle 1). Ältere Patienten mit Polymedikation sind besonders gefährdet.

 

Anticholinerge Wirkungen einzelner Arzneistoffe addieren sich und erhöhen die anticholinerge Last. Das wirkt sich nicht nur auf die Kognition, sondern auch auf die Mundtrockenheit aus. Wenn Lutschen von Oliven- und Kirschkernen oder Kauen harter Gemüse oder Kaugummi die Trockenheit nicht ausreichend lindern, hilft künst­licher Speichel (Beispiele: Saseem®, Glandosane®, aldiamed®). Die Empfehlung »Kauen« zur Anregung des Speichelflusses stößt allerdings bei einem schlecht sitzenden Gebiss an Grenzen.


Tabelle 3: Resorption von Arzneistoffen in der Mundhöhle (8)

Resorption in der Mundhöhle Arzneistoffe (Beispiele) 
gesichert Allergenextrakte, Asenapin, Buprenorphin, Desmopressin, Fentanyl, Glyceroltrinitrat, Midazolam, Nikotin, Selegilin, Vardenafil 
nicht gesichert Loperamid, Lorazepam, Olanzapin, Ondansetron, Oxycodon, Risperidon, Rizatriptan, Zolmitriptan 


Bei lingualer Anwendung zu beachten

 

Besonders zu beachten ist die richtige Anwendung von festen Arzneizubereitungen, die sich im Mund auflösen. Dazu zählen Sublingual-, Lingual-, Buccal- und Schmelztabletten, die pharmazeutisch besser als Lyophilisate oder orodispersible Tabletten bezeichnet werden. Ein »Schmelzvorgang« ist weder bei der Herstellung noch bei der Anwendung involviert.

 

Die Tabelle 2 zeigt Vor- und Nachteile lingualer und sublingualer Anwendung. Lingual applizierbare Arzneiformen erleichtern zwar das Schlucken, der enthaltene Arzneistoff gelangt jedoch nicht zwangsläufig über die Mundschleimhaut in den systemischen Kreislauf. Viele Arzneistoffe müssen trotz Auflösung im Mund geschluckt werden, um zu wirken. Tabelle 3 zeigt, welche Arzneistoffe tatsächlich im Mund resorbiert werden und welche trotz lingualer Arzneiform zu schlucken sind.

 

Das Apothekenteam sollte dem Patienten möglichst konkrete Hinweise zur Anwendung geben, um seine Adhärenz zu sichern (Tabelle 4).


Tabelle 4: Hinweise zur korrekten Anwendung von Arzneiformen im Mund; Beispiele nach (9)

Arzneimittel, Wirkstoff Anwendungshinweise laut Fachinformation, Packungsbeilage 
Subutex®, Buprenorphin Mundschleimhaut anfeuchten, 5 bis 10 Minuten lutschen; keine Speisen und Getränke, bis sich die Tablette vollständig gelöst hat 
Temgesic®, Buprenorphin unter die Zunge legen, nicht lutschen, kauen oder schlucken; 5 bis 10 Minuten bis zur ­Auflösung, bei Erstanwendung eine bis zwei Stunden danach ruhen 
Actiq®, Fentanyl 15 Minuten im Mund hin und her bewegen, Kontakt mit der Wange herstellen; keine ­sauren Getränke vor und während der Anwendung 
Nicotinell®, Nikotin nicht schlucken, sondern lutschen/kauen, bis ein kräftiger Geschmack entsteht, dann in die Wangentasche legen; 15 Minuten vorher keinen Kaffee und nichts Saures trinken 


Störfaktoren in der ­Speiseröhre

 

Viele Faktoren stören den Schluckvorgang und beeinträchtigen die Adhärenz erheblich. 20 Prozent der Bevölkerung über 55 Jahre leiden unter Dysphagie (2). Die Quote steigt mit ­zunehmendem Lebensalter und fortschreitenden Erkrankungen. Betroffen sind Patienten mit Demenz, Morbus Parkinson, Multipler Sklerose, Schlaganfall, amyotropher Lateralsklerose (ALS) oder Tumoren. Häufig stoßen sie in ihrer Umgebung auf Unverständnis darüber, dass sie schlicht nicht schlucken können.

 

Dabei wird nicht beachtet, dass Schlucken die Koordination von immerhin 26 Muskelgruppen erfordert. Ein von Logopäden angeleitetes Schlucktraining kann den Patienten nachhaltig helfen, diese Koordination zu optimieren.

 

Zwei Drittel der betroffenen Patienten verändern ihre Peroralia unkontrolliert, um sie besser schlucken zu können, ­äußern Probleme aber oft erst auf gezielte Nachfrage (1). Auch geben viele Patienten eine Abneigung gegen das Schlucken großer Tabletten oder Kapseln an (Beispiele: Amoxicillin 1000 mg, Metformin 1000 mg). Hier ist der Rat des Apothekers gefragt.

 

Bewährte Schluckhilfen

 

Wichtigster Hinweis ist die Einnahme mit mindestens 200 ml Wasser, möglichst in großen Portionen geschluckt. Besonders der erste Schluck muss groß sein, um einem Anhaften der Arzneiform vorzubeugen. In der Speiseröhre gibt es nur wenig Schleim, sodass die Oberfläche der Arzneiform kaum befeuchtet und dadurch klebrig wird.




Die Abteilung Klinische Pharmakologie am Universitätsklinikum Heidelberg hat zwei einfache Methoden entwickelt, wie man Tabletten und Kapseln leichter schlucken kann. Nach (3, 10)

Grafik: Stephan Spitzer


Der Kopf ist beim Schlucken wegen der Verengung des Ösophagus nicht in den Nacken zu legen, weil dies das Schlucken erschwert und Brechrezeptoren im hinteren Schlundbereich sensibilisiert. Außerdem schwimmt eine Kapsel dann auf dem Wasser, das als Erstes abfließt (1). Mithilfe der Pop-Bottle-Methode (Tabletten-Flaschen-Trick) lassen sich Schwierigkeiten umgehen (3) (Grafik). Bei neurologischen Störungen und zur Nahrungsaufnahme ist diese Methode jedoch nicht geeignet (3).

 

Außerdem ist es hilfreich, Medikamente möglichst als Lyophilisat/orodispersible Tablette, Brausetablette oder Lösung anzubieten. Bei Abgabe von Tropfen ist der Hinweis wichtig, bei Entnahme einen Zentraltropfer (Beispiele: Laxoberal®, Novalgin®, Valoron®) senkrecht und einen Randtropfer (Beispiele: Iberogast®, Symbioflor 1/2®) schräg zu halten (1).


Tabelle 5: Arzneimittel und Alkohol (7)

Mechanismus Arzneistoff Effekt Hinweis zum ­Alkoholkonsum 
Hemmung ALDH ­(Alkohol-Dehydrogenase) Disulfiram, Ketoconazol, Metronidazol, Griseofulvin Kumulation von Acet­aldehyd, Lebensgefahr Tabu 
Hemmung CYP2E1 Clomethiazol Abbau gehemmt, ­Lebensgefahr Tabu 
Hepatotoxizität Isoniazid, Methotrexat, Paracetamol Leberinsuffizienz Tabu bis Vorsicht*) 
zentraldämpfende Pharmaka Benzodiazepine, Hypnotika, Neuroleptika, Antitussiva, Opiate/Opioide, Trizyklika, sedierende Antihistaminika Sedierung, ­beeinträchtigte Vigilanz Vorsicht 
Schädigung der ­Magenschleimhaut NSAR, Corticoide, Methotrexat Magenulcera moderat**) 
Hemmung der ­Gluconeogenese Antidiabetika Hypoglykämie moderat 
Steigerung der ­Laktatkonzentration Metformin Laktatazidose moderat 
additive Gefäßdilatation Nitrate: Glyceroltrinitrat, ISMN, ISDN Schwindel moderat 
Beeinflussung des oxidativen Metabolismus Phenprocoumon antithrombotische ­Wirkung verändert moderat 
Hemmung der gastralen ­Alkohol-Dehydrogenase Ranitidin, Verapamil Verstärkung der ­Alkoholwirkung Einfluss gering 

*) an Dosierung und Erkrankung angepasst; **) gelegentlich und geringe Menge Alkohol erlaubt


Ein Überzug wie Medcoat® verbessert die Gleitfähigkeit und maskiert unangenehmen Geschmack. Er besteht aus Maltitol, Gelatine, pflanzlichen ­Fetten und Zitronenaroma und verzögert die Auflösung der Tablette nicht therapierelevant (1).

 

Spezielle Becher erleichtern die Einnahme von Peroralia, zum Beispiel Pill Takers Cup™, Oralflo™, Pilgo™.

 

Angedickte Flüssigkeit gibt dem ­Patienten bei der Nahrungsaufnahme mehr Zeit zu schlucken (Beispiele: Thick&Easy™, Multi-Thick®, Nestargel®, Resource®, ThickenS®, Nutilis Powder®). Eine honigartige Konsistenz ist vorteilhaft. Allerdings muss der Patient beim Geschmack Abstriche machen. Auch spezielle Dysphagie-Becher erleichtern das Trinken: Dank einer Nasenaus­sparung muss der Kopf nicht in den ­Nacken gelegt werden.

 

Problemzone Magen

 

Gerade im Magen lauern vielfältige Störquellen. Von besonderer Bedeutung ist der richtige Einnahmezeitpunkt. Viele magensaftresistente ­Zubereitungen, Prokinetika und Arzneistoffe mit Interaktionspotenzial mit Nahrungsbestandteilen müssen nüchtern oder zeitversetzt genommen ­werden. Nüchtern bedeutet: 30 bis 60 Minuten vor oder mindestens zwei Stunden nach dem Essen. Die ­sicherste Einnahme ist morgens. Sogar der Verzehr kalorienhaltiger Bonbons und Getränke kann die »Nüchtern«-Ein­nahme stören.




Wichtig für die korrekte Dosierung: Randtropfer schräg, Zentraltropfer gerade halten bei der Tropfenentnahme

Foto: Fotolia/Sonja Birkelbach


Besonders Calcium – in Milch, Milchprodukten und manchen Mineralwässern – hat großes Interaktionspotenzial durch Komplexbildung. So erfordert die Einnahme von Bisphosphonaten oder L-Thyroxin einen mindestens zweistündigen Abstand. Eine bis vier Stunden Karenz zu Calcium werden für Doxycyclin angegeben. Bei Gyrasehemmern wie Ciprofloxacin und Ofloxacin beträgt der Abstand vier Stunden, bei Moxifloxacin sogar sechs Stunden.

 

Bei besonders lipophilen Arzneistoffen wie den Vitaminen A, D, E und K verbessert Fett die Resorption. Da die warme Mahlzeit erfahrungsgemäß den größten Fettanteil hat, ist dies der optimale Einnahme-Zeitpunkt.

 

Rufen Arzneistoffe Magenbeschwerden hervor, sollte der Patient sie zur Mahlzeit einnehmen. Doch Achtung: Dies verlängert die Magenpassage und damit den Kontakt mit der ­Magen­schleimhaut. Hier kann die Nüchterngabe mit mindestens 250 ml Wasser hilfreich sein. Die Arzneiform löst sich schnell auf und verlässt zügig den Magen. So wird die Kontaktzeit mit der Magenschleimhaut verringert.

 

Welche Flüssigkeiten und wie viel?

 

Die Flüssigkeit, mit der die Arznei ­geschluckt wird, spielt keine geringe Rolle. Früher galten 100 ml als ausreichend; heute fordern Bioäqu­va­lenz­studien 240 ml, am besten stilles Wasser oder Leitungswasser. Kaffee und schwarzer Tee gelten nicht nur wegen der enthaltenen Gerbstoffe, sondern auch wegen der thermischen Belastung als kritisch. Milch ist meist unerwünscht, wird jedoch bei der Einnahme von Griseofulvin (Beispiel: Griseo CT®) und Mefloquin (Beispiel: Lariam®) empfohlen (4).

 

Säurehaltige Fruchtsäfte verbessern die Resorption von Eisen. Bei Itracon­azol wird Patienten mit wenig Magensäure, zum Beispiel bei Therapie mit H2-Blockern oder Protonenpumpenhemmern, zur Einnahme mit Cola geraten, weil diese Phosphorsäure enthält (5). Bei mit Methotrexat behandelten Patienten ist dies kontraproduktiv, da sich die Elimination durch Ansäuerung des Urins verzögert. Nach Applikation ist Cola 24 Stunden lang tabu (6).

 

Zubereitungen aus Grapefruit sind wegen der irreversiblen Hemmung von CYP3A4 in der Darmwand zu vermeiden. Eine zeitversetzte Einnahme verringert das Problem nicht. Exakte ­Angaben, ab welcher Menge es zu ­therapierelevanten Problemen kommt, gibt es nicht.


Zehn Tipps für die Praxis

  • Mundsalben, Rachensprays, Halsschmerztabletten: Hinweis auf 30-minütige Ess- und Trinkkarenz nach Applikation
  • Clarithromycin-haltige Säfte: Aufbewahrung bei Raumtemperatur, Reinigung des Gewindes vor Aufsetzen des Verschlusses
  • Mundtrockenheit: Linderung durch Lutschen von Oliven- oder Kirschkernen und kalorienfreien Bonbons, Kauen von hartem Gemüse wie Möhren, Stangensellerie, Kohlrabi oder Kaugummi
  • Schluckstörungen: Flüssigkeiten andicken, bis eine honigartige Konsistenz entsteht; logopädisches Training des Schluckens empfehlen
  • Haltung von Tropfflaschen: Zentraltropfer senkrecht, Randtropfer schräg
  • Übelkeit bei Ersteinnahme: vorübergehend bei Anwendung von L-Dopa, Dopamin-Agonisten, SSRI, SSNRI, Opioiden
  • Interaktionspotenzial beachten: Chitosan-haltige Fettbinder
  • Arzneimittelbedingte Obstipation: kompetente Laxanzienberatung für eine Dauermedikation erforderlich
  • Antibiotika-assoziierte Diarrhö: sofortige ärztliche Intervention bei fulminantem Verlauf mit Fieber und Bauchkrämpfen
  • Formstabile Ausscheidung im Stuhl: bei Retardtabletten und -dragees auf Basis unverdaulicher Gerüstbildner und OROS®-Systemen




Foto: Fotolia/Prostock-Studio


Störung durch Alkohol

Das Duo Arzneimittel und Alkohol sorgt für Zündstoff und Erklärungsbedarf. Die kompromisslose Ablehnung wird oft dazu führen, dass der Patient eher das Arzneimittel weglässt als den Alkohol – nach dem Motto: »Ein Gläschen in Ehren . . . «.

 

Meist ist gelegentlicher Alkoholkonsum geringer Mengen erlaubt. Das sind ein bis zwei Gläser Bier, Wein oder Sekt. »Gelegentlich« bedeutet seltener als wöchentlich (7). Sowohl aus der Wirkung des Arzneimittels auf Alkohol wie auch aus der Wirkung des Alkohols auf Arzneimittel ergeben sich Konsequenzen: vom absoluten Tabu über größte Vorsicht bis hin zu moderatem Konsum (Tabelle 5).

 

Arzneimittelbedingte ­Übelkeit

 

Ist Übelkeit eine mögliche Nebenwirkung, sind besondere Erklärungen nötig, damit der Patient das Arzneimittel nicht vorschnell ablehnt. Im Gespräch sollte Übelkeit immer mit »flaues Gefühl« oder »Unwohlsein im Magen« umschrieben werden.

 

Besteht zwischen Übelkeit und Einfluss auf die Magenschleimhaut ein Kausalzusammenhang (Beispiele: NSAR, Eisen, Glucocorticoide), erfolgt die Einnahme zu einer Mahlzeit mit viel Wasser. Bei Methotrexat (einmal pro Woche!) hilft abendliche Anwendung, da der Patient die Übelkeit überschläft.

 

Oft bessert sich Übelkeit nach einiger Zeit, weil sich der Organismus an die Arzneimitteleffekte gewöhnt (Tachyphylaxie). Dies ist bei DPP-4-Hemmern (Gliptine) und bei Inkretin-Mimetika wie Exenatid (Beispiel: Byetta®) oder Liraglutid (Beispiel: Victoza®) der Fall.

 

Besserung tritt ebenfalls ein bei Arzneistoffen, die auf die Neurotransmitter Dopamin und Serotonin einwirken. Der Apotheker muss Parkinson- und RLS-Patienten bei Erstanwendung von L-Dopa oder Dopamin-Agonisten wie Pramipexol (Beispiel: Sifrol®), Rotigotin (Beispiel: Neupro®) oder Ropinirol (Beispiel: Requip®, Adatrel®, Ralnea®) auf Unwohlsein im Magen hinweisen, kann sie aber zugleich trösten, dass dieses nach einer bis zwei Wochen vergeht. Bei L-Dopa ist die Einnahme zur Mahlzeit nicht empfehlenswert, da Eiweiß dessen Resorption einschränkt. Hier bietet sich ein kleiner Snack etwa mit Zwieback oder Apfelmus an.




Obstipation und Diarrhö sind quälende Nebenwirkungen etlicher Arzneistoffe.

Foto: Fotolia/Nobilior


Ähnlich ist es bei Arzneistoffen, die auf Serotonin einwirken. Dazu zählen selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) wie Citalopram, Fluoxetin und Sertralin, selektive Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitoren (SSNRI) wie Duloxetin und Venlafaxin sowie Tri- und Tetrazyklika wie Amitriptylin, Clomipramin und Imipramin. Gerade der an einer Depression leidende Pa­tient muss auf die Nebenwirkung bei Ersteinnahme hingewiesen und zugleich mit der Aussicht getröstet werden, dass diese nach spätestens zwei ­Wochen vergeht. Das ist wichtig, da er in den ersten beiden Wochen zuerst Nebenwirkungen und kaum Linderung der Depression spürt. Ohne Kenntnis der Zusammenhänge wird er das Arzneimittel wegen vermeintlicher Unverträglichkeit absetzen.

 

Auch ein Opioid-Patient sollte bei Erstanwendung auf mögliche Magenbeschwerden und Übelkeit hingewiesen werden. Diese unterliegen ebenfalls ­einer Tachyphylaxie und vergehen im Regelfall nach einigen Tagen. Wird die häufige parallele Obstipation nicht ­behandelt, verstärkt das die Übelkeit. Übelkeit unter Digitalis-Therapie ist ein Zeichen von Überdosierung.

 

Störfaktoren im Darm

 

Die meisten Arzneistoffe werden im Darm resorbiert. Die gleichzeitige Anwendung von Arzneistoffen mit großer Oberfläche und hoher Bindungskapazität verzögert oder verhindert dies. Dazu zählen Produkte mit Floh- oder Leinsamen, Kohle, Fettbinder aus Krebstierpanzern/Chitosan (Beispiel: Formoline®), Colestyramin und Antacida. Je nach Arzneistoff kann eine zeitversetzte Einnahme das Problem lösen.

 

Internet- und Gesundheitsshops ­bewerben häufig Produkte mit großer Oberfläche wie Heilerde, Bentonit oder Zeolith gegen »Übersäuerung« und zur »Entgiftung«. Ihr Nutzen wird kontrovers diskutiert. Problematisch wird es, wenn sie eine notwendige Arznei­therapie stören. Die Präparate werden als Medizinprodukte, Nahrungsergänzungsmittel oder Arzneimittel mit ­Zulassung aufgrund traditioneller ­Anwendung (Luvos®) in den Handel ­gebracht. Die Interaktionen von Nahrungsergänzungsmitteln und Medizinprodukten werden nicht automatisch in der ABDA-Datenbank im Kassensystem angezeigt. Bei der Abgabe und beim Brown-Bag-Review in der apothekerlichen Medikationsanalyse sind diese Produkte besonders kritisch auf ihr Störpotenzial zu hinterfragen.


Tabelle 6: Arzneimittel mit formstabiler Ausscheidung, Beispiele (1)

Galenisches Prinzip Präparatebeispiele 
unverdauliche Gerüstbildner Corvaton® retard, Dusodril® retard, Ergenyl Chrono® retard, Molsihexal® retard, Oxygesic® retard, Targin® retard 
OROS-Systeme Alna® Ocas retard, Cardular® PP, Concerta® retard, Diblocin® PP, Invega® retard, Jurnista® retard, Venlafaxin ratio® retard, Venlafaxin Winthrop® osmo 

Gerade bei Arzneistoffen mit geringer therapeutischer Breite wie Phenprocoumon, Valproinsäure oder Theophyllin ist besondere Vorsicht geboten, wenn der Patient gleichzeitig Heilerde und Co einnimmt. Auch können diese Produkte die Wirksamkeit anderer Arzneistoffe beeinträchtigen. Bei der Abgabe von oralen Kontrazeptiva muss auf eine mögliche Abschwächung der kontrazeptiven Wirkung hingewiesen werden.

 

Arzneimittelbedingte ­Obstipation

 

Verschiedene Mechanismen beeinträchtigen die Verdauung. Dazu zählen anticholinerge und dopaminerge Motilitätshemmung. Obstipierend wirkende Anticholinergika sind zum Beispiel bei Dranginkontinenz eingesetzte Urologika wie Trospiumchlorid und Oxybutynin, Trizyklika wie Amitriptylin, Neuroleptika wie Olanzapin und Quetiapin sowie Diphenhydramin, das als Hypnotikum und Antiemetikum in der Selbstmedikation Verwendung findet. Auch L-Dopa und Dopamin-Agonisten wie Pramipexol, Rotigotin und Ropinirol führen zur Obstipation.

 

Colestyramin bindet laxierend wirkende Gallensäuren wie auch wahrscheinlich Eisen, was in beiden Fällen eine Verstopfung begünstigt. Über eine Hemmung des Calciumeinstroms behindern Calcium-Kanal-Blocker (Nifedipin, Verapamil) sowie Antiepileptika/Co-Analgetika (Pregabalin, Gabapentin) die Verdauung. Antidepressiva wie Mirtazapin, Venlafaxin und Duloxetin wirken ebenfalls obstipierend. Die letztgenannte Substanz wird auch bei Belastungsinkontinenz eingesetzt.


Die Autorin

Hiltrud von der Gathen studierte Pharmazie in Münster und war nach der Promotion 1981 in verschiedenen öffentlichen Apotheken tätig, bevor sie sich mit einer eigenen Apotheke in Castrop-Rauxel selbstständig machte. Seit 1986 ist sie als Referentin für die Fortbildung auf Landes- und Bundesebene tätig. Sie ist Fachapothekerin für Allgemeinpharmazie, Gesundheits- und Ernährungsberatung und hat die Zusatzqualifikation AMTS-Managerin (Managerin für Arzneimitteltherapiesicherheit) erworben. Von der Gathen ist Mitglied im Wissenschaftlichen Beirat der Bundesapothekerkammer (BAK), Dozentin und Prü­ferin im dritten Prüfungsabschnitt Pharmazie und Autorin von Fachbüchern. Seit 2013 ist sie freiberuflich als Apothekerin sowie Kommunikationstrainerin und Referentin unter anderem zu den Themen AMTS, Medika­tionsmanagement, Compliance oder Adhärenz tätig.

 

Dr. Hiltrud von der Gathen

Kurfürstenwall 7

45657 Recklinghausen

info@hiltrudvondergathen.de


Von besonderer Bedeutung ist die Opioid-bedingte Obstipation. Sie beruht auf der agonistischen Wirkung von μ-Rezeptoren, die sich nicht nur im Gehirn, sondern auch im Darm befinden. Im Gegensatz zu anderen Opioid-Nebenwirkungen wie Übelkeit, Sedierung oder Atemdepression unterliegt die Obstipation keiner Tachyphylaxie, also keiner Gewöhnung. Sogenannte PAMORA (peripher ­wirkende µ-Opioid-Rezeptor-Ant­ago­nisten) wie Naloxol (in Targin®), Naloxegol (Moventig®) und Methylnaltrexol (Relistor®) antagonisieren periphere Wirkungen der Opioide im Darm und helfen so, Obstipation zu lindern.

 

Schließlich führt eine Hypokaliämie infolge von Diuretika-Therapie oder Missbrauch von Laxanzien zu dem Problem. In vielen Fällen kann der Patient wegen seiner Erkrankung obstipierend wirkende Arzneimittel nicht absetzen. Dann ist kompetente Laxanzien-Beratung in der Apotheke gefragt.

 

Arzneimittelbedingte ­Diarrhö

 

Neben einer verlangsamten ist auch eine beschleunigte Verdauung problematisch. Da der gesamte Verdauungstrakt durch den Parasympathikus innerviert wird, beschleunigt sich die Verdauung bei Hemmung des Abbaus von Acetylcholin. So erhöhen Acetylcholinesterase-Hemmer wie Donepezil, Galantamin und Rivastigmin die Kontraktilität des Darms. Orlistat fördert die Fettausscheidung. Zytostatika und Colchicin beeinträchtigen besonders teilungsaktive Zellen wie Epithelzellen im Darm. Die Folge: Diarrhö.

 

Ein besonderes Phänomen ist die Antibiotika-assoziierte Diarrhö (AAD). Sie beruht auf der Schädigung der körpereigenen Darmflora. Die daraus resultierende Diarrhö ist meistens eher harmlos und selbstlimitierend. Besonders problematisch ist unter Umständen eine anschließende kolossale Vermehrung von Clostridium difficile. Hierbei sind auch fulminante Verläufe mit Fieber und starken Krämpfen ­bekannt, die sofort ärztlicher Hilfe ­bedürfen.

 

Bei jeder Diarrhö ist an eine mögliche Beeinträchtigung oraler Kontrazeptiva zu denken.

 

Störfaktoren bei der ­Ausscheidung

 

Allein die reine Betrachtung des Stuhls kann den Patienten verunsichern. In äußerlich stabiler Form verlassen Retardtabletten und -dragees auf Basis unverdaulicher Gerüstbildner und oraler osmotischer Systeme (OROS®) den Verdauungstrakt. Sie weisen kaum äußerliche Veränderungen auf, obwohl sie weitgehend wirkstoffleer sind (1). Nicht informierte Patienten könnten somit vermuten, dass die Zubereitung nicht gewirkt hat. Die Tabelle 6 zeigt Beispiele, welche Präparate formstabil den Verdauungstrakt verlassen; der Beipackzettel weist nicht immer auf diese Besonderheit hin.

 

Auch ungewohnte Stuhlfarbe kann verunsichern. Kohle und Eisen färben schwarz-grau, Ethacridinlactat (Metifex®, in Tannacomp®) und Nystatin-Suspension (Beispiele: Candio Hermal®, Nystaderm®, Moronal®) gelb, Rifampicin (Eremfat®) bräunlich-rot und Pyrviniumembonat (Molevac®) sogar rosa-lila.

 

Die Fülle möglicher Störfaktoren und Fehlerquellen bei der Anwendung oraler Arzneiformen zeigt: Das Apothekenteam sollte Patienten nicht nur über pharmakologische Besonderheiten der Medikation aufklären, sondern auch ganz konkret über die korrekte Anwendung. Dies ist für eine effiziente Arzneitherapie unverzichtbar und beugt Falscheinnahmen, Unwirksamkeit und Sorgen beim Patienten vor. /

 

Literatur 

  1. Kircher, W., Arzneiformen richtig anwenden. Dt Apoth Verlag 2016.
  2. Hausmann, W., Schluckstörungen. PZ Prisma (2005) 14-18.
  3. Schiele, J. T., et al., Two techniques to make swallowing pills easier. Ann. Fam.12 (2014) 550-552.
  4. Fachinformationen GriseoCT®, Lariam®.
  5. Fachinformation Itraconazol ABZ®.
  6. Santucci, R., Leverque, D., Herbrecht, R., Cola beverage and delayed elimination of methotrexate. Br. J. Clin. Pharmacol. 70 (2010) 762-764.
  7. Zagermann-Muncke, P., Arzneimittel und Alkohol – differenziert beraten. PZ 38 (2013) 35-41.
  8. Weitschies, W., Der Gastrointestinaltrakt als Ort der Arzneimittelapplikation. Vortrag pharmacon Schladming 2015.
  9. Fachinformationen der betroffenen Arzneimittel.
  10. Zwei einfache Tricks zur Erleichterung der Tabletteneinnahme. Patienteninformation Universitätsklinikum Heidelberg 2014.



Beitrag erschienen in Ausgabe 37/2017

 

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